lundi 31 janvier 2011

La thérapeutique initiale en parodontologie

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La thérapeutique initiale
La restauration de la santé et de la fonction du parodonte sont les objectifs visés dans tout établissement d’un plan de traitement adéquat, cependant la philosophie thérapeutique actuelle porte une totale attention aux terrains individuels de chaque patient, le traitement s’appuie sur un principe d’économie des actes, et de non agression tissulaire.
La thérapeutique initiale ne représente plus le parent pauvre du traitement parodontal.
La motivation et l’enseignement à l’hygiène bucco-dentaire, l’action locale sur les lésions, le maintient ou le rétablissement de la fonction occlusale, le détartrage, et surfaçage radiculaire sont des étapes toutes aussi importantes les unes que les autres, cependant la préparation initiale à pour objectif la diminution de l’inflammation de l’oeudème et du saignement.
La motivation et l’enseignement de l’hygiène bucco-dentaire :
Pour cela le chirurgien dentiste doit réunir un grand nombre de qualités : la patience, la percéverence, la psychologie, et la pédagogie selon Rosenweig 1984.
Pour mener à bien l’enseignement de l’hygiène bucco-dentaire, il ne suffit pas de montrer au patient pourquoi l’hygiène est nécessaire et comment il faut la réaliser, et quelle méthode il faut employer, il faut surtout parvenir à les rendre actif.
La méthode la plus rationnelle d’objectiver la présence de la plaque est d’utiliser un colorant révélateur de plaque, le patient doit prendre conscience de l’importance de la santé et non pas de la maladie et c’est par fois difficile à expliquer.
Actuellement, le microscope à contraste de phase représente un nouvel élément qui devrait permettre de renforcer la motivation de nos patients, en effet il permet au patient lui-même d’observer très facilement sa flore sous gingivale prélevée quelques secondes au paravent.
Les instruments de l’hygiène bucco-dentaire :
Ce sont des procédés mécaniques à la disposition de la plus part des patients, cependant il est inutile de les submerger de matériel il suffit de leur indiquer les instruments strictement indispensables et adaptés à leur cas.
La maîtrise de la plaque bactérienne : le bio film
Le but est d’éliminer la plaque bactérienne supra et infra gingivale et pour se faire, on utilise :
La brosse à dent : et les critères à retenir sont :
- sa tête doit être de petite taille.
- les poils de préférence en nylon avec des touffes régulièrement réparties.
- les formes doivent être modulables.
- les brins arrondis, leur dureté diffère d’une gamme à une autre.
Les gammes les plus utilisées sont :
- la gamme MEDIUM d’un diamètre de 20/100 INAVA, équivalent de 18/100 CRINEX.
- la gamme SOFT une brosse souple d’un diamètre de 15/100 INAVA, équivalent de 16/100 CRINEX.
- une brosse à dent appelée : chirurgicale, c’est la MEDICLEAN d’un diamètre de 15/100 fabriquée par COLGATE.
Le fil dentaire :
Il est indiqué si la papille est présente ou l’espace inter dentaire est étroit.
Le bâtonnet inter dentaire :
Il est de section triangulaire et s’adapte bien aux espaces inter dentaires.
La brossette inter dentaire :
Ce sont de petites touffes (en nylon) de brossette qui est d’une remarquable efficacité si l’espace est suffisamment large, et si elle est utilisée bi quotidiennement.
Pour que le geste soit pleinement efficace, il faut placer notre patient dans une situation tel que l’élimination de la plaque lui soit facile, c’est-à-dire que tous les facteurs responsables de la rétention de la plaque (les pièges à plaque) soient éliminés et ce sont :
Le tartre, les caries, les obturations débordantes, les prothèses mal adaptés, les crochets…….
Au cours de la préparation initiale, l’adjonction d’anti septiques locaux selon un protocole et une durée adaptée au cas indiqué représente un atout important, quoi que non systématique.
D’autres prescriptions peuvent être indiqués opportunément, en particulier : les antibiotiques en cas d’infection.
Il faut noter que les extractions des dents condamnées sont faites dés le début, mais si l’indication est douteuse, la décision sera prise plus tard au cours d’une chirurgie parodontale.
Les extractions seront compensées (transitoirement) pour un motif esthétique ou pour une raison fonctionnelle importante.
Les caries dentaires sont traitées aussitôt de façon temporaire ou définitive selon les objectifs, mais les soins conservateurs et surtout les traitements endodontiques insuffisant ne seront repris qu’après le traitement parodontal, sauf dans le cas de lésion apicale ou radiculaire de cause endodontique afin de pouvoir selon l’évolution confirmer au plutôt le pronostic de la dent.
Les traitements orthodontiques destinés à réduire les migrations secondaires des secteurs antérieures pour rétablir la fonction sont entrepris dans la phase fonctionnelle du traitement parodontal, et il est impératif que les déplacements se fassent en absence de toute inflammation.
Les couronnes ou bridges devront être remplacées et ils le seront si possible après guérison parodontale.
Le traitement occlusal : trauma occlusal
Actuellement nous savant que le trauma occlusal ne peut pas induire à lui seul une gingivite marginale, ni induire la formation d’une poche, par conséquent il peut augmenter la mobilité dentaire qui peut être présente dans 3 cas de figures :
- sur un parodonte sain et normal, il s’agit d’un trauma occlusal primaire avec un élargissement desmodontal, et une diminution de la densité osseuse qui traduisent l’adaptation du parodonte aux forces excessives, ces lésions sont réversibles et disparaissent dés la suppression du trauma.
- sur un parodonte sain mais réduit (qui à subit une maladie et une phase thérapeutique et il est guérit mais réduit) : les altérations observées sont les mêmes que sur un parodonte sain et normal selon Perrié et collaborateurs en 1982.
Cependant après l’élimination du trauma, il peut persister une mobilité résiduelle en rapport avec la diminution du support parodontale, dans ce cas et bien que le parodonte soit sain, il s’agit d’un trauma occlusal secondaire (il va provoquer des lyses verticales) définit comme des forces normales agissant sur une dent dont le support parodontal est réduit.
- au cours d’une parodontite, le trauma occlusal représente un facteur aggravant, il accélère la perte osseuse et la formation de la poche ou d’une alvéolyse à un caractère vertical.
Notant également que les foyers inflammatoires locaux modifient la position des dents et la on parle de migration pathologique des dents.
Au cours de la thérapeutique initiale et compte tenu des donnés récents, il est indispensable de supprimer en 1er lieu les foyers inflammatoires observés dans la maladie parodontale qu’elle soit associée ou non à un problème occlusal.
En effet après la résolution de l’inflammation, il est fréquent de noter une diminution de la mobilité dentaire, et dans certains cas une modification de la situation des dents.
Dans notre action on doit se limiter au cours de la thérapeutique initiale à supprimer les grosses prématurités ou interférences pouvant exister soit sur les dents naturelles, soit sur les obturations, soit sur les prothèses.
Les interférences occlusales seront éliminées soit par un ajustement occlusal, par une reconstitution prothétique ou par un traitement orthopédique, le choix thérapeutique sera lui-même guidé par un examen occlusal précis qui aura pour but d’établir une relation entre la lésion parodontal et le problème occlusal selon Abjean Corbendeau traduit par Robbert Azzi.
Au terme de la thérapeutique initiale, la ré évaluation permettra d’apprécier :
- la diminution de l’inflammation gingivale marginale (indice de plaque).
- la diminution de la profondeur du sondage.
- la diminution de la mobilité dentaire.
- l’amélioration de l’hygiène buccale du patient.
A ce moment, un examen parodontal complet est effectué et nous permettra de définir d’une part les zones devant être corrigées par la chirurgie, et d’autre part le choix thérapeutique de la phase correctrice.
Conclusion :
Actuellement la plus part des auteurs s’accordent à penser que l’élimination et le contrôle de l’inflammation gingivale constitue l’étape la plus importante du traitement parodontal.
Elle permet dans de nombreux cas grâce au détartrage et surfaçage radiculaire une diminution spectaculaire de la profondeur du sondage.
Elle nécessite tout comme le traitement parodontal la coopération totale du patient.
En faite la valeur de notre thérapeutique initiale sera le plus souvent le reflet de la rigueur du travail effectué par les thérapeutes et les co-thérapeutes (les hygiénistes).

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