les antalgiques

 

L’évaluation (analyse quantitative) de la douleur est une démarche indispensable et préalable à toute prescription d’antalgique . L’évaluation n’est pas faite par le médecin mais par le patient : c’est en effet lui et lui seul qui est l’expert de sa douleur . Le médecin n’interprète pas l’évaluation faite par le patient mais l’utilise, en accord avec d’autres arguments cliniques ou paracliniques, pour la prise de décision et le suivi thérapeutiques

II/ Définition :

Se dit d’un médicament utilisé dans la lutte contre la douleur. Médicaments capables de diminuer ou d’abolir la douleur sans entraîner de perte de conscience .

Il existe  plusieurs sortes d’antalgiques qui sont dispensés en fonction du type de douleurs rencontrées.

III – Règles d’utilisation des antalgiques :

-Puissance de la molécule adaptée à l’intensité de la douleur

-Dose unitaire et rythme d’administration adéquat, voie per os en première intention

-Administration à heure fixe

-Molécule qui correspond à l’origine de la douleur

-Évaluation de l’efficacité, des effets secondaires

-Respect des contre-indications

-24-48 h maximum avec traitement non efficace

IV/ Les moyens thérapeutiques :

1/ Les paliers de l’O.M.S. :

L’O.M.S. a proposé de classer les antalgiques en trois paliers ou niveaux. Cette échelle permet une hiérarchie des analgésiques en fonction de leur niveau de puissance et de leurs rapports avantages inconvénients.

Niveau 1 : Analgésiques non morphiniques, appelés aussi, à tort, analgésiques périphériques ou mineurs. Ils sont représentés par le paracétamol, l’aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.).

Niveau 2 : Agonistes morphiniques faibles. Le niveau 2 est constitué par des associations entre analgésiques de niveau 1 et analgésiques morphiniques faibles : dextropropoxyphéne et codéine.

Niveau 3 : Regroupement des agonistes morphiniques forts (morphine, péthidine, dextromoramide) et des agonistes antagonistes (pentazocine et nalbuphine). On distingue le niveau 3a quand les agonistes morphiniques forts sont administrés par voie orale et le niveau 3b quand ils le sont par voie parentérale ou centrale.

1.1/ Les antalgiques de niveau 1 :

Également appelés antalgiques périphériques, ils sont indiqués dans les douleurs légères à modérées. Leur action se fait principalement au niveau des nocicepteurs périphériques. La compréhension de leur mécanisme d’action est indissociable de la physiologie des prostaglandines. ils font l’objet d’une automédication parfois sauvage .

1.1.1/ L’aspirine et les A.I.N.S :

A/ L’aspirine :

Famille : Acide acétylsalicylique

Nom : Aspégic ; Catalgine

Mode : inhibe de façon irréversible les COX 1 ET COX 2 ;

élimination rénale majoritaire ;

résorption dans l’estomac et l’intestin .

Action : antalgique ; antipyrétique

Mode d’action : Inhibition de la synthèse des prostaglandines (PG) au niveau périphérique à proximité des terminaisons nerveuses libres.

CI : ulcère ; grossesse ; allergie ; traitement AVK ; métrorragie

ES : troubles digestifs ; syndrome hémorragique ; Allergie ; insuffisance hépatique ; Céphalées ; Acouphènes ; baisse de l’acuité visuelle

Doses antalgiques : - enfant : 60 mg/kg/j
- adulte : 1 g/6 heures
-ne pas dépasser 4 g/24 h à titre antalgique au long cours

B/ Les autres A.I.N.S. employés comme analgésiques :

Famille : Les Salycilés

Nom : Aspégic ; Upsa ; Catalgine ; Solupsan

Mode : -inhibe de façon réversible les

COX 1 ET COX 2 ;

-Résorption totale et rapide par l’estomac et le grêle ;

-Métabolisme hépatique

ET : antalgique ; antipyrétique ; anti-inflammatoire ; anti-agrégant plaquettaire ; inhibition de l’acide urique

CI : ulcère ; traitement AVK ; métrorragie ; allergie ; grossesse

ES : troubles digestifs ; syndrome hémorragique ; Allergie ; insuffisance hépatique ; baisse de l’acuité visuelle ; Céphalées ; bourdonnement d’oreille

famille	nom
Les Pyrazolés	Butazolidine
Les Indoliques	Indocid Arthrocid
Les Arylcarboxyliques	Voltarène Profénid Apranax Nurofen Brufen
Les Fénamates	Nifluril
Les Oxicams	Feldène Cycladol Tilcotil

ET: anti-inflammatoire ; anti-pyrétique ; antalgiques

CI : gastrite ; Déshydratation ; traitements diurétiques ; hypertension artérielle ; Asthme ; sujets âgés

ES :

ØDigestif : nausées, douleurs abdominales, diarrhée, ulcération gastrique, hémorragie digestive

ØRénale : insuffisance rénale fonctionnelle, syndrome néphrotique, rétention hydrosodée, hyponatrémie, hypokaliémie, élévation de la tension artérielle

ØRespiratoire : bronchospasme

ØNeurologie: vertiges, céphalées, surdité

ØCutanée : allergie prurigineuse, érythème

ØHématologie : anémie, agranulocytose, thrombopénie

ØHépatique : hausse des transaminases, hépatite réactionnelle

ØGrossesse : allongement du temps de travail

1.1.2 Le paracétamol :

Famille : Paracétamol

Nom : Dafalgan ; Doliprane ; Efféralgan

ET : antalgique ; antipyrétique

Mode : -Inhibition synthèse Pg au niveau du SNC ;

-Résorption digestive rapide (pic en 30 à 90 min) ;

-Métabolisé par le foie.

CI : allergie ; hépatopathie ; alcoolisme ; dénutrition ; insuffisance rénale

ES : érythème ; Urticaire ; hépatites rares ; thrombopénie rare

1.1.3/ Autres analgésiques périphériques :

Noramidopyrine (Novalgine ; Pyréthane)

ET : antalgique

CI : < 15 ans ; hypersensibilité aux pyrazolés ou aux salicylés ; antécédents d’agranulocytose ; porphyrie hépatique

ES :

Rénal : insuffisance rénale aiguë, néphropathie interstitielle

Cutané : urticaire, dermatose

Respiratoire : asthme

Coloration brunâtre des urines

-Dose antalgique : 500-1000 mg/prise

-Durée d’action : 6 à 8h

-Maximum : 4 g/jour

Hématologie : agranulocytose, thrombopénie

Floctafénine (Idarac*)

ET : antalgique

CI : Accidents antérieurs d’hypersensibilité ; Insuffisance cardiaque sévère ; Cardiopathies ischémiques ; Association aux bêtabloquants

ES : – Urticaire, oedème de Quincke.
- Accidents de type anaphylactique ; Dyspnée de type asthmatiforme ; Insuffisance rénale aiguë

Dose : – Réservé à l’adulte.
- A 200mg Respecter un intervalle de 4 à 6 heures entre les prises.
- 1 comprimé par prise à renouveler en cas de besoin sans dépasser 4 comprimés par jour.
- En cas de douleurs intenses, 2 comprimés d’emblée par prise, puis 1 comprimé à renouveler en cas de besoin sans dépasser 4 comprimés par jour.

Nefopam (Acupan*)

ET : antalgique

CI : Usage chez l’enfant. Antécédents de convulsions. Traitement concomitant par des IMAO.

ES : Nausées, sudation, somnolence, convulsions.

Effets anticholinergiques (sécheresse de la bouche, rétention urinaire, troubles de l’accomodation…).

Dose : doit être administré en IM profonde 20 mg par injection IV lente sur plus de 15 minutes, sans dépasser une dose totale de 120 mg/24 heures

Diflunisal (Dolobis*)

ET : Antalgique antipyrétique

ES : troubles digestifs ;syndrome hémorragique ; allergie ;insuffisance hépatique ;baisse de l’acuité visuelle ;céphalées ;bourdonnement d’oreille

CI : ulcère ;traitement AVK ;métrorragie ;allergie ; grossesse

Dose : de 500 mg à 1 000 mg par jour

Diflunisal 500 mg a un effet antalgique egale a aspirin 650 mg

1.2/ Les antalgiques de niveau 2 :

Le passage à ce niveau est légitimé en cas de douleurs modérées à intenses ou dés lors que les douleurs résistent à 2 ou 3 grammes de paracétamol ou d’aspirine.

Ces dérivés opioïdes sont qualifiés de mineurs en raison d’une faible affinité pour les récepteurs morphiniques.

1.2.1/ codeine seule :

Famille : Codéine seule

Nom: Dicodin

ET : Antalgique

Mode : inhibe le cytochrome CYP2D6 ;

Son absorption digestive est rapide,

le métabolisme est hépatique

CI :

•hypothyroïdie

•Allergie

•insuffisance respiratoire

•Asthme

•< 15 ans

•insuffisance hépatocellulaire et/ou rénale grave

ES :

oDigestif : constipation, nausées, vomissements

oRespiratoire : bronchospasme, dépression respiratoire

oNeurologie : somnolence, vertiges

oCutané : allergie

o> dose normale: risque de dépendance et de syndrome de sevrage

Dose :

Réservé à l’adulte : 1 comprimé toutes les 12 heures.

Ne pas dépasser 2 comprimés par jour.

1.2.2/ codeine + paracetamol :

Famille : Codéine + paracétamol

Nom : Efféralgan codéiné ; Codoliprane ; Lindilane

ET : Antalgique ; Anti-pyrétique

CI : < 15 ans ; Allergie ; insuffisance respiratoire ; asthme

ES : idem Codéine seule + urticaire, thrombopénie rare

1.2.3/Dextropropoxyphène seul :

1.2.4/ Dextropropoxyphène + paracétamol :

FAMILLE	NOM	ACTION
Dextropropoxyphène seul	Antalvic	Antalgique
Dextropropoxyphène + paracétamol	Di-Antalvic	Antalgique Anti-pyrétique

Mode : Inhibe les relais thalamiques

métabolisme hépatique ;

L’absorption par voie orale est moyennement rapide

CI : allergie ; insuffisance rénale sévère ; < 15 ans

ES :

§Digestif : nausées, vomissements, douleur abdominales, constipation

§Neuropsy : Céphalées, asthénie, euphorie, vertiges, somnolence, désorientation

§Troubles visuels

§Hypoglycémie

§Allergie cutanée

1.2.5/ Tramadol :

Famille : Tramadol

Nom : Topalgic ; Prodalgic

ET : Antalgique ; Anti-inflammatoire faible

CI :

allergie au tramadol ou aux opiacés

intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs respiratoires du système nerveux central

traitement IMAO

insuffisance respiratoire sévère

insuffisance hépatocellulaire grave

< 15 ans

épilepsie non traitée

allaitement et grossesse

ES :

-urticaire, oedème de Quincke

-bronchospasme

-convulsions

-nausées, vomissement

-céphalées, somnolence, vertiges

-sécheresse buccale, hypersudation, constipation

-rarement: douleurs abdominales, rash, euphorie, troubles mineurs de la vision

1.3/ Les antalgiques de niveau 3 :

Ce sont les antalgiques les plus puissants. On les utilise dans les douleurs sévères et dans les douleurs d’origine cancéreuse. Il faut savoir manier ces produits (liste des stupéfiants, carnet à souches…) et surtout, les utiliser au bon moment. Les antalgiques morphiniques doivent leurs propriétés à la mise en jeu de cinq type de récepteurs morphiniques : mu, delta, eta, sigma et kappa. La pluralité fonctionnelle de ces récepteurs et la disparité des interactions ligands-récepteurs font qu’on distingue 3 catégories de produit :

Action agoniste : les agonistes purs comme la morphine vont directement sur les récepteurs opioïdes et reproduisent tous les effets de la morphine, en augmentant les doses on peut atteindre un effet maximal.

-

Action agoniste/antagoniste ou agoniste partiel : ils ont une efficacité limitée car ils ont un effet plafond même si l’on augmente les doses . Ils ne reproduisent pas tous les effets de  la morphine et s’ils prennent la place d’un agoniste pur ils en réduisent l’effet.

Action antagoniste : (la Naloxone) Ils se fixent sur un des récepteurs opioïdes mais ne l’activent pas et empêchent les agonistes d’agir. C’est donc l’antidote de la morphine en cas d’intoxication.

1/ AGONISTE :

1 Famille : MORPHINE

Nom : Moscontin, Skénan, Chlorhydrate de morphine

ET : antalgique puissant

Mode : La morphine inhibe la transmission entre cellules ; Métabolisme Hépatique (90 %) ;

Son absorption digestive est rapide

CI :

Øallergie à la morphine

Øinsuffisance respiratoire

Øsyndrome abdominal aigu d’étiologie inconnue

Øinsuffisance hépato-cellulaire grave

Øtrauma crânien, hypartension intra-crânienne

Øétat convulsif

Øalcoolisme aigü, délirium tremens

ES :

@ analgésie, psychodyslepsie, sédation

@ actions respiratoires dose-dépendantes: bradypnée, apnée centrale, broncho-constriction, dépression de la toux

@ actions cardio-vasculaires: bradycardie, hypotension artérielle si hypovolémie

@ actions digestives: vomissements, stase gastrique, diminution du péristaltisme, constipation

@ action neurologique: somnolence, excitation, dépendance physique et psychique, augmentation de la pression intra-crânienne

@ syndrome de sevrage: bâillement, mydriase, larmoiement, rhinorrhées, contraction musculaire, céphalées, asthénie, sudation, anxiété, irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, vomissements, amaigrissement, douleurs diffuses, diarrhées, tachycardie, polypnée, hyperthermie, hypertension artérielle

2 Famille : PETHIDINE

Nom : Dolosal

ET : antalgique ; anti-spasmodique

CI : nourrisson<30 mois ; traitement aux IMAO ; en plus de celles de la morphine

ES : hypotension orthostatique en plus des effets de la morphine

3 Famille : DEXTROMORAMIDE

Nom : Palfium

ET : antalgique central puissant

CI : enfant < 16 ans ; en plus de celles de la morphine

ES : ceux de la morphine

4 Famille : FENTANYL

Nom : Fentanyl

ET : antalgique central puissant

CI : absence d’assistance respiratoire ; allergie

ES :

& dépression respiratoire ++

& effets parasympatho – mimétiques : bradycardie, hypotension

& rigidité musculaire surtout thoracique

& nausées, vomissements

5 Famille : PHENOPERIDINE

Nom : R 1406

ET : antalgique central puissant

CI : absence d’assistance respiratoire ; allergie

ES :

& dépression respiratoire ++

& effets parasympatho – mimétiques: bradycardie, hypotension

6 Famille : ALFENTANIL

Nom : Rapifen

ET : antalgique central puissant

CI : absence d’assistance respiratoire ; pneumopathie chronique obstructive ; allergie

ES : dépression respiratoire ; effets cholinergiques

7 Famille : SUFENTANIL

Nom : Sufenta

ET : antalgique central puissant

CI : absence d’assistance respiratoire ; allergie

ES : > dépression respiratoire ++

> effets parasympatho – mimétiques : bradycardie, hypotension

> rigidité musculaire surtout thoracique

> nausées, vomissements

2/ AGONISTE/ANTAGONISTES :

1 Famille : NALBUPHINE

Nom : Nubain

ET : antalgique

CI : # allergie à la nalbuphine

# syndrome chirurgical abdominal avant le diagnostic

# nourrisson< 18 mois

ES :

actions neurologiques: somnolence, céphalées, troubles de l’humeur, sédation

actions digestives:  nausées , vomissements

actions cholinergiques: hypersudation, sécheresse buccale, bouffées vasomotrices

actions respiratoires:  risque de dépression respiratoire chez le nouveau- né  au cours d’une utilisation prolongée

2 Famille : BUPREMORPHINE

Nom : Temgésic

ET : antalgique

CI : # allergie au composant

# insuffisance respiratoire sévère

# insuffisance hépatique sévère

# alcoolisme chronique voire délirium tremens

ES :

actions digestives: constipation, nausées, vomissements

actions neuro-psy: insomnie, asthénie, somnolence, lipothymie, sensations vertigineuses, rarement hallucinations et dépendance psychique et physique

actions respiratoires:  dépression respiratoire

3/ ANTAGONISTES :

1 Famille : NALOXONE

Nom : Narcan

ET : antidote du surdosage à la morphine ; morphino – mimétique

CI : ~ état de dépendance aux morphino – mimétiques

~ insuffisance cardiaque ou coronarienne grave et hypertension artérielle

~ allergie

ES: syndrôme de sevrage: (chez personnes dépendantes aux opiacés) frissons, agitations, anxiété, hyperventilation, nausées, vomissements, tachycardie

2 Famille : NALORPHINE

Nom : Nalorphine

ET : antidote du surdosage à la morphine ; morphino – mimétique

CI : ~ toxicomanie aux morphiniques

~ insuffisance hépatique sévère

~ insuffisance respiratoire

~ grossesse

ES: actions digestives: nausées, vomissements

actions neuro- psy:   bradycardie, myosis, lourdeur des membres

surdosage: troubles psychiques, sédation, dysphorie, irritabilité, anxiété, désorientation, hallucinations visuelles

syndrome de sevrage: hypersécrétion, anorexie, diarrhée, fièvre, tachypnée, prurit, sensation de choc électrique dans la tête, absence de quête compulsive

Dose : AGONISTE

NOMS : MORPHINE

PRÉSENTATION :

Buvable: ampoule 5-10-20 mg dans 10 ml

Per os:

SKENAN et MOSCONTIN gel 10-30-60 mg

IV ou SC:

ampoules  10-20-50 mg dans1-2-5 ml

Intra-rachidien: ampoule de 1 mg dans 1 ml

POSOLOGIE :

IV par PCA : 20 à 60 mg/24 h

DURÉE D’ACTION : 4 à 6 H

NOMS : FENTANYL

PRÉSENTATION :

IV: ampoule de 500-100 mcg dans 10-2 ml

PUISSANCE (par rapport à la morphine) :

50 à100

POSOLOGIE :

Anesthésie: 3 à 5 mcg/kg

Sédation: 50 à 200 mg/h

DURÉE D’ACTION : 20 à 30 min

NOMS : PHENOPERIDINE    (R 1406) 

PRÉSENTATION :

IV: ampoule de 10-2 mg dans 10-2 ml

PUISSANCE (par rapport à la morphine) :

10 à 15

POSOLOGIE :

Anesthésie: 40 mcg/kg

Sédation: 0.5 à 2 mg/h

DURÉE D’ACTION : 40 min

NOMS : ALFENTANIL (Rapifen)    

PRÉSENTATION :

IV: ampoule de 5-1 mg dans 10-2 ml

PUISSANCE (par rapport à la morphine) : 30

POSOLOGIE : 40 à 100 mcg/h

DURÉE D’ACTION : 10 min

NOMS : SUFENTANIL  (Sufenta)

PRÉSENTATION :

IV: ampoule de250 mcg dans 5 ml

PUISSANCE (par rapport à la morphine) : 700 à 1000

POSOLOGIE :

Anesthésie : 1 mcg/kg

Sédation: 0.5 à 1 mcg/kg/h

DURÉE D’ACTION : 60 min

AGONISTE/ANTAGONISTE :

NOMS : NALBUPHINE (Nubain)   

PRÉSENTATION : IV/IM: ampoule de  2 ml/20mg

PUISSANCE (par rapport à la morphine) : 2

POSOLOGIE :Adulte:0.2 à 0.3 mg/kg (max 4fois/24 h)

DURÉE D’ACTION : 3 h

NOMS : BUPREMORPHINE (Temgésic)   

PRÉSENTATION :

Sublinguale: Glossettes 0.2mg

IV/IM: ampoule de  1 ml/0.3 mg

PUISSANCE (par rapport à la morphine) : 30

POSOLOGIE : 1 ampoule/12 h

DURÉE D’ACTION : 6 h

ANTAGONISTE :

NOMS : NALOXONE (Narcan)

PRÉSENTATION :

IV: ampoule de 1 ml/ 0.4mg

POSOLOGIE :

Pour réverser une morphinisation faire 1 mcg/kg puis entretenir par perfusion

DURÉE D’ACTION : 45 mn

2/ Les médicaments adjuvant co-analgésiques :

2.1/ Les antidépresseurs :

Les douleurs pouvant être soulagées par les antidépresseurs sont donc les douleurs de désafférentation, migraines, algies faciales, certaines douleurs rebelles d’origine cancéreuse et certaines fibromyalgies où ils offrent une alternative intéressante. Il faut évoquer également ici la douleur morale, intense dans la dépression sévère pouvant être soulagée par les antidépresseurs, la convulsivothérapie et l’approche psychothérapeutique.

Les antidépresseurs tricycliques (imipramine, clomipramine…) seraient les plus efficaces, à des doses de 75 à 150 mg (augmentation progressive des doses). Cependant, les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, paroxétine, citalopram…), globalement mieux tolérés que les précédents, sont utilisables dans ces indications ainsi que les inhibiteurs sélectifs de la mono-amine-oxydase A (moclobemide, toloxatone).

2.2/ Les antiépileptiques :

Leur place dans l’arsenal anti douleur est justifiée par l’efficacité de la carbamazépine, Tégrétol, dans la névralgie du trijumeau. Cette classe pharmacologique serait également efficaces dans les douleurs de désafférentations et dans certaines douleurs à caractère paroxystique.

2.3/ Les myorelaxants :

Globalement bien tolérés, mise à part une somnolence induite, les myorelaxants (tétrazépam, Myolastan; Méphénésine, Décontractyl…) agissent en diminuant les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions musculaires réflexes souvent douloureuses. Généralement leur prescription est de courte durée et jamais de manière systématique.

2.4/ Les anxiolytiques :

Dénués d’activité antalgique, ils sont néanmoins utiles pour traiter des effets indirects de la douleur. Leur effet amnésiant peut être bénéfique.

2.5/ Les corticoïdes :

De part leur activité anti inflammatoire, les corticoïdes sont utilisés dans le traitement des douleurs d’origine inflammatoire, notamment en rhumatologie et cancérologie ou dans les céphalées dites de tension. Ils agissent sur la douleur de façon indirecte, du fait de leur pouvoir anti inflammatoire. De plus, les corticoïdes ont une action sur l’expression génique entr’autres de médiateurs intervenant dans le contrôle du message nociceptif.

La voie d’administration peut être locale : transdermique, percutanée, ou en infiltration.

2.6/ Les antispasmodiques :

Indiqués dans les coliques hépatiques et les coliques néphrétiques, dans les douleurs spasmodiques digestives, urinaires ou utérines, les antispasmodiques se divisent en deux grandes classes pharmacologiques :

Les antispasmodiques musculotropes, dénués de propriétés anticholinergiques, agissent directement sur les fibres musculaires lisses. On citera le phloroglucinol, Spasfon; la trimébutine, Débridat…

Les antispasmodiques anticholinergiques. Ils agissent en antagonisant les effets muscariniques de l’acétylcholine, entrainant un effet antispasmodique sur les fibres musculaires lisses. On citera la butylhyoscine, Bucospan; la dihexyvérine, Spasmodex…

2.7/ Autres médicaments adjuvants :

Les anesthésiques locaux : On distingue les anesthésiques locaux injectables et les non injectables. La lidocaïne, Xylocaïne, adrénalinée ou non, est indiquée dans les anesthésies locales par infiltration et certaines injections périarticulaires. La xylocaïne en spray ou en gel est indiquée a titre préventif avant un geste endoscopique ou dans le traitement symptomatique de certains états douloureux par l’anesthésie de surface qu’elle entraîne (stomatites, gingivites…)

VI/ Cas clinique :

La durée du bloc est le plus souvent de quelques heures. Le relais per os avec un antalgique non morphinique ou morphinique faible doit être anticipé dès les prémisses de la levée du bloc. Les agents antalgiques doivent être pris régulièrement et à heure fixe afin de réduire les risques de rebond douloureux lors de la levée complète du bloc.

Ordonnance de sortie :

Exemple : paracétamol codéiné (1 à 2 cp jusqu’à 3 fois par jour) ou dextropropoxyphène + paracétamol, 1 à 2 gélules 3 fois par jour ou association de 37,5 mg de tramadol et 325 mg de paracétamol (1 à 2 cp 3 fois par jour).

En cas de douleur faible, paracétamol : 1 gr/6 hrs per os

VI/ conclusion :

Le schéma thérapeutique proposé par l’OMS dans le cadre des douleurs , reste actuellement un guide de référence, comme échelle de prescription en fonction de l’intensité douloureuse.

Quelque soit l’âge du patient, l’adaptation des posologies doit se baser sur une évaluation de la douleur, simple mais rigoureuse, et répétée tout au long de l’évolution de la maladie.