Beaucoup de nos patients viennent consulter lorsqu’ils possèdent encore un potentiel de croissance inexprimé ;
- Il est donc important pour l’orthodontiste de prévoir cette croissance à venir dans la mesure où :
o ses effets s’ajoutent à ceux de la thérapeutique et peuvent amplifier ou contrarier l’action ;
o une thérapeutique précoce peut espérer modifier la direction prévisiblement défavorable de la croissance ;
- L’intérêt des prévisions de croissance est qu’elles consistent à déterminer dans quelles directions et de quelle quantité se déplacent les structures au cours d’une période donnée ;
- Le taux de croissance est variable dans le temps => indispensable de situer le patient sur sa courbe de croissance avant de réaliser les prévisions pour déterminer avec le maximum d’exactitude le potentiel résiduel ;
- Il existe une marge d’erreur irréversible car la croissance est un phénomène complexe qui subit des variations individuelles ;
- La connaissance la plus précise possible des probabilités de croissance sera d’une grande utilité à l’orthodontiste pour l’établissement du plan de traitement et du pronostic et pour la connaissance des interactions entre la croissance et la thérapeutique.
- Tout traitement orthodontique vise à réaliser dans un laps de temps déterminé un équilibre occlusal et une correction esthétique aussi satisfaisante que possible. Une grande proportion de nos traitements étant effectuée sur des sujets en cours de croissance, il peut être intéressant de considérer leur devenir maxillo-facial. Celui-ci est déterminé par :
o les données morphologiques, physiologiques et psychologiques présentées individuellement au début du traitement ;
o les modalités de croissance : direction, potentiel, …
o les effets du traitement appliqué (s’il y a).
- La connaissance de la croissance accomplie et à venir présente un grand intérêt au moment de l’établissement du diagnostic, du pronostic et du plan de traitement dans la mesure où :
o la thérapeutique peut modifier la direction ou la quantité de croissance (controversée) ;
o la croissance peut modifier l’action et le résultat thérapeutique.
Rappels généraux : conception des méthodes de prévision de croissance
Rappels sur la croissance faciale
Les phénomènes de croissance
- la croissance est un phénomène complexe variable qui dépend de l’hérédité et du milieu ;
- elle est sous l’influence de nombreux facteurs :
o intrinsèques : génétiques, endocriniens ;
o extrinsèques : généraux (nutrition, état de santé, socio-économique, affectifs) et locaux (surtout fonctionnel) ;
- elle comporte :
o un aspect quantitatif sur lequel on ne peut pas agir : la quantité de croissance est déterminée génétiquement ;
o un aspect qualitatif : direction de croissance qui peut être contrôlée (CHATEAU, PETROVIC) ;
- les lieux de croissance sensibles aux facteurs mécaniques :
o maxillaire : sutures et remodelages ;
o mandibule : condyle, remodelage ;
o PA qui ont un rôle de compensations des décalages des BO.
Taux de croissance
- il correspond à l’augmentation de taille / unité de surface ;
- variable dans le temps ;
- similaire pour tous les individus ( ?) ;
- courbe de BJORK :
o il a établi une courbe du taux de croissance staturale dont l’allure est idem pour tous ;
o elle met en évidence des périodes d’accélération et de ralentissement de la croissance au cours du développement :
§ rythme très rapide au début de la vie ;
§ diminue pendant la petite enfance ;
§ minima dans la grande enfance : pré-pubertaire ;
§ accélération avec maximum au pic pubertaire ;
§ diminution jusqu’à l’âge adulte ;
- corrélation avec la croissance faciale :
o liaisons étroites entre croissance staturale, maxillaire et mandibulaire ;
o 3 courbes homothétiques dans la portion jusqu’au pic pubertaire ;
o le pic statural précède le pic facial ;
o la croissance maxillaire s’achève avant la croissance staturale ;
o la croissance mandibulaire s’achève 2 ans après la croissance staturale ;
o la croissance de la face est synchrone de la croissance staturale, la courbe de croissance staturale ne peut être rapportée de la même manière à toutes les structures osseuses.
- estimation du stade de maturation :
o il existe grandes variabilités individuelles => âge civil insuffisant ;
o age statural ;
o maturation sexuelle : développement seins, pilosité, 1ère règle 17 mois après le pic statural ;
o age osseux (poignet, phalange, vertèbres) ;
o age dentaire : pas d’intérêt pour la situation sur la courbe de croissance car peu de corrélation mais important pour choix de l’appareil ;
o permet de pouvoir profiter d’une forte poussée de croissance.
Rappels historiques sur les progrès téléradiographiques
- l’étude de la croissance cranio-faciale a été possible par les progrès des techniques radiologiques ;
- elles ont permis la visualisation des structures osseuses invisibles à l’œil nu ;
- la qualité des clichés à progresser grâce à :
o CARREA :
§ diminution des déformations et de l’agrandissement en augmentant la distance foyer – objet (2m à 4-5 m now) ;
§ visualisation des tissus mous possible par l’utilisation d’un fil de plomb (now : hauten tension, filtres spéciaux) ;
o BROADBENT et BOLTON :
§ utilisation d’une installation dont les distances sont fixées et orientation du patient selon le même plan de référence => standardisation des clichés grâce au céphalostat et possibilité de réalisation de superpositions longitudinales et transversales : étude des modifications de croissance et interaction avec la thérapeutique ;
- BROADBENT et BRODIE :
o 1er à proposer un schéma de croissance faciale. Expansion rayonnée de la face où la croissance est régulière et uniforme suivant l’axe Y ;
o cette théorie s’est avérée fausse : BJORK -> méthode des implants : phénomène spatial, non linéaire ;
o la croissance est un phénomène complexe, variable en quantité et direction ;
o il existe plusieurs centres fertiles travaillant chacun à un moment donné suivant un rythme et une direction qui leur sont propres ;
o l’axe Y n’est que la résultante de tous ces centres ;
- d’autres auteurs ont proposé une méthode de prévision de croissance :
o qualitative : BJORK, MARGOLIS, échelle ELCE ( ?), DIBBETS ;
o quantitative : TWEED, RICKETTS, SASSOUNI.
Les superpositions
- le principe et de comparer 2 clichés téléradiographiques selon des règles précises permettant d’interpréter les différences existant entre les 2 films ;
- elles ont permises :
o des études longitudinales : comparaison de plusieurs clichés d’un même individu à des stades de développement dynamique du cas car objective modification dues à la croissance ou à croissance et tt
o des études transversales : comparaison de patients différents au même stade de développement pour établir une moyenne statistique du taux d’accroissement des structures cranio-faciales ;
- grâce aux superpositions -> indication de :
o direction de croissance ;
o quantité ;
o transmission des caractères héréditaires (comparaison parents – enfants).
Différentes techniques de prévision de croissance
- toutes s’accordent sur l’importance de l’analyse typologique ;
- on distingue principalement :
o méthodes qualitatives qui dégagent la tendance de la croissance sans y attribuer de valeur chiffrée : BJORK, échelle ELCE, MARGOLIS, DIBBETS ;
o méthodes quantitatives : quantifiant la croissance en se basant sur des moyennes statistiques : TWEED, RICKETTS, SASSOUNI.
Analyses qualitatives
BJORK
- a beaucoup contribué à l’étude de la croissance par la méthode des implants par superposition longitudinales ;
- détermine 7 signes structuraux mandibulaires à partir d’un seul cliché auxquels il faut ajouter l’angle goniaque = 8 signes ;
- ces signes permettent de distinguer si la croissance mandibulaire effectue une rotation antérieure ou postérieure => répercussion thérapeutique :
o rotation postérieure :
1) col condyle orienté en arrière ;
2) canal dentaire rectiligne ;
3) échancrure pré&angulaire marquée ;
4) axe symphysaire très en arrière ;
5) corticale symphysaire fine ;
6) HEI augmentée ;
7) angle inter-molaire postérieur diminué ;
angle goniaque ouvert.- Critique :
o Seulement une tendance ;
o Pas de prévision des interactions avec le traitement ;
o Un seul cliché ne suffit pas si type de rotation pas net ;
o Pas d’étude du maxillaire cliniquement utilisable.
Echelle ELCE
- CHARRON reprend les critères déterminés par BJORK et en adjoint d’autres => 9 signes ;
- Il attribue à ces signes une côte allant de -2 à +2 et qui sont +/- représentatifs d’une rotation antérieure ou postérieure.
MARGOLIS
- façon dont le plan mandibulaire coupe la calotte occipitale : plus il la coupe, plus c’est significatif d’une croissance ramale faible, plus le pronostic est sombre.
Analyses quantitatives
TWEED
- 1ère tentative de prédiction de croissance chiffrée ;
- superposition de 2 clichés à au moins 1 an d’intervalle chez des enfants de – de 10 ans sur SN avec S enregistré ;
- il détermine 3 types de croissance (dans le sens antéro-postérieur) :
o A : ANB stable : croissance moyenne des étages moyen et inf harmonieux (25%) ;
o B : ANB augmente : étage sup croît + vite (15%) ;
o C : ANB diminue : étage inf croît + vite (60%). (SUR DU SENS ?)
- critique :
o cette analyse est basée sur le principe de croissance à direction constante ce qui est faux ;
o elle ne tient pas compte du sens vertical ;
o ne prend qu’une mesure en compte : simpliste ;
o 2 clichés à 1 an d’intervalle.
STEINER
- il décrit une avancée du Pog de 0.5mm/an (tamponnée en fonction de l’âge, du sexe, du type facial, de la forme de la symphyse) due à l’apposition osseuse dans cette région, se faisant // à la croissance mandibulaire ;
- il détermine alors ses objectifs de traitement par rapport à A-Pog ;
- critique :
o manque de précision.
BURSTONE ET BARIL
- ils ont travaillé sur les prévisions de croissance basées sur des mensurations précises ;
- elles s’effectuent à partir d’une analyse céphalométrique complète comprenant une analyse des tissus mous très précise ;
- la croissance générale est comparée à la courbe moyenne de croissance et le patient est placé sur cette courbe grâce aux radios poignet ;
- la typologie et le degré de développement sont appréciés à l’aide de la grille de WETZEL ;
- la croissance du patient déterminée, elle s’évalue par :
o unité positive : si la croissance est post pubertaire ;
o unité négative : si la croissance est pré pubertaire ;
o cette évaluation permet de placer le patient par rapport à son pic de croissance ;
o en effet chaque point céphalométrique se déplace différemment selon que la puberté du sujet est +/- proche ;
o la prévision est ensuite reportée sur le tracé céphalométrique initial ;
- critique :
o avantages : sa rigueur (méthode scientifique), la construction céphalométrique qui se rapproche de la réalité ;
o inconvénients : méthode longue, se fait sans analyse structurale ni hérédité.
RICKETTS
- effectue une prévision à court terme : 2 à 3 ans ou à long terme (ó prévision archiale, 6 à 10 ans) (ordinateur) ;
- principe : réaliser la construction du futur profil du patient à partir du cliché de départ en se basant sur la connaissance de l’accroissement statistique moyen des éléments osseux et cutanés ;
- construction géométrique séquentielle du futur crânio-face à partir du cliché initial ;
- fondé sur des taux de croissance statistique déterminés ;
- il individualise les données statistiques en tenant compte de :
o type de croissance ;
o stade de maturation ;
o durée prévue du traitement ;
o effet du traitement.
- VTO pour visualiser les objectifs de traitement :
o Intègre les effets de la thérapeutique sur la croissance ;
o Prévision du résultat esthétique ;
o Permet d’envisager plusieurs solutions thérapeutiques ;
o Simple à réaliser ;
o Possibilité comparaison entre VTO et cliché fin traitement ou en … ;
- critique :
o avantages :
§ cumule les effets du traitement et de la croissance : intérêt clinique pour établir le plan de traitement et prévision esthétique ;
§ VTO simplifiée facile et rapide à réaliser ;
§ Permet d’envisager différentes solutions thérapeutiques ;
§ Permet de comparer les prévisions (objectifs) aux résultats obtenus (didactique) ;
o inconvénients :
§ ne prend pas en compte l’hérédité ;
§ valeur de l’échantillon ;
§ utilise des moyennes statistiques donc ne s’applique pas à des populations comparables à l’échantillon présentant une croissance moyenne. Or, ces les cas extrêmes que la prévision serait intéressante ;
§ toute la construction est basée sur la mandibule mais toutes les théories ne s’accordent pas pour dire qu’il existe une dépendance entre la croissance mandibulaire et maxillaire ;
§ part de l’hypothèse que la direction de croissance maxillaire et mandibulaire est fixe mais direction et quantité de croissance peuvent varier.
SASSOUNI
- simulation de croissance reposant sur :
o analyse du type facial dans le sens :
§ vertical (deep- et open-bite) ;
§ sagittal (cl. I, II, III) ;
§ analyse archiale : vision proportionnelle de la face ;
§ analyse dimensionnelle : chiffre les déviations ;
§ comparaison du sujet au tracé standard au même âge.
o analyse héréditaire clinique (photos, clichés parents, frère) ;
o comparaison à des cas standard permet d’établir :
§ l’âge dentaire et osseux ;
§ l’âge de maturation ;
§ la taille en fonction de l’âge (grille de WETZEL) ;
§ typologie et le degré de développement.
- Critique :
o avantages : seule méthode qui tient compte de l’hérédité ;
o inconvénients :
§ Longue et difficile qui trouve son utilité qu’en étant exploitée sur ordinateur (aux USA) ;
§ Il n’existe pas d’interaction croissance – traitement.
Analyses métriques et structurales
HOLDAWAY
- très proche de la prévision de croissance de RICKETTS (repositionne incisive supérieur avant inférieur) ;
- pour lui, la mandibule s’accroît selon l’axe facial en bas et en avant par rapport à la ligne NaBa ;
- principes :
o déterminer la durée du traitement en fonction du type individuel ;
o analyser le profil et déterminer le meilleur profil ;
o déterminer la position de l’incisive supérieure ;
o déterminer la DDM en fonction du repositionnement de l’incisive supérieure => extractions et séquences de traitement ;
- critiques : il apporte une attention particulière au profil cutané et corrige le côté trop mathématique de nombreuses analyses mais il part dans l’excès inverse car c’est complètement arbitraire de déterminer 1 profil idéal.
ENLOW et MOYERS
- description : se base sur une analyse de forme et une analyse de croissance :
o analyse forme comprend :
§ le schéma facial ;
§ la construction et les dimensions structurales ;
§ => fait ressortir les dimensions effectives et sert à déceler le schéma général du patient et déterminer les causes de déséquilibre et leur étendue.
o analyse de croissance :
§ ????????? ou aggrave le déséquilibre ou tend à établir un équilibre ;
§ se fait également dans le sens vert et sagittal.
- intérêt : l’ensemble de l’analyse permet de caractériser un sujet et de suivre son évolution. Il peut prévoir si l’accroissement tend à compenser une déficiente ou un excès dans une dimension. Cette analyse rejoint celle de DELAIRE et se caractérise sous la forme :
o forme équilibrée :
§ -> maintient du schéma -> croissance équilibré ;
§ -> création d’un déséquilibre -> croissance déséquilibré ;
o forme déséquilibrée :
§ -> maintient du schéma -> croissance équilibrée ( ?) ;
§ -> aggravation du schéma -> croissance déséquilibrée ;
§ -> amélioration du schéma -> croissance déséquilibrée (PAS SUR POUR TOUT CES SCHEMA).
Intérêts et limites
Intérêt
- méthode de prévision de croissance sont très utiles au praticien car elles permettent de dégager le type de croissance en fonction duquel il oriente sa thérapeutique ;
- aident à l’établissement du pronostic avec ou sans traitement ;
- aident à l’établissement du plan de traitement :
o guide le choix de l’appareillage : croissance verticale : évite thérapeutique risquant d’aggraver cette tendance telle que FEO, TIM, activateur ;
o guide à déterminer quantité d’ancrage nécessaire : croissance horizontale nécessite – d’ancrage ;
o influencent le choix des extractions : éviter si aggrave profil déjà défavorable ;
- intérêt didactique : irremplaçable pour le praticien : comparaison prévision de croissance avec le cliché fin de traitement -> réflexion sur l’exactitude de ces prévisions ;
- permet d’isoler effets de thérapeutique : comparaison clichés sous tt et cliché fin de tt -> progression des connaissance sur effets des appareils ;
- leur exactitude évolue en même temps que nos connaissances ;
- mais pour l’instant il y a plus de limites que d’intérêt.
- (mais attention beaucoup d’imprécision dans la mesure ou la prédiction est imprécise).
Limites
- techniques fondées sur des moyennes :
o or grandes variabilités individuelles ;
o valeur du recrutement échantillon (race, régions, …) ;
o => difficulté d’application au cas extrêmes ;
- certaines fondées sur le principe d’une croissance linéaire (TWEED) ;
- ne prennent pas en compte la totalité des facteurs déterminant la croissance : influence héréditaire (sauf SASSOUNI), facteurs extrinsèques, facteurs fonctionnels ;
- interaction croissance – thérapeutique souvent omise ;
- limites propres aux techniques de superposition : choix de référence et renseignement obtenu.
- difficulté du choix du référentiel : la croissance faciale est complexe, soumise à une croissance endostée, périostée, suturale, soumise aux déplacements secondaires des os entre eux => dure !!
- les tissus mous : ils présentent une complexité structurale puisqu’ils sont composés d’épiderme, de conjonctif, de tissus adipeux et musculaires. Au cours de la croissance ces tissus peuvent varier en volume de façon indépendante.
- prévisions s’étudient en fonction d plans : ce n’est pas 3D ;
- actuellement sont soit trop simple soit trop compliquées. A l’heure actuelle, la prévision la lus exploitée est celle de RICKETTS simplifiée par GUGINO ;
- la croissance et les facteurs influençant cette croissance sont encore mal connus ;
- chaque type de prévision reflète les convictions sur la croissance de leur auteur.
Conclusion
- PHILIPPE : méthodes de prévision de croissance ne prétendent pas reproduire ni représenter ni expliquer la croissance faciale mais en donner le résultat global le plus probable ;
- Il est possible de prévoir l’effet des thérapeutiques ;
- Impensable selon PHILIPPE d’envisager un traitement sans une analyse de croissance tant elle est utile pour l’établissement du plan de traitement et du pronostic ;
- Très utile au praticien car elles l’obligent à une réflexion sur le type de croissance et les effets thérapeutiques ;
- Permettent de réaliser superposition ;
- Nécessaire de conserver à l’esprit leurs limites et de les réserver aux cas moyens pour les prédictions chiffrées ;
- Utilisées dans la recherche pour l’interaction entre croissance et thérapeutique.
- Les prévisions de croissance comporteraient toujours certains risques et certaines difficultés : ceux d’être long à établir et basés sur des accroissements moyens d’une population standard. Leur fiabilité peut être satisfaisante dans une période de 2 ans et pour des enfants situés dans la moyenne. Dans le cadre de traitements précoces elles ont permis cependant de mettre en évidence les relations entre la thérapeutique et la croissance. Il faut néanmoins noter que quelque soit la technique utilisée par l’orthodontiste l’évaluation de la prévision de croissance permet de se situer dans un schéma type, conditionnant notre emploi de certains appareillage et parfois même le moment du traitement. "La croissance peut être notre meilleure alliée, mais parfois notre pire ennemi" (MULLER ???).
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