lundi 31 janvier 2011

Le diagnostic en parodontologie

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La maladie parodontale est la principale cause de la perte des dents après 40 ans. A la lumière de nos connaissances actuelles, l’importance du problème parodontal s’est élargie au cadre de la paro-médecine. En effet, des maladies parodontales non traitées peuvent avoir des répercussions en obstétrique, en cardiologie ou en diabétologie. Il ne s’agit donc plus seulement de s’inquiéter de la survie d’une dent mais de la santé du patient. C’est pourquoi, en terme de politique de santé, toutes les maladies parodontales doivent être diagnostiquées puis traitées.
2-Définitions :
-Le diagnostic : vient du mot grec « diagnôsis », qui signifie à la fois discernement, et décision. C’est la partie de l’acte médical qui vise à déterminer la nature de la maladie observée. Le diagnostic est indispensable à l’établissement du pronostic et de la thérapeutique.
-Le diagnostic étiologique : c’est la partie du diagnostic qui vise à la recherche des diverses causes de la maladie parodontale. Il détermine la part plus ou moins prépondérante des différentes étiologies possibles, il est certainement le plus difficile, et il demande une certaine expérience sinon un sens clinique développé.
-Le diagnostic différentiel : consiste en l’élimination des entités cliniques dont les signes et symptômes se rapprochent à celle du diagnostic présomptif, on élimine les maladies à peu près similaires en cherchant les différences d’ordre cliniques, radiologiques, ou même bactériologiques.
-Le diagnostic positif : c’est le moment où sont confrontés les signes recueillis dans la description typique d’une maladie, c’est la détermination d’une maladie après le recueil de tout ses symptômes et signes, il se présente comme la diduction de l’examen clinique et de l’étude des différents examens complémentaires.
Il y a de nouveaux diagnostics qu’on peut ajouter à savoir : le diagnostic bactériologique, immunologique, et enfin moléculaire.
3-L’examen clinique :
Le diagnostic, le traitement d’une atteinte parodontale, ne sont possibles que par une anamnèse précise et un examen minutieux de la personne et de sa cavité buccale.
3-1-L’anamnèse :
3-1-1-L’état civil :
Il faut préciser :
-Le nom et prénom du patient pour l’identifier d’une part, et d’autre part pour assurer une bonne approche psychologique ;
-L’age : pour évaluer son état physique et psychologique par rapport à son age, en plus, il y a certaines maladies parodontales qui touchent des tranches d’age précises, et enfin pour donner un pronostic approximatif ;
-Le sexe : les défenses des tissus parodontaux des femmes sont exacerbés par les diverses variations hormonales durant sa vie, en plus les femmes respectent mieux les rendez-vous par rapport aux hommes ;
-La profession : il y a certaines professions qui ont des répercussions sur l’état du parodonte ;
-L’adresse et le numéro de téléphone : pour convoquer le patient en cas d’absence ou bien contacter sa famille en cas d’urgence.
3-1-2-Les antécédents généraux :
L’évaluation de l’état général du patient dans le cadre de l’examen parodontal a pour but d’attirer l’attention du praticien sur les points suivants :
-Détecter des affections générales qui pourraient modifier la réaction du parodonte aux facteurs locaux ;
-Les problèmes généraux qui nécessitent une modification dans le traitement à effectuer ;
-Rechercher certaines conditions générales qui présentent une contre-indication immédiate ou médiate à tout acte chirurgical ;
-Déterminer la présence de certaines maladies générales responsables des parodontolyses ;
-De détecter les maladies contagieuses susceptibles de mettre en danger la santé du praticien et de son personnel.
3-1-3-Les antécédents stomatologiques :
On doit savoir le passer médical du patient à savoir, les visites chez le dentiste, leur fréquence, la date de la première et la dernière visite, et la nature du traitement :
-Les soins dentaires ;
-Les extractions, et leurs cause, et déceler d’éventuelles complications per ou postopératoires ainsi que leurs nature, pour prendre des précautions ultérieures dans notre plan de traitement ;
-Les traitements prothétiques ou orthodontiques ;
-Familiaux, notion d’hérédité, rechercher les affections dans les différentes générations et la fréquence des parodontolyses chez les parents et ou même les proches.
3-1-4-Le motif de consultation et histoire de la maladie :
Le patient expose les raisons de sa consultation, à savoir, la douleur, les saignements, les gonflements, et enfin la mauvaise haleine. Ne pas oublier de questionner le patient sur la dernière date où il s’est rendu compte de son problème, et ceci peut guider le praticien dans sa démarche diagnostique.
3-2-L’examen exobuccal :
3-2-1-L’inspection :
Elle commence dès l’entrée du patient, l’inspection va permettre de noter :
-La symétrie du visage : par rapport au plan sagittal médian, on note toute asymétrie due à une tuméfaction ou fracture, ou par paralysie faciale ;
-L’égalité des trois étages : elle a un intérêt dans l’occlusion lorsque il y une altération de la dimension verticale ;
-La coloration des téguments : elle nous renseigne sur une éventuelle anémie, fatigue, problème dermatologique, ou même des cicatrices ;
-Les lèvres : l’absence ou la présence de stomion, nous renseigne sur le type de respiration.
3-2-2-La palpation :
-Des muscles masticateurs et de leur insertion permet de noter :
1. les douleurs : localisées simples, irradiées le long du trajet musculaire, projetées ou spontanées ;
2. la contracture et la tonicité ;
3. l’hypertrophie : l’augmentation du volume uni ou bilatérale, symétrique ou non due à une hyperactivité musculaire.
-Des A.T.M : il y a deux méthodes de palpation (prétraguienne, et endo-auriculaire), qui nous permettent d’évaluer :
1. le jeu condylien qui sera symétrique ou asymétrique ;
2. les bruits articulaires : qui se manifestent sous 03 formes (claquements, craquements, crépitations) ;
3. les douleurs : localisées, irradiées, uni ou bilatérales, aggravées par la mastication, spontanées ou provoquées par les différents mouvements ou pressions exercées à son niveau.
-Les chaînes ganglionnaires : on doit palper systématiquement les ganglions péricervicaux :
1. les chaînes sous mentales entre les chefs antérieurs du digastrique ;
2. les chaînes sous maxillaires et sous angulo-maxillaires, le long du bord inférieur de la mandibule, et derrière l’angle mandibulaire ;
3. les chaînes occipitales, mastoïdienne, et parotidiennes dans leurs régions respectives ;
Et ceci, dans le but de rechercher une adénopathie, tout en décrivant : sa localisation, sa mobilité par rapport au plan médian sous-jacent et au plan profond, son volume, douloureux ou non, et enfin la température du derme sus-jacent.
3-3-L’examen endobuccal :
3-3-1-L’ouverture buccale :
Elle est évaluée généralement à trois travées du doigt du patient, elle peut être suffisante, insuffisante, ou exagérée.
3-3-2-L’hygiène buccale :
Bonne, moyenne, ou mauvaise. Il faut noter la présence et la quantité de la plaque bactérienne, des débris alimentaires, de la materia alba, du tartre, des pigmentations superficielles des dents.
On doit rechercher aussi, la corrélation entre les facteurs locaux et la sévérité de l’inflammation existante.
3-3-3-L’écoulement salivaire :
L’examen de la salive doit porter sur l’étude du flux salivaire (par stimulation manuelle des glandes et évaluation avec le test au sucre) et du PH salivaire.
-diminution de la sécrétion salivaire ou hyposialie : il faut rechercher la cause (maladies chroniques, lésions des glandes salivaires) qui peut donner une sécheresse buccale, qui est un facteur favorisant l’accumulation de la plaque bactérienne, l’apparition de l’érythème et des fissurations.
-augmentation de la sécrétion salivaire ou ptyalisme provoqué par l’utilisation de certains médicaments (tels que les bromures, les iodures), ou le signe de certaines stomatites, d’une G.U.N.A.
3-3-4-L’état des muqueuses :
On doit noter toute modification au sein de la muqueuse buccale, à la recherche d’un foyer inflammatoire, infectieux ou tumorale. Donc, on doit examiner systématiquement la muqueuse labiale, jugale, palatine, linguale, du plancher, et péripharyngienne.
3-3-5-L’insertion des freins et des brides :
L’insertion pathologique des freins et des brides constitue un facteur étiologique important dans la rétention de la plaque bactérienne, l’apparition des récessions parodontales, ou la persistance.
Pour cela, il faut faire le test de Chaput pour déterminer l’action réelle de ces freins sur le parodonte. Il sera positif, lorsqu’en tirant le frein, il tire avec lui la papille, avec blanchiment de la gencive.
3-3-6-L’examen parodontal :
3-3-6-1-L’examen gingival :
Il commence par l’évaluation de l’inflammation à travers ses symptômes, vient ensuite l’examen de l’anatomie : gencive kératinisée, adhérente, et dénudation radiculaire. Le praticien doit pouvoir évaluer le rapport entre l’importance de l’inflammation, la quantité de la plaque et les facteurs de rétention, cela lui permettra de connaître la sensibilité ou la susceptibilité du patient vis-à-vis de l’agression bactérienne.
1. l’inflammation : elle se traduit par une modification de couleur (érythème), de volume (œdème ou hyperplasie) et une augmentation de la tendance au saignement. Si les indices parodontaux ne manquent pas pour mesurer l’inflammation, peu sont objectifs et reproductibles en pratique quotidienne. L’indice de Loë et Silness (1963) reste un des plus faciles à utiliser
-0 : gencive saine ;
-1 : légère inflammation, léger changement de forme et de couleur pas de saignement à la sonde ;
-2 : inflammation modérée, rougeur, œdème, saignement au sondage et à la pression ;
-3 : inflammation sévère, rougeur et œdème marqué, et tendance au saignement spontanné, et eventuellement présence d’ulcérations.
Et surtout sa forme modifiée en 1967
-0 : aucun signe d’inflammation ;
-1 : modification de couleur ;
-2 : inflammation visible à l’œil nu et tendance au saignement au passage de la sonde ;
-3 : inflammation importante et tendance au saignement spontané. L’inflammation du parodonte superficiel traduit l’importance de la réaction du tissu gingival à la plaque bactérienne supragingivale. Cette in

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