dimanche 30 janvier 2011

La contention en odf

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Le but d’un traitement d’orthodontie est d’obtenir un résultat final esthétique, fonctionnel et stable. Selon Oppenheim, cité par de nombreux auteurs ,la stabilité voilà bien « le » problème majeur de l’orthodontie. Rien n’est plus frustrant que de voir un traitement bien terminé présenter après quelques mois une récidive, laquelle, souvent ressentie comme un échec, est source de déception pour le patient d’autant plus qu’il s’agit de perturbations intéressant les secteurs antérieurs et donc plus difficiles à accepter. La récidive est un sujet qui suscite l’intérêt des orthodontistes depuis plus d’un siècle et, malgré de nombreuses études, le clinicien se sent encore très dépourvu pour y faire face.
— Cette propension à la récidive après correction orthodontique est la raison pour laquelle une phase de contention suit toujours la phase active du traitement orthodontique pour tenter d’en limiter les effets.
Definition
1. Recidive:
La récidive en orthodontie, c’est le retour vers la situation initiale, avec la réapparition partielle ou totale des caractéristiques dentaires et occlusales qui précédaient le traitement.
2. Contention
La contention en orthodontie, c’est la phase de traitement qui suit immédiatement la période de traitement actif. Elle fait appel à tout un ensemble de procédés et de dispositifs destinés à s’opposer à la récidive, c’est-à-dire à la prédisposition naturelle qu’ont les dents à retourner vers leur position d’origine .
Maturation et recidive
— il est essentiel de ne pas confondre récidive et maturation physiologique, l’une ne pouvant être évoquée que suite à un traitement, l’autre existant qu’il y ait eu ou non traitement.
— La récidive se caractérise, comme nous venons de le voir, par un retour vers la situation qui précédait le traitement orthodontique et apparaît rapidement après la fin de ce traitement. En revanche, ce qu’il est convenu d’appeler maturation physiologique se caractérise par des déplacements dentaires sans rapport avec la situation initiale et se produisant généralement plus tartdivemen
Développement et récidive
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Les malpositions dentaires qui en résultent se développent progressivement tout au long de la vie et sont la conséquence de phénomènes biologiques liés aux modifications de l’équilibre musculaire résultant de l’évolution physiologique et du vieillissement des tissus et des fonctions
Origine de la récidive
— Croissance osseuse
— Equilibre musculaire
— Equillibre occlusal
— Desmodonte
Croissance osseuse
— Depuis Bjork, on sait que la croissance mandibulaire se prolonge après la fin de la croissance maxillaire. Du fait du blocage de l’arcade mandibulaire par l’arcade maxillaire, ce reliquat de croissance mandibulaire est à l’origine de contraintes sur les incisives inférieures provoquant leur linguoversion et l’apparition de chevauchements à leur niveau. Le phénomène est encore plus marqué si la croissance est de type rotation antérieure
— Dans certains cas, à l’issue du traitement orthodontique, des modifications inattendues de la croissance tant en direction qu’en quantité peuvent se produire :
Direction
Ø clip_image005Croissance mandi Post beance anterieure
Ø clip_image006Croissance mandi ant supraclusion et encombrement antero-inferieure
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Équilibre musculaire
la stabilité de la correction d’une dysmorphose ne sera atteinte que si la forme (squelette et dent) est en harmonie avec les fonctions (environnement non squelettique). La récidive apparaissant si le conflit existe ou persiste entre les deux.
— la suppression des causes de la malocclusion dues à l’environnement musculaire et fonctionnel est indispensable dans la recherche de la stabilité
— Le rôle de cet environnement musculaire doit être considéré lors du repos (posture), et lors des mouvements (fonctions).
repos: Les arcades dentaires se situent dans une zone d’équilibre appelée par Château le couloir dentaire
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Fonctions
— La sphère buccale est le siège d’un grand nombre de fonctions faisant intervenir l’ensemble de la musculature orofaciale .Si, après traitement, une fonction continue de se dérouler selon un mode pathogène, la récidive est assurée . Sont essentiellement concernées :
la déglutition : elle doit s’effectuer selon le mode secondaire ou adulte, c’est-à-dire arcades serrées, lèvres jointes sans effort et langue au palais
— Si une déglutition dysfonctionnelle avec interposition linguale ou participation labiale persiste, ledéséquilibre qui s’ensuivra sera à l’origine de déplacement dentaires et donc de la récidive de béance, de surplomb
la mastication : la restauration d’une mastication fonctionnelle unilatérale alternée et présentant des mouvements symétriques est, un facteur d’équilibre dynamique important et donc de stabilité. Elle doit être recherchée
la phonation : des appuis dentaires anormaux peuvent, comme lors de la déglutition, être générateurs de déplacements dentaires et donc de la récidive de béance, de surplomb…;
la ventilation : une ventilation nasale doit être obtenue. En effet, la persistance d’une ventilation buccale, par les modifications de la posture et des fonctions orofaciales qu’elle entraîne, retentira sur l’équilibre dentoalvéolaire et s’accompagnera de récidive
Parafonctions
— Il s’agit d’activités non physiologiques comprenant notamment les interpositions labiales et les succions digitales, dont la plus fréquente est la succion du pouce. Ces parafonctions sont à l’origine d’importants déséquilibres fonctionnels et se trouvent toujours associées à des dysfonctions linguales. Leur disparition avant la fin du traitement est indispensable à la stabilité du résultat.
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Insertion musculaire
— Dans le cas de correction d’un décalage de base ; si on n’obtenient pas une nouvelle insertion musculaire et une réorganisation des fibres musculaires on aura une récidive de l’anomalie;
— Dans le cas d’un frein a insertion pathologique la persistance de celui-ci causera une récidive apres la dépose de l’appareillage .
Équilibre occlusal
— L’absence d’équilibre occlusal est une cause importante et fréquente de récidive;
— L’équilibre occlusal doit être obtenu tant en statique, c’est-à-dire lors de l’engrènement dentaire comme lors de la dynamique, c’est-à-dire lors des mouvements.
Statique
— pour stabiliser la position des dents, l’intercuspidation doit être précise et profonde et doit respecter les principes du tripodisme et des relations cuspides/fosses. Le nombre de contacts dentaires interarcade est variable selon les individus, mais, selon Ricketts, un nombre de 24 par hémiarcade constitue une bonne hypothèse.
— S’il n’est pas possible d’obtenir naturellement une occlusion statique « stable », il ne faut pas hésiter à modifier la forme des dents soit par meulage, soit par apport de composite.
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Orientation du plan d’occlusion
— Pour Planas et Château , la stabilité du traitement des décalages antéropostérieurs passe par la recherche d’un plan d’occlusion correctement orienté. Pour les classes II, le plan d’occlusion doit être orienté en haut et en avant, et pour les classes III en bas et en avant.
Forme d’arcades
— si la forme d’arcade donnée par le traitement diffère de celle résultant des pressions musculaires, les risques de récidive sont importants.
— Une expansion importante, un changement de forme de l’arcade et une augmentation des diamètres intercanins et intermolaires sont considérés comme des facteurs de récidive majeurs .
Conserver la forme d’arcade d’origine en maintenant les diamètres intercanins et intermolaires est la solution proposée par de nombreux auteurs, sauf à pouvoir modifier l’environnement et l’équilibre fonctionnel par le traitement.
Dynamique occlusale
— L’occlusion dynamique obtenue doit être fonctionnelle, harmonieuse et équilibrée lors des mouvements d’excursion en latéralité et en propulsion.
Courbes de Spee et deWilson
— Le nivellement de la courbe de Spee est souvent un objectif de traitement, mais comme elle se reforme naturellement après le traitement, elle devient source de récidive d’encombrement antérieur et de supraclusion.
— Si l’orientation vestibulolinguale des dents cuspidées qui constitue la courbe de Wilson ne correspond pas à l’équilibre et à la dynamique occlusale, il s’ensuivra une adaptation par version dentaire et la récidive des anomalies du sens transversal. Le contrôle du torque des secteurs latéraux revêt là toute son importance.
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Phénomène de dentition, les dents de sagesse
— il ne semble pas justifié de préconiser systématiquement l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires dans le but de prévenir un chevauchement incisif inférieur ou sa récidive, dont l’origine d’ailleurs peut relever d’autres facteurs (croissance).
— Un fil de contention collé, associé à une surveillance attentive de l’évolution des troisièmes molaires jusqu’à leur éruption complète, et l’attente de la fin de croissance semble être une attitude plus adaptée.
Desmodonte
— Les mouvements de récidive les plus concernés par les facteurs desmodontaux sont les rotations et les réouvertures d’espaces
Tension des fibres desmodontales
Ø Lorsque l’on déplace les dents et notamment selon un mouvement de rotation, les fibres élastiques du desmodonte vont se tendre. L’état de tension qui en résulte a pour conséquence de ramener la dent vers sa position initiale.
Compression tissulaire
Ø Dans le cas de fermeture d’un site d’extraction; on aura une compression tissulaire qui va tendre a reouvrire cet espace.
Type de malocclusions et récidives
— Certaines malocclusions sont connues pour être plus sujettes à la récidive que d’autres. Selon les auteurs, les malocclusions les plus récidivantes sont :
• l’encombrement incisif mandibulaire et les rotations d’incisives;
• la réouverture d’un diastème antérieur ;
• la réouverture d’une béance ;
• la supraclusion incisive ;
• les classes II dolichofaciales ;
• les classes III par prognathie mandibulaire ;
• la réouverture d’espaces d’extraction.
Contention
Objectif
Ø L’objectif est d’assurer la stabilité en s’opposant à la récidive, soit de façon permanente si aucun équilibre ne peut être trouvé, soit le temps que l’« environnement » se réorganise autour de la nouvelle position des dents et assure leur stabilité par l’obtention d’un équilibre naturel.
Principes
— Le type de contention doit être envisagé dès le plan de traitement et déterminé en fonction de la malocclusion d’origine pour être adapté aux risques de récidives qui y sont liés.
— le dispositif utilisé doit être :
fixe et discret, si possible, pour pouvoir être laissé en place longtemps sans trop dépendre de la coopération du patient ;
immédiat car la récidive commence dès la dépose de l’appareil actif ;
prolongé dans le temps pour laisser le temps au desmodonte de se réorganiser.
Dispositifs
— Il existe de nombreux dispositifs de contention et il est impossible de tous les présenter, nous limiterons donc notre présentation aux principaux types.
on a 3 types différents de contention;déterminées selon:
q la croissance typologique du patient.
q la dysmorphose.
q l’étiologie.
q l’age et le sexe.
— Certains de ces dispositifs sont
v naturel c’est-à-dire sans appareillage ,
v amovibles, c’est-à-dire qu’ils peuvent être déposés par le patient,
v d’autres sont fixes, ce qui permet de les laisser en place plus longtemps.
LA CONTENTION NATURELLE
Elle est sans appareillage.
Exemples:
Ø obtention des rapports occlusaux optimaux avec supression des para fonction et réeducation des fonctions
Ø correction d’une proalvéolie inférieure avec occlusion inversée; précédée ou suivie d’une réeducation de la posture linguale.
Ø mise en place d’une dent incluse sur l’arcade: canine incluse.
Ø les cas de classe II traités avec les forces extra orales pour restreindre la croissance. lorsque celle-ci est terminée; il n’y a plus de problème de contention.
Dispositifs amovibles
— Parmi ces dispositifs,
Ø certains sont passifs, ayant un simple rôle de maintien,
Ø d’autres en revanche peuvent être encore actifs, notamment au niveau de l’ajustement occlusal.
Dispositifs amovibles passifs
Plaque de Hawley:
— C’est un appareil amovible en résine acrylique recouvrant plus ou moins totalement la muqueuse du palais dur. Des crochets d’Adams au niveau des molaires assurent sa rétention et un arc vestibulaire comportant une boucle en U est au contact des faces vestibulaires des six dents antérieures.
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Plaque de Sved : Il s’agit d’une plaque palatine avec un retour de résine englobant le bord libre des incisives maxillaires. Les incisives mandibulaires viennent au contact de la plaque juste en arrière des incisives maxillaires sur un plan de résine.
— plaque de Sved permet le maintien vertical des incisives, et ainsi s’oppose à toute récidive de la supraclusion par égression des incisives tant maxillaires que mandibulaires.
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Gouttière thermoformée: C’est une contention rigide indiquée pour le maintien de la forme d’arcade et de l’alignement dentaire et qui s’oppose à la réouverture de diastèmes ou d’espaces d’extractions et à la réapparition de malpositions et rotations, notamment des incisives.
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Enveloppe linguale nocturne (ELN)
— En contention, il permet de maintenir une éventuelle expansion, s’oppose à l’interposition de la langue entre les arcades et favorise sa rééducation
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Activateurs : Initialement conçus pour la correction des décalages squelettiques de classe II, ils peuvent également être utilisés en contention.
— Ils sont alors construits en très légère propulsion et portés la nuit. Ils permettent en outre de maintenir la dimension transversale et la forme de l’arcade, ainsi que l’alignement des incisives maxillaires par un bandeau vestibulaire ou un éventuel retour de résine sur leurs bords libres.
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Dispositifs amovibles actifs
Positionneurs: est un dispositif monobloc constitué de deux gouttières, une maxillaire et une mandibulaire, solidarisées entre elles. Ces gouttières sont réalisées selon un alignement dentaire et des rapports d’arcades optimaux.
— Il est utilisé pour obtenir des ajustements fins et assurer la contention après un traitement par appareil fixe. Il agit donc comme un dispositif actif de finition dans un premier temps, puis, ensuite, comme un dispositif de contention.
— Les positionneurs sont contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents de dysfonctions temporomandibulaires et difficilement supportés chez ceux ayant une ventilation buccale.
Positionneurs préfabriqués
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Positionneurs individualisés
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Dispositifs fixes
— Il s’agit de dispositifs collés essentiellement sur les faces linguales des dents. Certains le sont pour un temps limité, d’autres pour plus longtemps, enfin certains le sont à titre définitif.
— Leur but est de s’opposer à la réapparition (ou à l’apparition) de toute malposition dentaire des secteurs antérieurs maxillaire et mandibulaire.
Contentions collées « intermédiaires » ou temporaires
— Ces contentions collées ont pour but de maintenir un groupe de dents en attendant l’éruption des dents voisines qui viendront stabiliser l’ensemble.
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Contentions collées semi-permanentes
— C’est le type de contention le mieux adapté pour s’opposer aux récidives de malpositions (rotation, version, égression) et de réouverture d’espaces après fermeture d’un site d’extraction ou d’un diastème. De plus, le fil collé, assez discret, est vite oublié et, de ce fait, peut rester en place et assurer sa fonction pendant plusieurs années.
— Il en existe de très nombreuses variantes selon, la nature du fil, les dents concernées, la méthode de collage.
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Les arcs linguaux: qui peuvent être soudés sur des bagues ou collés lingualement
Buts:
* Pour prévenir la récidive des rotation.
* Pour prévenir les changements de longueur ou de largeur de l’arcade.
Avantage
d’être peu gênant pour le patient et peuvent être portés plus longtemps.
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Contentions collées permanentes
— Dans certains cas, une contention postorthodontique doit être envisagée de façon permanente. Différents dispositifs peuvent être envisagés :
fils collés : c’est le plus économe et le moins agressif envers les dents, mais sa durée de vie est la plus faible. Cependant, il peut être déposé et refait régulièrement sans grande difficulté. Réalisé avec un fil tressé souple, il laisse aux dents une certaine liberté, et s’il est bien conçu, il permet une hygiène buccodentaire aisée et efficace ;
fils collés intracoronaires : les dents sont solidarisées deux par deux par un fil métallique adapté à des préparations intraamélaires réalisées a minima (puits ou rainures) dans lesquelles il est scellé ou collé au composite
attelles coulées collées : elles nécessitent une préparation amélaire avec création d’éléments rétentifs (puits, cannelures…) elles représentent la meilleure des contentions permanentes pour l’adulte.
— Si le patient présente des zones édentées, une prothèse fixée de grande étendue peut assurer à la fois la contention orthodontique et le remplacement des dents absentes.
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Procédures complémentaires
— Il s’agit de procédures auxiliaires intéressant les dents et le parodonte marginal.
Fibrotomie supracrestale circonférentielle
Ø Cette intervention préconisée par Edwards a pour but de réduire la tendance à la récidive des corrections de rotations dentaires. Elle consiste à insérer une fine lame dans le sillon gingivodentaire jusqu’à la crête de l’os alvéolaire afin de sectionner les fibres gingivales autour de la dent ainsi que les fibres transseptales.
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Gingivoplastie
Ø Pour réduire les risques de réouverture d’espace au niveau des sites d’extraction, une gingivoplastie peut être indiquée. Elle permet d’éliminer les bourrelets épithéliaux résultant de la compression des tissus parodontaux, ainsi que d’éventuelles invaginations ou « fissures » sources des forces de tension responsables de la réouverture d’espace.
Frénectomie
Ø Elle permet, par le repositionnement apical du frein et la destruction des fibres d’insertion, d’assurer une plus grande stabilité dans les cas de fermeture de diastèmes, notamment pour le frein médian maxillaire.
Stripping interproximal
— Pour améliorer la stabilité des incisives mandibulaires, préconisent une réduction par meulage de leur diamètre mésiodistal.
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Durée
Selon Thilander , la récidive commence dans les 2 heures qui suivent l’arrêt de la force, et se poursuit pendant 4 jours pour se stabiliser ensuite, avant que la dent ne reprenne son déplacement vers sa situation d’origine pendant quelques jours encore pour se stabiliser enfin.
Pour Reitan cité par Philippe , les fibres sont encore sous tension après 232 jours et il semblerait qu’elles puissent rester ainsi en tension avant de se réorganiser totalement pendant 3 ou 4 ans ! Cela peut s’expliquer par le fait que les fibres supra-alvéolaires, n’ayant pas d’ancrage osseux, ont beaucoup de difficultés à se réorganiser.
Joondeph fait remarquer que les dents subissant les déplacements les plus importants sont celles dont la récidive est moindre. Sans doute du fait de la plus grande réorganisation tissulaire nécessaire lors les déplacements de grande amplitude.
— On attribue à Oppenheim, traitant de la durée de la contention, la réponse suivante : «jusqu’au mariage pour les filles ! ».
Il n’y a pas de durée déterminée et bien définie pour la contention, mais on peut raisonnablement adopter les principes suivants :
tant que les facteurs de récidive persistent, il est indispensable de maintenir une contention, mais comme nous l’avons vu, ces facteurs sont difficiles à définir, à apprécier et à contrôler ;
pour ce qui est en rapport avec le facteur parodontal, un minimum de 232 jours est requis pour que les fibres se réorganisent en fonction de la nouvelle position de la dent, et encore… elles peuvent bouger après !
Conclusion
ü La technique de contention, comme le traitement orthodontique proprement dit ne peuvent être efficace que grâce à la coopération du patient.
ü IL est nécessaire de lui expliquer en détail l’intérêt de cette phase de traitement, et la régularité des visites.
ü La surveillance post contention est destinée à estimer la stabilité à long terme du traitement à surveillé l’évolution des DDS, à prescrire éventuellement leur germectomie, à corriger l’apparition éventuelle d’une récidive d’encombrement incisif.
ü Donc il faut la surveillance si le patient l’accepte jusqu’à la fin de croissance et après l’évolution des DDS.
Bibliographie
Chabre C. Récidive et contention. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-480-A-01, 2007.
Therapeutique orthodontique .LANGLADE.
Manuel d’orthopédie dento faciale. F.BASSIGNY.
Orthopédie dento faciale -tome 2- « diagnostic et thérapeutique » CHÂTEAU .
Orthopédie dento faciale. J.PHILIPPE.

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