La chirurgie parodontale n’est qu’une partie de la thérapeutique parodontale, si la chirurgie est absolument nécessaire, elle est habituellement différée à un deuxième temps après traitement de la base et après certitude de l’engagement positif du malade (coopération).
Faute de traitement de et de soins régulier toute chirurgie parodontale est vouée à l’échec
1-Historique :
La chirurgie parodontale a évolué depuis la gingivectomie (l’acte le plus ancien) jusqu’à la chirurgie plastique (concept actuel de la chirurgie parodontale plus esthétique) en passant par les chirurgies des poches (lambeaux), des freins et du vestibule, chirurgie osseuse et chirurgie interceptrice(GA).
Plusieurs auteurs se sont investi dans ce domaine depuis Robieseek (1884 : gingivectomie) jusqu’à Miller (1896 par la chirurgie plastique) parmi lesquels on cite : Grupe et Waren, Bjorn, Goldman, Widman, Kirkland, Robinson…etc.
2-Définition :
Le terme chirurgie parodontale désigne l’acte et l’art de traiter les lésions et les maladies par opération manuelle.
Elle comporte deux catégories : Chirurgie des poches et la chirurgie MG.
3-Objectif :
créer une voie d’accès pour réaliser un détartrage – surfaçage.
facilité l’élimination de plaque bactérienne par le patient.
facilité la régénération des tissus parodontaux : intervention à but de créer une « nouvelle attache » ou une « réattache ».
supprimer l’inflammation et l’activité de la poche.
4-Principes généraux :
examen clinique minutieux.
traitement des épisodes aigues.
traitement de base.
réévaluation.
phase thérapeutique définitive : chirurgie.
maintenance.
5-Les avantages :
diminution de l’inflammation.
raffermissement des tissus.
diminution du saignement.
créer une meilleure base de données pour le pronostic.
6-Indications :
accès difficile pour réaliser un détartrage – surfaçage.
voie d’accès différente à l’hygiène bucco – dentaire.
préparation avant restauration dentaire ou prothétique.
problème muco –gingival.
avant traitement O D F chez l’enfant.
corriger certains problèmes cariogènes.
7-Indications des techniques chirurgicales :
7-1.Gingivectomie – gingivoplastie :
élimination des poches supra – osseuses.
remodelage de l’architecture gingivale.
7-2.Curtage :
poche parodontale molle en éliminant la paroi interne de la poche (inférieure à 5 mm).
7-3.Lambeaux :
poche parodontale supérieure à 5 mm.
défauts muco – gingivaux.
7-4.Chirurgie muco – gingivale :
gencive attachée insuffisante.
récession gingivale.
frein de mauvaise insertion et vestibule étroit.
7-5.Chirurgie osseuse :
poche infra – osseuse et zone d’accès difficile.
défauts osseux.
8-Contre – indications :
8-1.Contre – indications absolues :
8-1.1.coopération du malade :
malade non coopérant ou malade non motivé.
8-1.2.cardiopathie à risque vital :
valvulopathie.
patient porteur de pace – maker.
endocardite ou cardiopathie congénitale.
8-1.3.troubles hématologiques :
leucémie aigue.
agranulocytose.
lymphogranulocytose.
hémophilie.
purpura thrombocytaire.
8-1.4.troubles neurologiques :
sclérose en plaque.
maladie de Parkinson.
8-1.5.radiothérapie :
patient irradié dans la sphère cervico – faciale.
8-1.6.déficit immunitaire :
sida et neutropénie cyclique.
8-2.Contre – indications relatives :
troubles hormonaux : diabète.
handicapés mentaux et physiques.
maladies psychiatriques et forte angoisse.
grossesse : première et troisième période d’aménorrhée.
pathologie cardiovasculaire (HTA, angine de poitrine ou infarctus).
9-Critères à prendre en considération lors du choix de l a technique chirurgicale :
9-1.l’age du patient :
Si le patient est jeune : la cicatrisation est à plus long terme (tissu à potentiel réparateur élevé).
Plus le patient est âgé plus le résultat est moins satisfaisant.
9-2.Notion de terrain :
L’acte chirurgical met en jeu les défenses de l’organisme dans son ensemble, il faut que ce dernier soit apte à répondre à sa demande.
9-3.Cas clinique :
L’acte chirurgical différent d’un cas à un autre : chirurgie de la poche (poche supra – osseuse / poche infra – osseuse), ou encore la chirurgie des atteintes de furcation (stade primaire / stade terminal)
Les rapports des zones à opérer et certains repères anatomiques interfèrent et modifient l’approche chirurgicale tels : gencive attachée suffisante lui correspond une gingivectomie à biseau externe alors qu’une gencive attachée insuffisante lui correspond une gingivectomie à biseau interne.
9-4.Le praticien :
Le choix sera en fonction des connaissances et compétences (dextérité) de l’opérateur.
10-Préparation de la chirurgie :
10-1.Préambules à la chirurgie parodontale :
examen clinique minutieux avec un sondage correct.
évaluation : 04-06 semaines après la fin du traitement de base.
pour les procédés de régénération : corriger l’esthétique et la fonction de la gencive.
10-2.Séance pré – opératoire :
préparation psychologique du patient.
séance pré – opératoire pour discuter le plan de traitement avec le patient.
prescription médicamenteuse préventive ou sédative.
contrôler la tension artérielle avant et pendant l’acte.
aucun régime alimentaire n’est indiqué.
10-3.Protocole pré – opératoire :
préparation de la salle d’opération.
préparation de l’assistante.
préparation de la zone chirurgicale.
préparation du champs opératoire.
bavette, gants et vérification du plateau chirurgical.
11-Instrumentation chirurgicale :
11-1.Plateau standard :
Precelle, miroir, sonde exploratrice, sonde parodontale graduée, spatule à bouche, seringue à anesthésie et canule d’aspiration (fil de suture).
11-2.Instruments de chirurgie :
11-2.1.Bistouri :On distingue deux types
-Manuels :
à lame jetable : Bard Parker, lame 11,12 ou 15.
à lame fixe : Dorban, Kirkland, Crane Kaplan.
-Electriques : pour l’electrochirurgie (plastie gingivale ou papillectomie).
11-2.2.Détarteurs et curettes :
Goldman Fox et curettes chirurgicales de Gracey
(minifive et after5).
11-2.2.Détarters et curettes
11-2.3.Instuments de la résection osseuse :
Pince gouge, ciseaux à os, fraise chirurgicale (en acier ou diamantée), lime, turbine ou contre angle (sous irrigation abondante).
11-2.4.Instruments de manipulation des lambeaux :
Décolleur, écarteur, précelle chirurgicale, pince hémostatique, pince porte aiguille, ciseau gingival et ciseaux à suture.
12-Anesthésie parodontale
Anesthésie tronculaire
L’anesthésie tronculaire proprement dite n’est utilisée en chirurgie parodontale que pour les lésions molaires et prémolaires (anesthésie tronculaire du nerf dentaire inférieur).
Anesthésie locale
Son avantage est qu’elle assure une certaine vasoconstriction dans le champ opératoire et y favorise une meilleure vision par la réduction du saignement.
Infiltration directe de la papille
L’injection de l’anesthésique dans la papille interdentaire, avant une gingivectomie par exemple, peut accroître l’effet anesthésique et l’ischémie du tissu.
13-Les sutures :
inter – dentaire : circulaire ou en huit.
suture suspendue discontinue.
suture suspendue continue type I type II.
suture perpendiculaire en matelassier.
suture en point de machine à coudre.
14-Pansement parodontal :
14-1.But :
protéger la plaie.
obtenir et maintenir une adaptation étroite des lambeaux sur l’os sous – jacent.
diminuer le saignement post – opératoire et la formation de tissu de granulation.
14-2.Propriétés :
mou avec plasticité et flexibilité suffisante.
doit durcir dans un temps raisonnable.
après durcissement, il doit être suffisamment rigide (sans casser ni bouger).
avoir une surface lisse après durcissement.
effet bactéricide (ne doit pas favoriser l’accumulation de la plaque bactérienne).
ne doit pas interférer avec un la cicatrisation.
Les pansements parodontaux sont de deux types : -eugénolés.
-non eugénolés.
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