Anatomie et physiologie de l’édenté total

Anatomie et physiologie de l’édenté total :

Introduction :

L’étude anatomique et physiologique de l’édenté total revient un caractère important de part les modifications tant anatomique et physiologique qu’entraîne l’édentement.

Certaines fonctions sont soit modifiées (la phonation), soit alors perdus ou inexistantes (la mastication), avec tout les problèmes d’ordre général qu’elle peut entraîner (surtout la digestion), c’est pour vous dire à qu’el point la restauration de toutes ces fonctions est nécessaire, et le plus fidèlement possible car il faut savoir que la prothèse totale est une discepline comme vous le dit Me «LEJOYEUX » : la prothèse totale est la discepline de prothèse la plus difficile à enseigner à assimiler, et surtout à pratiquer car un cas et un cas.

  1/ Anatomie de l’édenté total :

Le maxillaire supérieur :

Le maxillaire supérieur présente :

-1- une face antérieure : c’est la face jugale ou génienne dont la partie basse fournie le relief à la surface d’appuie de la prothèse complète supérieure.

- l’épine nasale antérieure : qui après résorption sera incluse dans la prothèse.

- la bosse canine : qui donne au visage son harmonie et à la lèvre son soutient principale.

- la fosse canine : dans laquelle s’insère le muscle canin et le buccinateur.

-2-  la voûte palatine : le palais, elle est constituée par les deux apophyses palatines unie sur la ligne médiane ou la suture intermaxillaire, elle va constituer la surface d’appuie la plus large de la prothèse, cependant au niveau de la suture intermaxillaire peuvent se développer des éminences osseuses que l’on appel :

- tonus palatins : qui peuvent être antérieur ou postérieur et qui sont des indices (-) qu’il faut soit décharger (fait d’étain), ou s’ils sont trop important enlever chirurgicalement.

- le palais est recouvert d’une fibro-muqueuse constituée par un épithélium pavimenteux stratifié, légèrement stratifié et kératinisé en surface et recouvrant un chorion dermo-papillaire bien vascularisé et énervé, il présente : 

- antérieurement : les papilles rétro incisives.

- postérieurement : les zones de schroder, de part et d’autre du rafé médian au niveau du 1/3 postérieur on à des zones de consistance graisseuse ou zones de schroder, quand elles sont trop compressibles (-) il faut les décharger.

-3-  le bord inférieur ou alvéolaire : crête alvéolaire, la forme et le volume des crêtes va conditionner la stabilité de la future prothèse, les crêtes sont limitées postérieurement par :        les tubérosités : qui doivent être impérativement englobés car ce sont des indices (+).

Il faut chercher des zones de dépouilles.

- la face postérieure ptérygo-maxillaire :

- le sillon ptérygo-maxillaire : limité en avant par les tubérosités, il est composé par les tissus mous compressibles.

- la poche d’Eisenring ou paratubérositaire : c’est une région à exploiter pour améliorer la rétention de la prothèse, à ce niveau se croise les faisceaux du buccinateur et du masséter.

Plus au centre et de part et d’autre de la suture inter maxillaire on à :

- les fossettes palatines : elles constituent un repaire pour les limites postérieures du porte empreinte de série, elles doivent être impérativement englobées.

- le palais moue ou voile du palais : il s’agit de la continuité du palais dur postérieurement, il est constitué par deux parties : une membrane aponévrotique, et une autre musculaire vibratile, il faut arrêter la prothèse à 2mm entre les deux membranes « classe de landa ».

-5- les insertions musculaires et ligamentaires : constituent l’extrême limites de la prothèse

- le frein de la lèvre supérieure : qui s’insère sur la fibro-muqueuse et qui s’étend en éventail sur la face interne de la lèvre : c’est le frein labial médian.

- les freins latéraux : de part et d’autre de l’arcade.

- les insertions des muscles : buccinateur et des ptérygo-maxillaires.

Les insertions musculaires et ligamentaires sont à dégager.

La mandibule :

C’est un os impair médian qui constitue à lui seul le squelette de l’étage inférieur, il comprend une partie horizontale : le corps, et deux parties verticales : les branches montantes.

-1- le corps : il présente de sa partie antérieure à sa partie postérieure :

a- sur sa surface externe :

- la symphyse mentonnière : de prémolaire à prémolaire.

- la ligne oblique externe : elle naît de l’éminence mentonnière (point menton) et s’élève obliquement en haut et en arrière vers la branche montante, elle donne insertion aux muscles :   le transverse du menton, le carré du menton, le triangulaire des lèvres, et au dessus de l’éminence s’insère le muscle de la houppe du menton et le buccinateur, elle constitue la limite latérale de la prothèse.

- le trou mentonnier : il peut servir de repaire pour le montage de la 1^ère prémolaire inférieure.

b- la crête alvéolaire : la hauteur de son verseau conditionne la rétention de la prothèse, plus elle est haute plus grande sera la rétention, cependant quelques fois elle peut être effacée ou résorbée, elle est moins favorable, elle peut être (-), absente, ou en forme concave des lignes obliques internes et externes plus élevés, la rétention sera difficile.

c- la face interne :

- les apophyses et les crêtes génies : sur lesquels s’insère le muscle génioglosse et le muscle géniohyoidien.

-les tori : au niveau de la suture séparant les apophyses génies.

- la ligne oblique interne : issue des apophyses génies, elle se dirige d’abord horizontalement puis obliquement en haut et en arrière, elle peut être considérée comme élément (+) si elle n’est pas douloureuse.

- la région sub-linguale : qui s’étend de la 1^ère prémolaire droite à la 1^ère prémolaire gauche, elle joue un grand rôle dans la rétention des prothèses.

- la partie postérieure de la crête :

- le triangle rétro molaire : issu de la réunion de la ligne oblique interne et de la branche montante avec la papille rétro molaire qui est un élément à recouvrir, elle représente la limite postérieure de la surface d’appuie.

- la partie latéro-postérieure : on à l’insertion du buccinateur dont les faisceaux sont horizontaux constituants une poche favorable à la stabilité de la prothèse c’est : la poche de fish.

La langue :

Elle est constituée par 8 muscles pairs et impairs groupés autour d’un squelette fibreux formé de deux membranes unies, elle joue un grand rôle dans la rétention de la prothèse, il faut apprécier le volume : macroglossie, microglossie, normoglossie. Car il faut savoir qu’une langue large est favorable à la rétention, il faut cependant dégager le frein lingual.

2/  Physiologie de l’édenté total :

a-     La déglutition :

C’est le mécanisme physiologique qui permet à la salive, au liquide et au bol alimentaire de passer de la bouche à l’estomac, elle se fait en 4 temps dont seuls les deux premiers nous importe, à savoir le temps buccal de la préparation du bol alimentaire et le passage de la bouche vers le pharynx.

Chez l’édenté total, la perte du calage dentaire entraîne l’oublie rapide du processus de fermeture dans les limites habituelles, dans ce cas la déglutition se fait grâce au système régulateur des motoneurones des nerfs gastro-pharyngiens et du grand hypoglosse.

Chez l’édenté total, il semble que la déglutition n’est peut être pas la fonction la plus apte à obtenir la position la plus reculée des condyles dans les cavités glénoïdes, mais déterminer dans certains conditions la déglutition peut entraîner la mandibule prés de cette position fondamentale.

b-  La phonation :

Elle met en jeu les muscles du larynx et de la cavité buccale.

Chez l’édenté total, cette fonction est altérée et c’est ainsi que :

- les voyelles : i – e sont modifiés par hypotonie des orbiculaires des lèvres.

- les labiodentales : le contact lèvre inférieure et bord libre des incisives supérieures, on à le f et v se rapprochent du b et p.

- les linguo-dentales : l, t, d, z sont troublés par perte de la langue de l’appuie dentale.

- le palato lingual : émission du che, je modifiée.

- le s est remplacé par un sifflement et se rapproche du che.

- l’altération du s : est le stigmatise.

Longtemps considéré comme un épiphénomène sans incidence sur la prothèse complète PTA, la phonation revit aujourd’hui un caractère très important dans la construction de la prothèse.

c-     L’ATM :

C’est la partie mobile du mécanisme des mâchoires de la mandibule et en rapport avec la base du crâne par les condyles, la présence de deux articulations l’une droite et l’autre gauche implique la simultanéité des déplacements.

Chez l’édenté total, le mouvement de fermeture fait apparaître toute l’importance de la fonction articulaire en tant que guide et limitateur de mouvements, à partir d’une position de repos la mandibule peut effectuer des déplacements limites.

- dans le plan vertical et horizontal : le mouvement d’ouverture et de fermeture.

- d’arrière et en avant : le mouvement de protrusion.

- sur les côtés : mouvement de latéralité, la déduction, la latérocclusion.

Mais le point de départ du mouvement reste imprécis car il suppose la recherche d’une position qui ne soit ni en avant, ni sur le côté, c'est-à-dire libérée de toute contrainte et tension musculaire c’est la relation centrée, cette position ne peut être objectivée que par des schémas graphiques.

 Le schéma de Posselt :

Il est obtenu par le déplacement d’un stylé mandibulaire horizontal sur un plan vertical, il met en évidence un trajet curviligne AB dont le centre se situe sur l’axe inter condylien lorsque les condyles occupent la position la plus haute et la plus reculée dans les cavités glénoïdes.

Cet arc de cercle a la particularité d’être un arc de cercle parfait chez l’édenté partiel correspondant à une rotation pure du condyle.

Cependant chez l’édenté total cet arc de cercle n’est pas évident, il en résulte donc un arc d’ouverture, de rotation pure plus réduit.

En B, le sujet est en bouche contre ouverte, en A le sujet est en occlusion centrée.

Faisant suite au trajet AB, on à le trajet BC : c’est l’ouverture buccale maximale dans laquelle les condyles occupent une position avancée.

A partir de C le patient peut effectuer un mouvement de fermeture inscrivant le trajet CD.

Au point D on à la position de protrusion qui est une position possible mais inconfortable d’où la nécessité du retour à la position A (courbe à concavité supérieure, traduction du trajet effectué par les condyles pour retrouver dans les cavités glénoïdes leur position de départ).

Conclusion :

Les différentes fonctions mandibulaires ne peuvent s’exprimer qu’au travers des mouvements.

La perte des dents ne supprime pas les fonctions essentielles de la mastication, la déglutition, et la phonation mais elle perturbe profondément les conditions dans lesquelles elle s’exerce, de ce faite la perte du guide occlusal nécessite une adaptation neuromusculaire.

L’examen clinique de l’édenté total :

Introduction :

L’examen clinique en prothèse totales permet de nous renseigner sur le diagnostic anatomique (les indices + et -), le choix et la méthode d’empreinte, le choix des dents et enfin sur le pronostic de la restauration.

L’interrogatoire :

Il sera mené avec beaucoup de bienveillance, de sympathie, de discrétion, il nous renseignera sur 

- nom, prénom, âge du patient, profession.

- motif de la consultation : dexite (ce que raconte le patient).

- l’histoire de la denture du patient (cause des extractions, prothèse antérieure).

- la motivation : esthétique, fonctionnelle, phonétique.

- l’état général du patient : diabète, maladie de paget (ostéite), l’ostéoradionécrose, la tuberculose, les troubles endocriniens, les avitaminoses.

-l’état psychique du patient : maladie de parkinson (le patient trouble : empreinte muco-dynamique).

L’examen exo buccal : extra oral

Il faut vérifier :

- la symétrie du visage : ou asymétrie physiologique, dissymétrie.

- le contact des lèvres : stomion.

- égalité ou inégalité des différents étages de la face.

- l’ouverture de la bouche, évaluer son amplitude au niveau des incisives elle est de 5cm.

- on explore le fonctionnement des ATM.

- le trajet d’ouverture : il peut être sagittal (ouverture droite), ou dévié latéralement (ceci traduit l’asymétrie du proglissement condylien).

- la palpation des condyles (douleur).

- le cracement des ATM (dysfonction).

- les crépitements (altération des surfaces articulaires).

- les subluxations.

L’examen endo buccal : intra oral

A-     Le maxillaire supérieur :

Inspection : 3 zones doivent retenir notre attention.

La profondeur de la voûte palatine :

La concavité peut constituer un facteur important de rétention, on appréciera le degré de concavité car il faut savoir qu’une voûte palatine non ogivale (profonde) peut priver la prothèse d’un élément de rétention important.

Noter les irrégularités muqueuses et osseuses pouvant être relevé au niveau du raphé médian, ce sont les torus palatin.

Apprécier la dépréssibilité des zones de schroeder (on met le doigt s’il passe c’est compressible).

Mentionner les différentes orientations du voile du palais par rapport à la voûte palatine : classification de landa :

- Cl /  = peut être en continuation horizontale, favorable à l’extension postérieure de la prothèse   F= 2c A/a.

- Cl  //  = peut être en continuation oblique favorable à une extension de 1mm.

- Cl  ///  = peut être perpendiculaire à la voûte : pas d’extension.

Les tubérosités maxillaires :     

C’est le point d’arremeage (chute) postérieur de la plaque base supérieure, elles forment avec les poches paratubérositaires à la fois un relief et une profondeur nécessaire à la bonne rétention de la prothèse, elles doivent être toujours de dépouille c'est-à-dire leurs faces vestibulaires doivent être parallèles entre elles.

Plusieurs éventualités peuvent être envisagées :

- tubérosité bien formée sans contre dépouille : favorable.

- tubérosité bien formée avec 1 contre de contre dépouille : peu favorable.

- tubérosité de contre dépouille : défavorable il faut une chirurgie.

Les crêtes alvéolaires :

La crête alvéolaire idéale est large, haute et à côtes parallèles.

- la hauteur : selon Atwood.

·        Crête haute > 1cm : favorable.

·        Crête < 1cm : +- favorable.

·        Crête nulle : défavorable d’où nécessité d’une chirurgie.

- la forme :

·        Large, arrondie, régulière : cas favorable.

·        Irrégulière, saillante, bosselé : à décharger et- ou enlever chirurgicalement.

L’insertion freinale et musculaire : 

Voir la position d’attache des freins : entre la fibromuqueuse et la ligne de réflexion muqueuse (favorable ou défavorable : nécessité de chirurgie).

Voir la présence de brides musculaires à décharger ou à enlever.

Les sillons ptérygo-maxillaires : repéré avec précision.

Etat de la fibromuqueuse :

Il faut en apprécier : la couleur (rose pâle), la consistance (dure ferme), l’adhérence, l’épaisseur, l’élasticité.

La ligne de réflexion muqueuse.

La palpation :

Elle est bi digitale, elle nous renseigne sur la nature des éléments à examiner :

- des crêtes flottantes : chirurgie.

- une épine douloureuse sur la crête.

- un contre de dépouille, en apprécier le degré.

- les exostoses (les irrégularités osseuses).

B- Le maxillaire inférieur :        

L’inspection :

- la crête alvéolaire :

. haute : favorable.

. moyenne : +- favorable.

. plate : défavorable.

- les lignes obliques externes et internes (pas douloureuses).

- le trou mentonnier.

- les apophyses génies, tori (chirurgie s’il sont important).

- le frein labial médian, les freins latéraux.

- le volume du plancher buccal : il représente ce que représente le palais pour le maxillaire supérieur, son volume augmente avec une édentation ancienne et peut déborder latéralement

Le maxillaire à tendance à se rétrécir : centripète.

La mandibule : centrifuge.

La palpation :

- crête : recherche de forme hyperplasique.

- trigone rétro molaire : volume, consistance.

             . trigone convexe de consistance dure : cas favorable.

             . trigone de volume normal et de consistance molle diminue l’efficacité de la butée       postérieure.

             . trigone absent : cas défavorable.

- la ligne oblique interne : de dépouille ou de contre dépouille (douloureuse).

- la ligne oblique externe : la repérer, à ne pas négliger.

- le plancher buccal : palper la région sublinguale antérieure pour déterminer la consistance, le volume, des apophyses génies.

La langue :

Apprécier son volume, sa position.

La salive :

Le phénomène de capillarité joue un rôle dans l’adhésion de la prothèse supérieure et inférieure c’est pour cela que nous devons rechercher la présence de troubles de sécrétion salivaire.

L’étude de la viscosité salivaire : pour cela prélever entre pouce et index un peu de salive et ensuite les écarter :

- si le filament salivaire présente une continuité capillaire : cas favorable.

- si le filament obtenue est d’un diamètre plus important : salive hyper visqueuse = +- favorable.

- s’il n’y à aucun filament : asyalie = cas défavorable.

Remarque :  la classification d’Atwood :

- Cl / : crête peu résorbée.

- Cl  // : crête moyennement résorbée.

- Cl  /// : crête très résorbée.

- Cl  /V : crête négative.

L’examen radiologique :

a- la panoramique : elle renseigne sur

- racines résiduelles.

- dents de sagesse incluses.

- kystes.

- formation tumorale ou maligne.

b- la tomographie :

Elle permet d’explorer les ATM.

Conclusion prothétique :

1- Pré prothétique : elle peut être de l’ordre :

         - chirurgical.

         - mise en condition tissulaire.

2- Prothétique : la prothèse totale adjointe.

Conclusion générale :

Il faut se renseigner sur les troubles tel que :

- un déficit en hydrate de carbone, protéine, vitamines, minéraux.

- une allergie.

- une médication.

- une allergie à la résine.

- une maladie infectieuse.

Il a été démontré qu’une hyper glycémie rend difficile la tolérance d’une prothèse complète.

Selon Sanguiolo :                          Au maxillaire sup :

Classe                    Caractères anatomiques                                         Diagnostic

  Cl /            - voûte palatine profonde et concave.                édentation totale favorable à une

                    - tubérosité dure et très ferme.                            prothèse adjointe totale.

                    - profondeur vestibulaire = ou > 1cm.

 Cl  //           - caractères égaux à la Cl / mais avec               édentation partiellement favorable

                      . une formation hypo plasique sur                    à une PTA.

                             Crête, voûte, tubérosité.

 Cl  ///         - voûte palatine.                                                  édentation totale globalement   

                   - tubérosité sans relief.                                       défavorable à la prothèse totale.

                   - profondeur vestibulaire = ou < 1cm. 

                                                      Au maxillaire inférieur :

Classe                      Caractères anatomiques                                        Diagnostic

 Cl /             - crête de hauteur = ou > 1cm.                               Edentation totale généralement

                    - insertion musculaire au dessous                                         favorable.                           

                         des crêtes.

                    - éminence piriformes dures et

                      bien formées (papilles rétro molaires).

 Cl  //           - caractères égaux aux précédents avec                 Edentation partiellement

                        une formation hypo plasique.                                           favorable.

 Cl  ///          - crête plate                                                            Edentation défavorable.

                    - hypotrophie du plancher.

 Cl  /V         - crête négative (en creux)                                     Edentation très défavorable.

Traitement pré prothétique chez l’édenté total

La chirurgie pré prothétique

Introduction :

Certains cas d’édentement sont un obstacle à une restauration prothétique satisfaisante, ils relèvent de ce fait de la chirurgie pré prothétique dont le but est de modifier les conditions locales pour améliorer la stabilité prothétique.

La chirurgie pré prothétique :

1-     Règles générales de la chirurgie :

- Loi 1 : l’intervention chirurgicale doit être justifiée et économe.

- Loi 2 : un examen général correctement conduit doit nous permettre de connaître tous les processus pathologiques risquant de compromettre le résultat escompté (diabète, affection cardio-vasculaire, modification du TS, et du TC, un rhumatisme articulé aigue, une affection rénale, une allergie….).

- Loi 3 : un traitement général sera toujours instauré avant toute intervention.

- Loi 4 : une prémédication anesthésique sera prescrite.

- Loi 5 : toutes les irrégularités non douloureuses seront conservées jalousement, elles constituent un moyen supplémentaire pour améliorer la stabilisation des prothèses complètes surtout en bas.

- Loi 6 : elle doit toujours être complétée par une mise en condition tissulaire.

- Loi 7 : les points de suture ne devront jamais créer un état de tension entre les deux lambeaux muqueux.

  

2-     Les types d’intervention :

De façon générale, il s’agit soit de plastille par soustraction soit de plastille par addition (greffe) de tissus ou éventuellement de matières biologiquement inertes.

* Dans le 1^er cas, il s’agit de :

- la suppression de tissus et brides muqueux.

- la désinsertion d’attaches musculaires.

- la résection de masse fibromuqueuse en excès.

- la résection des crêtes alvéolaires constituants des reliefs défavorables.

- la régulation ou l’élimination d’hyperplasie alvéolaire et d’exostoses.

* Dans le second cas, il faut accentuer certains reliefs insuffisants soit par :

- une greffe osseuse ou cartilagineuse.

- un approfondissement des vestibules ou du plancher buccal.

La description des différentes techniques :

1-      La résection des freins et suppression des brides :

Lorsqu’un frein ou une bride interfère sur la zone de réflexion muqueuse, elle constitue un élément négatif à la rétention de la prothèse, il faut donc le réséquer.

Le frein de la langue sera réséqué lorsqu’il interdira la création d’un joint sublingual antérieur suffisant, deux techniques sont utilisées :

- la résection transversale du frein médian de la lèvre.

- la freinectomie par plastille en Z, cette technique permet d’établir non seulement une suppression des freins mais encore un approfondissement du cul de sac vestibulaire.

2-      La résection des crêtes flottantes ou d’hyperplasie :

Elle s’effectue avec beaucoup de prudence en évitant de trop supprimer de tissu fibro-muqueux ou muqueuse, et aucune tension interne ne doit être créé au stade de la suture.

3-      La régulation des crêtes alvéolaires :

La régulation des crêtes devra se faire avec beaucoup d’économie.

4-      L’exérèse d’un tissu :

Après incision, l’exérèse se fait soit à la gouge ou au maillé, on peut également le faire à la fraise ou avec une râpe à os.

5-      La réduction en volume des papilles rétro molaires flottantes :

Elle se fera avec beaucoup d’économie et de prudence, son indication est cependant rare.

6-      Le modelage d’une tubérosité :

Les indications sont limités, elles seront réduites au seul cas ou l’exubérance d’une d’ente elles sera telle qu’elle risquerait d’interdire un montage correct des dents selon le plan d’occlusion prothétique, de plus lorsqu’elles sont de contre dépouille.

Contre indications :

- état général du patient avec l’avis du médecin.

- un patient ayant subi une radiothérapie, risque d’ostéoradionécrose.

Conclusion :

Depuis l’apparition des résines acryliques plastiques à prise retardée, le traitement chirurgical pré prothétique a vu le nombre de ses indications se limiter de façon très importante.

De plus toutes les interventions sont suivies d’une mise en condition.

Traitement pré prothétique chez l’édenté total

La mise en condition :

Introduction :

Lorsqu’un patient se présente à notre consultation en vue d’être apparié en prothèse amovible, il est rare voir exceptionnel qu’il soit prés psychiquement et physiologiquement à subir les étapes de la restauration.

Définition :

La mise en condition est constituée par l’ensemble des préparations thérapeutiques destinées à placer le patient dans les conditions psychiques et physiques idéales pour recevoir une prothèse et s’adapter rapidement à elle.

Les différents types de mise en condition :

A-     La mise en condition psychique :

La préparation psychique du malade avant toute réalisation prothétique est essentielle car garante la réussite de la prothèse.

La préparation psychique du malade se fait en étant très amical, intéressé par le passé et le devenir des patients à fin d’obtenir sa confiance, sa sympathie et par fois même son amitié.

Cette mise en condition psychique peut quelques fois nécessiter des moyens généraux tels que :      la relaxation, la sophrologie, et la prothèse transitoire.

La prothèse transitoire est une prothèse destinée à améliorer les conditions anatomiques et physiologiques des structures buccales du patient à fin d’assurer à ce dernier une restauration esthétique, fonctionnelle et phonétique, elle à pour but de favoriser une insertion facile et une adaptation rapide.

B-    La mise en condition tissulaire :

Le tissu de revêtement de la surface d’appuie ainsi que ceux des organes périphériques jouent un rôle important dans la rétention, et la sustentation des prothèses, dans l’établissement d’une dimension verticale correcte et enfin dans la restauration de l’esthétique comprimé sous d’anciennes prothèses mal équilibrées.

Les tissus sont déplacés, ils perdent leur épaisseur physiologique et leur élasticité qui sont des facteurs déterminants pour les qualités mécaniques et biologiques des restaurations prothétiques.

Rappel histologique :

La cavité buccale est recouverte d’une muqueuse constituée :

- d’un épithélium pavimenteux pluristratifié kératinisé.

- d’un chorion d’origine mésoblastique.

Etats pathologiques muqueux :

1-     Hyper kératose :

On la voit surtout chez les édentés totaux non appareillés ou prothèse de bonne qualité, il s’agit d’un épaississement de la couche cornée.

2-     Hypo kératose :

C’est un épithélium incomplètement évolué conséquence de foyers inflammatoires sous jacents.

3-     Para kératose :

C’est la disparition de la couche cornée, c’est un état réversible.

4-     Chorion :   

C’est une inflammation très importante et des capillaires dilatés, il y à une formation oeudémateuse.

Définition :

La mise en condition tissulaire est une thérapeutique destinée à recréer une muqueuse histologiquement saine, et microbiologiquement équilibrée, ainsi qu’une surface d’appuie osseuse régulière, et apte à s’opposer par une orientation trabéculaire spécifique aux forces d’enfoncement de la prothèse. 

La technique de mise en condition tissulaire :

La mise en condition tissulaire avant toute restauration prothétique amovible apparaît comme une nécessité majeure pour obtenir une restauration anatomophysiologique, mécaniquement et biologiquement durable.

Elle doit être réalisée grâce à une prothèse transitoire qui peut être réalisée à la suite d’une empreinte préliminaire ou bien du diplicata de la prothèse actuelle comme support du matériau de mise en condition.

Le matériau :

Il s’agit d’une résine acrylique (méthacrylate de méthyle) à prise retardée polymérisant lentement à une température ambiante, elle est issue d’un mélange liquide et poudre.

- la poudre : un mélange de copolymère d’acrylate d’éthyle et de méthacrylate de méthyle (formule proche de celle des résines).

- le liquide : une solution alcoolique d’un plastifiant : le Dibutyl phtalate.

Exp : conf dent, co-confont, hydrocast.

La préparation du matériau :

Le matériau s’obtient en mélangeant un volume de liquide pour un volume 2/3 de poudre dans un godet prévu à cet effet, le mélange est rendu homogène par une courte spatulation.

Technique :

- verser le mélange sur l’intrados de la prothèse avec beaucoup de précautions en raison de sa fluidité.

- attendre 2 à 3 minutes à fin que cette fluidité tend à disparaître et à être remplacée par une viscosité idéale à des fins thérapeutiques.

- insérer la prothèse qui doit être dirigée, centrée, et maintenue sans aucune pression par le praticien.

- demander au patient de fermer la bouche à fin d’obtenir un repos musculaire pendant 1 à 2 min.

- demander au malade d’ouvrir la bouche progressivement et de déglutir sans effort avec le minimum de pression sur la prothèse, l’occlusion est vérifiée et la phonation est contrôlée.

- ensuite entamer une discussion de 10 à 15 min avec le malade à fin de modeler le matériau, puis retirer la prothèse.

- la sensation de confort provoqué par le matériau plastique assurant la rétention par un joint périphérique agréable et idéal, contribue à une décontraction des organes périphériques et à une augmentation appréciable de l’espace passif utile réservé à la prothèse.

- par voie de conséquence, des extensions immédiates, souvent importantes sont enregistrées.

- plus la prothèse devient stable et confortable au cours des principales fonctions, plus les fibres musculaires cessent d’intervenir dans l’amélioration des qualités mécaniques de la prothèse, et plus l’espace neutre passif utile pouvant être occupé par la prothèse s’agrandit.

- parallèlement, il existe des zones de l’intrados, et de l’extrados ou des bords de la prothèse non recouverts du matériau laissant des zones de résines dures apparentes qui doivent être meulées.

- lorsque la DV est sous évaluée, rajouter une nouvelle couche de matériau sur toute l’étendue de l’intrados.

- on libère le patient que l’on revoit après 2 ou 3 jours, on constate que les tissus ont retrouvé leur épaisseur, leur coloration et une épaisseur physiologique.

- on renouvelle la technique et il apparaît d’autres zones d’extension à d’autres niveaux tel que :    la région antérieure de canine à canine, la région rétro molaire sous mylohyoidienne.

- cette opération sera renouvelée deux fois par semaine pendant 45 jours jusqu’à obtention de résultats satisfaisants.

La mise en condition neuro-musculo-articulaire :    

Indépendamment du respect des impératifs tissulaires, l’intégration bio fonctionnelle des prothèses adjointes complètes est directement dépendante de l’orientation du plan d’occlusion, et de la détermination des rapports inter arcades, et du schéma occlusal, du choix et le montage des dents.

L’indication de cet aspect particulier des traitements pré prothétiques est la conséquence d’un déséquilibre atteignant le système neuromusculaire ou l’ensemble neuro-musculo-articulaire.

Indications :

Elle est indiquée chez un porteur de prothèse inadaptée avec altération :

- d’ordre esthétique et phonétique intéressant la dimension verticale.

- d’ordre fonctionnel relatif à une mauvaise orientation du plan d’occlusion.

- stabilité de la prothèse à travers elle le calage de la mandibule dans une position de confort articulaire (relation centrée).

Les indications de mise en condition neuro-musculo-articulaire sont peu fréquentes en regard des patients jamais appareillés.

Traitement :

C’est la suppression des causes par l’élaboration d’une prothèse correcte sur le plan occlusal.

Conclusion :

L’importance des traitements pré prothétique chez l’édenté total n’est plus à démontrer, convenablement menés, ils conduiront à un traitement sans difficulté ou chaque obstacle est largement appréhendé et surmonté, à ce stade ne peut plus venir s’opposer à l’intégration définitive de la future prothèse adjointe complète.

La résorption osseuse :

Introduction :

Le maxillaire et la mandibule subissent au cours de la vie des modifications morphologiques, mais chez eux la perte des organes dentaires qu’ils supportent entraîne des variations particulières dans lesquelles entrent en jeu plusieurs processus souvent très mal définis, tels que l’involution et l’atrophie que recouvre le vocable le plus large de la résorption alvéolaire.

L’involution :

Il s’agit d’une régression, elle se traduit au niveau de l’os par une diminution de la masse osseuse liée très souvent au vieillissement et à la sénescence.

En effet tout au long de l’existence, le tissu osseux subit des remaniement qui se manifestent sous deux formes antagonistes : l’ostéogenèse et l’ostéolyse, pendant la plus grande partie de la vie, les deux processus s’équilibrent mais à un certain moment l’ostéolyse l’emporte sur la reconstitution car les éléments minéraux semblent être repris par l’économie générale à la faveur d’une activité ostéoclastique.

Au maxillaire et à la mandibule, ce processus est aggravé par une hygiène défectueuse, et des prothèses mal adaptées. 

L’atrophie :

C’est un défaut de nutrition des organes et des tissus caractérisé par une diminution notable de leur volume et de leur poids, les troubles de la nutrition mettent en relief l’importance du réseau vasculaire.

Toute la physiologie de l’os dépend des approvisionnements métaboliques apportés in situ par voie sanguine, par voie de conséquence, toute altération de la circulation sanguine affecte profondément le métabolisme de l’os.

La résorption alvéolaire :

Elle se caractérise par la perte de hauteur des procès alvéolaires consécutive à la disparition des organes dentaires, cette disparition s’accompagne d’une perte d’os marginal et d’une réparation osseuse centrale (l’alvéole se comble d’os spongieux surmonté d’une couche d’os cortical) qui contribue à former la crête résiduelle.

Au cours de l’édentation, l’os ne reste pas stable et poursuit sa régression dont l’importance varie selon les sujets.

Les crêtes résiduelles sont caractérisées par un aspect anatomique spécifique :      

- une diminution de la hauteur par fente de l’os alvéolaire.

- une variation de la largeur vestibulo-linguale par modification du volume et de la forme de l’os marginal.

Les changements morphologiques ne sont pas symétriques et systématiques, ils dépendent des causes et des conditions de disparition des dents ainsi que de leur échelonnement dans le temps.

Du fait de ces changements profonds, les dimensions des arcs mandibulaires et maxillaires se trouvent modifiés, la résorption est dirigée selon les génératrices du cone d’implantation des dents et son orientation est opposée au maxillaire et à la mandibule.

La résorption est centripète au maxillaire, de ce fait l’arc maxillaire va se trouver réduit dans toutes les dimensions, la concavité de la voûte palatine va s’affaisser et s’amoindrir.

A la mandibule la résorption est centrifuge, et l’arc mandibulaire au contraire du maxillaire va s’élargir surtout au niveau molaire, ceci est du à l’inclinaison linguale des molaires et de leur procès alvéolaires.

   

La rétention des prothèses adjointes totales

Supérieures et inférieures

Introduction :

La rétention des prothèses totales adjointes dépend d’un certain nombre de facteurs :

- physiques : la cohésion, adhésion, pression,…).

- anatomiques et physiologiques : les indices (+) et les indices (-).

L’analyse de ces facteurs met en valeur un élément naturel fondamental : la salive, dont le rôle dans la rétention des prothèses totales adjointes est incontestable.

La salive :

La salive constitue l’environnement immédiat de la muqueuse qu’elle humidifie en permanence et de la prothèse qu’elle mouille, en fin elle constitue un film hydraulique entre la prothèse et la surface d’appuie muqueuse.

La salive est sécrétée par des glandes au débit de 0.5 l par jour, ces sécrétions sont produits par deux types de glandes :

- les glandes extrinsèques : la parotide, la sous maxillaire et la sub linguale.

- les glandes intrinsèques : très nombreuses situées un peut partout dans la cavité buccale.

Les glandes extrinsèques : parotide et sous maxillaire sécrète une salive séreuse, alors que la sub linguale est mixte séreuse et muqueuse.

Les propriétés physiques de la salive :

Le poids spécifique :  

Elle à peu d’incidence sur la rétention.

Le PH salivaire :

Il a été démontré que chez un édenté appareillé il y à une acidose prothétique traduisant un hypofonctionnement salivaire, et modifie les différentes propriétés physiques (la tension superficielle, la mouillabilité, la viscosité).

La mouillabilité :

Selon que le solide maintient ou repousse du liquide, on dit alors que le liquide mouille ou ne mouille pas le solide, donc la mouillabilité est la tendance du solide à se couvrir de liquide avec pour effet l’adhésion du liquide sur le solide.

En prothèse totale ce phénomène affecte les rapports de la salive avec d’une part la surface muqueuse, et d’autre part la prothèse, en effet si pour une raison ou pour une autre la salive n’humidifie pas ou ne mouille pas la prothèse (hyposyalie, cas de diabète), la prothèse calle sur la muqueuse entraînant un effet gênant pour le malade et compromet même la sustentation de la prothèse.

Il faut savoir également que certains matériaux permettent une meilleure mouillabilité par leur énergie élevée comme les bases métalliques, la salive est mieux étalée sur des bases métalliques alors qu’elle fait goutte sur la résine, pour lutter contre ce phénomène on à recours à un sablage avec du quartz pendant 30à 60 secondes pour augmenter la mouillabilité des résines.

Il faut éviter de chauffer les bases, et il faut mettre trop d’eau.

La capillarité :

Les phénomènes de mouillabilité et de tension superficielle ont pour effet direct des phénomènes de capillarités dont le résultat est un joint liquide.

Si la salive mouille parfaitement la base prothétique, l’herméticité est immédiate et spontanée.

   La viscosité :

La viscosité d’un fluide caractérise sa résistance à l’écoulement.

- plus la viscosité est grande, plus la vitesse de déplacement est faible.

- la viscosité de la salive varie avec l’âge de l’individu, donc elle diminue avec l’âge et dépend de sa concentration en mucine (plus une salive est riche en mucine et plus ses qualités adhésives sont importantes).

- avec une salive à haute viscosité la prothèse résisterait mieux au déplacement mais cette salive impose en même temps un film salivaire épais, il faut donc une salive à viscosité moyenne pour un film salivaire faible.

L’adhésion :

C’est l’attraction moléculaire entre deux corps différents, en ce qui concerne les prothèses totales adjointes c’est l’adhésion de la salive à la surface muqueuse d’appuie et à la surface de l’intrados de la prothèse qui joue le rôle de facteur rétentif.

Cette adhésion est d’autant plus grande que le contact entre la surface d’appuie muqueuse et l’intrados, il est intime et plus étendu.

L’adhésion devient optimale lorsque le film salivaire est très mince d’où la nécessité de faire des empreintes secondaires en prenant les précautions suivantes :

- faire rincer le patient pour éliminer les dépôts salivaires.

- faire sécher la surface d’appuie.

- pratiquer des perforations sur le porte empreinte individuel au niveau des zones trop compressibles (zone de schroeder). 

La cohésion :

C’est l’attraction des molécules de la salive entre-elles.

A l’intérieur de tout liquide y compris les fluides corporels (sang, sérum) une molécule est soumise aux forces d’attraction de toutes les molécules voisines, c’est la cohésion, et c’est celle qui permet de maintenir en masse un fluide.

Cette attraction est égale dans toutes les directions.

La force d’attraction sera plus grande lorsque la salive est riche en mucine.

L’adhésion et la cohésion ont une action simultanée et indissociable en prothèse totale adjointe, cette interdépendance est mise en évidence par la formule de Staniz : F = 2C . A/a.

- C : tension superficielle de la salive.

- A : l’étendue des surfaces d’appuies.

- a : l’épaisseur du flux salivaire.

- F : la force nécessaire pour vaincre adhésion et cohésion afin de séparer la prothèse de la surface d’appuie.

Cette formule nous permet de mieux comprendre l’incidence des facteurs suivants :

- plus la surface d’appuie recouverte est importante A / , plus la rétention augmente.

- plus le flux salivaire est réduit a \ , plus il y à intimité de contact entre les tissus et la prothèse, et plus la rétention augmente. 

Donc il faudra toujours rechercher un film salivaire réduit, ceci s’obtient en prescrivant aux patients des médicaments agissant sur les glandes salivaires ou également de demander aux patients de se rincer abondamment et pendant longtemps.

La pression atmosphérique :

Il faut savoir que le vide absolue ne peut exister entre la prothèse et la surface d’appuie, cependant la pression atmosphérique intervient dans la rétention des prothèses uniquement lorsque leur contour périphérique se transforme en un joint effectif hermétique, et lorsqu’un léger déplacement créer un vide relatif entre l’intrados de la prothèse et les tissus de soutient.

Pour transformer le contour périphérique en un joint hermétique, il faut que le contour :

- repose sur des tissus mous compressibles.

- être suffisamment épais.

- être arrondie et lisse pour mieux s’adapter sur les tissus mous.

- le joint périphérique doit être réalisé correctement.

Les facteurs anatomophysiologiques :

Le maxillaire supérieur :

Le maxillaire inférieur :

Conclusion :

La rétention d’une prothèse totale adjointe dépend de :

- la qualité des rapports intrados – surface d’appuie (il faut une empreinte de bonne qualité).

- une surface d’appuie maximale.

- un contour intime avec cette surface et la base prothétique.

Pour que la rétention soit maximale, il faut que les prothèses occupent l’espace neutre entre :      la langue, la surface d’appuie, les lèvres et les freins, et pour cela :

- respecter la tonicité, et le niveau d’insertion, et l’orientation des fibres musculaires et ligamentaires.

- faire un montage correct sur les crêtes.

- respecter l’occlusion.

Les arcs faciaux et les articulateurs :

Les arcs faciaux :

Introduction :

L’arc facial est un instrument utilisé en prothèse totale pour permettre de transférer l’axe charnière clinique sur articulateur ou également de faire coïncider l’axe charnière clinique avec l’axe charnière de l’articulateur.

L’axe charnière transférable est indispensable à une mise en articulateur correct, c’est la ligne imaginaire unissant le centre de rotation de chaque condyle dans sa position la plus médiane, la plus haute et la plus reculée dans la cavité glénoïde, il représente l’axe transverse de rotation de la mandibule.

Il existe plusieurs types d’arcs faciaux, on peut citer : l’arc facial hanau, le dentatus, le whip-mix, et l’arc facial de SAM.

La technique de transfère Hanau :   

Elle comporte :

- la localisation de l’axe charnière clinique.

- la mise au point des réglettes.

- la solidarisation de la fourchette.

- la mise en place de l’arc facial.

- le transfère de l’arc facial au laboratoire.

1- La localisation de l’axe charnière clinique :

Deux méthodes sont utilisées :

a- Méthode arbitraire :

La localisation de l’axe charnière clinique se fait à partir de repères anatomiques situés dans la région prétragienne.

De nombreux points ont étaient proposés, cependant un seul point semble présenter les coordonnées moyennes les plus fréquentes, il est situé à 13mm en avant du tragus sur une ligne allant du tragus à l’angle externe de l’œil et à 5mm en dessous.

b- Méthode cinétique :

Elle permet de déterminer avec exactitude l’axe charnière clinique, cependant le matériel utilisé est un peu plus complexe, car à l’axe de transfère vient s’adjoindre un certain nombre de pièces supplémentaires permettant la localisation.

2- La mise au point des réglettes :

L’arc est mit en place d’une façon arbitraire, les réglettes condyliennes sont placées au contact avec les repères condyliens (13mm - 15mm).

La lecture des graduations au niveau des réglettes peut donner par exemple 6mm à droite et 4mm à gauche, il suffit de réaliser la moyenne arithmétique des deux chiffres et de bloquer les deux réglettes à 5mm de part et d’autre pour que la symétrie soit assurée.

3- La solidarisation de la fourchette :

Nous supposons que la maquette supérieure préfigure le plan d’orientation prothétique.

La maquette supérieure est correctement solidarisée à la fourchette de telle sorte que la partie horizontale du manche de celle-ci se trouve à angle droit avec la ligne médiane gravée sur le bourrelet.

4- La mise en place de l’arc facial :

La maquette inférieure est insérée la première, la maquette supérieure fixée sur la fourchette de l’arc facial est introduite ensuite.

Le patient est prié de fermer et de soutenir ainsi la maquette supérieure contre la surface d’appuie, à ce stade la relation inter maxillaire importe peu.

Muni de ses réglettes déjà ajustées, le cadre de l’arc facial est remis en place, les extrémités des réglettes sont appliquées contre les repères condyliens, le manche de la fourchette est glissé dans son dispositif de blocage, la partie antérieure du cadre doit être horizontale et parallèle à la ligne bi pupillaire.

L’index orbitaire est introduit dans son dispositif de blocage, il est placé en contact avec le point sous orbitaire et verrouillé dans cette position, il faut veiller à ce que tous les éléments de l’arc facial soient verrouillés, à ce stade le transfère peut se faire.

L’arc facial whip-mix :

L’arc facial est caractérisé par les éléments particuliers suivants :

- un repère nasique constitué par une butée semi cylindrique en acryl placée à l’extrémité de l’axe

- deux olives auriculaires assurant une localisation moyenne de l’axe de rotation.

- la technique est à peu prés la même que précédemment.

L’arc facial du SAM :

L’arc facial auriculaire simplifié mis au point par Slaviceke s’apparente au whip-mix, avec un système de verrouillage agréable d’utilisation simple et pratique.

Les articulateurs :

Définition :

L’articulateur est un instrument sur lequel peuvent être montés des modèles en plâtre, et qui sert à élaborer des prothèses, il est capable de reproduire des relations inter arcades et inter dentaires en rapport avec des positions et des mouvements de la mandibule, de plus l’articulateur est un instrument de laboratoire précis qui doit reproduire avec fidélité les mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche.

Les différents types d’articulateurs :

1-     Les occluseurs :

Généralement utilisés pour les édentements partiels sans perte de calage postérieure, il ne permettent qu’un seul mouvement d’ouverture et de fermeture, tel que : le Gariot.

2-     Les articulateurs semi adaptables :

Ce sont des dispositifs qui permettent d’enregistrer tous les mouvements stomato-gnathiques à savoir l’ouverture et la fermeture, la latéralité, la propulsion.

Exemple : le Hanau H2PR.

3-     Les articulateurs adaptables      

Très performants, ils sont dit physiologiques, ils autorisent les transfères des enregistrements dynamiques des trajectoires condyliens qui permettent l’orientation des modèles en relation correct avec l’axe charnière.

Exemple : le Gnatholator, le Granger, le Denar de Guichit.

Le transfère de l’arc facial :

L’articulateur est préparé, il est réglé arbitrairement de la façon suivante :

- la trajectoire condylienne dans les mouvements de propulsion est fixée à 30° pour l’articulateur Hanau.

- un verrou spécial est mis en œuvre afin de limiter les mouvements de l’instrument aux seuls mouvements de : rotation, l’ouverture, et la fermeture.

- la trajectoire condylienne dans les mouvements de latéralité est bloquée à 15°.

- la trajectoire incisive est verrouillée à 0°.

- les galettes de montage sont adaptées aux branches inférieure et supérieure.

- les tiges condyliens de l’arc facial sont ajustées symétriquement et d’une façon équidistante du cadre.

- le support antérieur de l’arc facial est réglé de telle sorte que l’extrémité de l’index orbitaire effleure au niveau du plan de Francfort matérialisé par l’arc de cercle figurant le lieu géométrique des points sous orbitaires.

- le support central de la fourchette est disposé en évitant tout déplacement du modèle supérieur au cours de sa fixation à la branche supérieure.

- beaucoup de précision est accordée à l’adaptation et à la solidarisation du modèle à sa base d’occlusion.

- la branche supérieure de l’articulateur est soulevée.

- une noix de plâtre est placée sur le modèle.

- la branche supérieure est abaissée jusqu’à obtenir un contact intime entre le guide incisif et le plan de guidage incisif antérieur.

- dés la cristallisation du plâtre l’arc facial est retirée.

L’utilisation clinique :

1^ère étape de laboratoire :

- préparation des empreintes définitives.

- réalisation de deux plaques bases stables avec bourrelets de cire pour enregistrer l’occlusion.

- une 3^ème plaque base est ajustée sur l’arc facial et y est fixée solidement.

- la tige de la fourchette doit être orientée parallèlement au plan sagittal médian.

1^ère étape clinique :

- l’enregistrement de la relation centrée.

- mise en place de l’arc facial.

2^ème étape de laboratoire :

Le réglage de l’articulateur :

- la pente condylienne à 30°.

- l’angle de Bennett à 15°.

- la tige incisive à 0°.

- fixer la plaque du montage au bras supérieur ainsi que le repère sous orbitaire.

La fixation du modèle supérieur :

- monter l’arc facial sur l’articulateur de telle sorte que :

- l’extrémité de l’arc facial soit sur l’axe de l’articulateur et bloquer.

- fermer la branche supérieure et à l’aide de cette visse d’appuie antérieure amener le point sous orbitaire au contact du repère sous orbitaire.

- rouvrir l’articulateur, ensuite insérer la plaque base de la fourchette, ainsi que le modèle et le fixer avec du plâtre.

- lorsque le plâtre durcit on retire l’arc facial.

Le montage du modèle inférieur :

- faire la mise en articulateur avec les cires d’occlusion initialement préparée.

Conclusion :

L’utilisation des arcs faciaux et des articulateurs nous permet de réaliser des montages dentaires selon les normes physiologiques car les réglages tant de latéralité, de protrusion, de rétrusion, et en relation centrée seront réalisés au laboratoire ceci avec précision.

L’angle de Bennett :

C’est l’angle formé par le plan sagittal et le tracé du condyle non travaillant dans les mouvements de latéralité de la mandibule dans un plan horizontal.

La pente condylienne :

C’est le trajet parcouru par le condyle mandibulaire le long de la cavité glénoïde lors d’un mouvement de propulsion.

Les empreintes préliminaires en prothèse totale amovible :

Définition :

L’empreinte préliminaire est une empreinte d’étude réalisée avec un porte empreinte de série.

C’est le moulage des arcades supérieure et inférieure permettant de réaliser les différentes étapes de la prothèse dentaire, c’est la première étape, elle à un intérêt important vue qu’elle englobe tous les éléments biologiques nécessaires à la réalisation de la prothèse.

Objectif :

Les objectifs des empreintes préliminaires sont :

- autoriser la construction du porte empreinte individuel.

- participer au diagnostic et au plan de traitement.

- analyser les limites idéales de la future prothèse.

Principes généraux :

Loi : l’empreinte préliminaire et l’empreinte secondaire sont indissociables aussi bien dans le choix du matériau que dans celui de la technique d’empreinte, elles sont complémentaires.

Choix du porte empreinte de série :

- le porte empreinte de série doit être déformable à fin de pouvoir s’adapter aux reliefs de la surface d’appuie.

- il existe des portes empreintes de série, perforés et non perforés, du plus petit au plus grand c'est-à-dire de 0 à 4.

- le porte empreinte de série est choisit légèrement plus grand que l’arcade concernée.

- il doit aller postérieurement au de la des tubérosités et des fossettes palatines.

- latéralement il doit être distant de la crête dentaire de quelques millimètres.

- antérieurement il doit englober la crête sans empiéter la lèvre.

- son système de prétention (manche) ne doit en aucun cas interférer avec les organes para prothétiques (lèvres et joues).

Choix du matériau :

Il est lié au choix du matériau et à la technique de la future empreinte secondaire.

Une empreinte préliminaire mucostatique au plâtre est indiquée : 

-lorsque l’empreinte secondaire sera anatomo-fonctionnelle en raison du blocage hydraulique auquel sera soumis le matériau fluide emprisonné par un joint périphérique sans défaut.

- lorsque les tissus de revêtement de la surface d’appuie sont flottants et desinsérés de l’os sous jacent.

- un patient ayant porté une prothèse de longue date et de conception erronée.

Une empreinte muco-dynamique aux alginates est indiquée :

- lorsque la nervosité, l’hypersalivation ou un état pathologique (maladie de parkinson) interdit l’utilisation du plâtre.

- une crête haute et une fibromuqueuse adhérente à l’os sous jacent.

- lorsque le patient refuse délibérément le plâtre qu’il juge rétrograde.

La description des techniques :

Empreinte mucostatique au plâtre au maxillaire :

Après essai et choix du porte empreinte de série, la préparation du plâtre doit être faite dans un bol de caoutchouc, une petite quantité d’eau est versée, le plâtre est projeté lentement à sa surface jusqu’à saturation, le malaxage doit être de courte durée à fin de ne pas accélérer la prise.            le matériau de consistance fluide est réparti proprement dans le porte empreinte sans aucun excès, le porte empreinte n’est pas perforé.

L’opérateur doit garnir toute la ligne de réflexion de la muqueuse de la région paratubérositaire droite à la région paratubérositaire gauche.

Le porte empreinte est introduit en bouche et correctement centré, le contour le plus harmonieux des lèvres doit être recherché.

Le retrait de l’empreinte ne doit se faire que lorsque la cristallisation du plâtre est terminée (réaction exothermique).

Empreinte muco-dynamique aux alginates :

Le porte empreinte doit être perforé, le mélange ne doit pas couler.

Le garnissage de la ligne de réflexion doit être obligatoire, il se fait avec une seringue à embout assez large.

L’installation du malade :

- installer le malade confortablement avec la tête légèrement inclinée en arrière à fin de repérer la région postérieure.

- le praticien est en face du malade légèrement à sa droite.

- après ajustage du porte empreinte, on prépare le matériau, 2 à 3 mesures pour autant d’eau sont mélangés et malaxés énergiquement jusqu’à obtention d’une masse fermé.

- on garnit la ligne de réflexion muqueuse.

- on garnit le porte empreinte et on l’introduit obliquement (de biais) dans la cavité buccale.

- on le centre et on l’applique d’abord postérieurement à fin d’être sûr que les tubérosités ont été englobées et ensuite antérieurement, à ce moment le praticien se met derrière le patient tout en maintenant les bords latéraux du porte empreinte d’une main, et de l’autre il faut faire les mouvements musculaires à savoir tirer la joue à 45° vers le bas.

- soulever la lèvre supérieure et vérifier que la pâte a atteint la ligne de réflexion muqueuse.

- attendre la polymérisation.

- retirer l’empreinte.

- vérifier l’empreinte (enregistrement des indices + et -).

Le traitement de l’empreinte préliminaire au laboratoire :

- elle sera traitée au laboratoire comme toutes les empreintes à l’alginate, c'est-à-dire qu’elle sera coulée au plâtre dur.

La coulée :

- un bol + l’eau, ajouter le plâtre jusqu’à saturation.

- malaxer.

- placer au vibreur.

- couler l’empreinte.

L’empreinte préliminaire au maxillaire inférieur :

Choix du porte empreinte :

Le porte empreinte sera choisit en fonction de la forme de l’arcade, en englobant les éléments suivant : le trigone, les crêtes, et ne pas gêner la langue dans ces mouvements.

La technique d’empreinte :  c’est la même que précédemment.

Les empreintes secondaires en prothèse totale :

Définition :

L’empreinte secondaire est une empreinte anatomo-fonctionnelle, elle est dite empreinte définitive à partir de laquelle la prothèse complète sera réalisée, elle préfigure la base prothétique de la future prothèse, elle est obtenue avec un porte empreinte individuel issu de l’empreinte secondaire.

Le porte empreinte individuel :

Caractéristiques générales :

- ils doivent être construits sur des modèles d’étude en plâtre issus de l’empreinte primaire.

- la base doit être rigide, indéformable sous l’effet de la chaleur et des pressions.

- les bords doivent être épais (2mm), arrondis pour constituer un support suffisant au joint périphérique et au matériau à empreinte.

- sur sa région antérieure, il doit comporter un manche pour la préhension, il ne doit pas gêner les organes périphériques (lèvre, langue) dans leur mouvement et dans leur position de repos.

- insertion et désinsertion facile.

Réalisation du porte empreinte individuel :

Sur le modèle en plâtre issu de l’empreinte primaire, on doit réaliser un tracé représentant le fond du vestibule, un 2^ème tracé parallèle au premier et distant de 2mm est réalisé et constitue les limites du porte empreinte individuel.

Un 3^ème tracé au niveau de la région post-supérieur qui dépasse de 2mm les fossettes palatines et doit englober les sillons ptérygo-maxillaires.

Toutes les parties depressibles (torus palatin, suture inter maxillaire, exostose) serait déchargés à l’aide d’une feuille de cire ou d’étain.

- vernir le modèle avant la réalisation du porte empreinte individuel.

La technique de réalisation du PEI :

Il existe deux matériaux pour sa réalisation :

- la plaque de Stens (abandonnée en raison de la déformation au contact de la chaleur).

- la résine acrylique auto polymérisante (sa prise est rapide).

Réalisation du PEI en résine :

-la résine est préparée en respectant les normes du fabricant dans un récipient propre à l’abri de l’humidité.

- avec une spatule sèche, lorsque le mélange n’est pas coulant on l’applique sur le malade en le modelant, son épaisseur doit être de 2 à 3 minutes.

- les bords doivent être arrondis et lisses et ne doivent pas dépasser le 2^ème tracé.

- au niveau des freins, le PEI doit être échancré largement en V.

- pour le PEI inférieur celui-ci doit inclure les lignes obliques internes, les éminences piriformes (papilles rétro molaires), les niches rétro molaires, la région sub linguale jusqu’à la frange sub linguale et toutes les insertions freinales, ligamentaires seront libérées échancré.

- un petit bourrelet en résine est modelé au niveau de la région antérieure sur la base dorsale du PEI qui représente le manche.

- une fois la résine polymérisée, on retire le PEI du modèle et on le finit en respectant les caractéristiques d’un PEI.

Essayage du porte empreinte individuel inférieur :

Le but de cet essayage est la correction des bords assurant la stabilisation.

1-      La région antérieure :

On tire la lèvre inférieure horizontalement et on s’assure que le bord du PEI se trouve à 2mm de la ligne de réflexion muqueuse.

Les freins médians et latéraux sont libérés.

2-      La région vestibulaire latérale :

L’ouverture moyenne puis grande de la bouche.

Les deux index posés sur le PEI, s’il existe un déplacement vertical d’un côté ou des deux côtés, la correction du bord latéral s’impose.

3-      La région sub linguale :

- lors d’un déplacement modéré de la langue vers le haut, le PEI ne doit pas se déplacer, dans le cas contraire il faut retoucher le bord lingual qui sera échancré en V.

 - ensuite un déplacement de la langue vers la commissure droite, si le PEI se déplace il faut corriger le côté opposé et vis versa.

4-      La région postérieure :

- l’examen de l’extrémité distale du PEI par une ouverture maximale de la bouche, le tubercule rétro molaire doit être recouvert dans sa totalité, et le PEI ne doit pas toucher les ligaments ptérygo-maxillaires.

Si le PEI bouge lors de ce mouvement, il faut diminuer la partie distale pour libérer le ligament.

La réalisation du joint périphérique : maxillaire supérieur

But : c’est l’amélioration de la stabilité et de la rétention obtenue de manière progressive et méthodique, ce joint est réalisé avec de la pâte de Kerr qui est une pâte thermoplastique.

La réalisation :

La région latérale moyenne :

Le bord du PEI est recouvert d’une épaisseur de 2mm de pâte préalablement préchauffée au dessus d’une flamme.

L’insertion s’effectue obliquement, un centrage correct est indispensable, le patient est prié d’ouvrir la bouche de plus en plus grand alors que le PEI est maintenu fermement contre la surface d’appuie.

Quelques mouvements légers des joues peuvent être effectué pour marquer les freins latéraux, cette réalisation est faite d’abord à droite puis à gauche.

La région latérale postérieure :

Elle sera conduite successivement à droite puis à gauche, une épaisseur suffisante de pâte est déposée sur le bord ainsi que sur le versant externe du bord du PEI, elle est destinée à combler l’espace existant entre la face interne de la joue et le rebord alvéolaire pour combler la poche paratubérositaire d’eisenring.

Après insertion et centrage le PEI est maintenu fermement, le patient est prié d’ouvrir grand et de la balancer à droite puis à gauche.

La région vestibulaire antérieure :

Le bord antérieur du PEI est recouvert d’une épaisseur de pâte de Kerr de 1 à 2mm.

L’insertion et le centrage du PEI sont conduits de la même manière que précédemment.

Le patient est prié de tirer sa lèvre vers le bas, de la projection en avant puis rétracter les commissures.

Le PEI étant toujours maintenu fermement contre la surface d’appuie, une fois la prise faite, on retire le PEI et on vérifie le joint, il doit être uniforme sur toute la région vestibulaire, pas de pâte de Kerr à l’intérieur au niveau de cette région.

La région palatine postérieure :

Le joint assurera l’herméticité et le blocage hydraulique nécessaire au moulage de la partie statique de la surface d’appuie, dans cette région la pâte de Kerr est déposée uniquement sur l’intrados du PEI de telle sorte que l’épaisseur soit maximale de part et d’autre de la ligne médiane, et minimale au centre et aux extrémités, il ne doit y avoir de pâte dans la région tubérositaire.

Après insertion, le PEI est appliqué fortement contre la surface d’appuie, le patient est prié d’ouvrir grand a fin de libérer les ligaments ptérygo-maxillaires, et de prononcer les phonèmes A et K pour marquer la ligne de réflexion du voile.

La valeur d’une telle correction est appréciée en exerçant une pression d’arrière en avant sur le manche et qui se traduira par un son de blocage.

A ce moment la le joint périphérique est terminé.

La stabilité et la rétention seront éprouvées de façon générale par les tests suivants :

- une pression digitale exercée sur le côté droit puis gauche au niveau de la région latérale pour vérifier si l’épaisseur du PEI du côté opposé de la pression est suffisante.

- une ouverture maximale mettant en évidence les sur extensions dans les régions paratubérositaires et ptérygo-maxillaires.

- l’émission de A et K détermine la ligne de réflexion du voile qui doit être recouverte par le PEI.

- l’émission de U ou bien du OU révèle toutes les interférences au niveau antérieur.

Empreinte secondaire au maxillaire supérieur :

C’est une empreinte anatomo-fonctionnelle, elle permet de donner tous les indices positifs et négatifs à travers lesquels la prothèse définitive sera édifiée.

Précautions avant la prise d’empreinte :

- éliminer tous surplus de la pâte de Kerr au niveau de l’intrados du PEI, sauf au niveau de la région du voile.

- nettoyer l’intrados du PEI.

- faire rincer la bouche du patient.

- réaliser des pertuis sur le PEI dans les régions compressibles afin d’éviter le surplus de pâte à empreinte et par conséquent diminuer la pression dans ces régions.

Le matériau a empreinte secondaire :

On à deux types de matériau :

- la pâte élastomère de synthèse : tewesil.

- la pâte à Zno-eugénol, c’est le plus utilisé dans les empreintes secondaires.

Pour les édentés totaux, elle est composée d’une pâte base (poudre blanche) et d’un catalyseur.

L’empreinte proprement dite :

Prélever une bande de base, la mélanger avec une base de catalyseur de longueur identique.

Sur un papier propre grâce à une spatule métallique on malaxe l’ensemble par des mouvements de va et vient pendant 1 minute, une fois que le mélange est devenu homogène, on remplit l’intrados du PEI avec ce mélange d’une épaisseur fine, ainsi les bords seront garnis (la pâte de Kerr sera recouverte en totalité).

On entame la prise d’empreinte, c'est-à-dire l’insertion, centrage et maintient du PE en bouche avec une pression modérée sur les crêtes grâce à l’index et le majeur pendant une minute, afin de permettre à la pâte à empreinte de se répartir uniformément sur toute l’arcade et à ce moment la on commencera les mouvements dynamiques déjà réalisés lors du joint périphérique.

Quelques minutes après, vérifier la prise de la pâte au toucher et une fois la prise terminée, on retire le PEI et on vérifie notre empreinte, il faut que tous les éléments anatomiques soient reproduits sur cette empreinte.

La pâte doit être uniformément étalée au niveau de l’intrados et sur les bords, si jamais un manque est apparent : soit au niveau de l’intrados ou sur les bords, la reprise de l’empreinte est impérative.

Traitement de l’empreinte au laboratoire :

Le traitement de l’empreinte secondaire est différent de celui de l’empreinte primaire, car ce traitement nécessite le coffrage de celle-ci appelé : Boxing, qui va nous permettre de garder intact nos limites vestibulaires déjà réalisés avec la pâte de Kerr, c'est-à-dire il va préserver le joint périphérique donc l’étanchéité et la rétention de la future prothèse.

Comment réaliser le Boxing :

- prendre un boudin de cire d’une épaisseur de 4mm, le coller sur le périmètre du PEI à 2 mm du bord vestibulaire.

- prendre une feuille de cire et la coller elle aussi sur le boudin de cire, ce qui permettra un coffrage de l’empreinte secondaire, éviter tout vide entre la feuille de cire et le boudin périphérique.

Ce ci sera vérifié en versant un peu d’eau dans l’intrados de l’empreinte et toute fuite d’eau nous amène à la combler par la cire, une fois le test est jugé satisfaisant, à ce moment la on prépare du plâtre dur de consistance crémeuse qui sera verser dans le coffrage ensuite on place le tout sur le vibreur ensuite on attend la cristallisation du plâtre.

Le joint périphérique au maxillaire inférieur :

La première étape est la réalisation d’un joint périphérique au niveau de la région sublinguale qui représente la région du voile au maxillaire supérieur, c'est-à-dire qu’à son niveau il faut qu’il y est un blocage lors du retrait.

La réalisation :

- ramollir la pâte de Kerr. 

- la déposer sur le PEI sur le bord et non au niveau de l’intrados de prémolaire à prémolaire.

- mettre le PEI en bouche, le maintenir fermement.

- demander au patient de déplacer la langue de la commissure droite vers la gauche et de porter la pointe de la langue vers le palais.

- une fois la prise de la pâte de Kerr, on le retire en s’assurant qu’il y à une certaine résistance se traduisant par un bruit de succion.

La région antérieure vestibulaire :

- mettre de la pâte sur le bord antérieur du PEI de canine à canine.

- insérer puis centrer et maintenir.

- tracer la lèvre.

- laisser durcir puis retirer.

La région latérale moyenne :

- la région latérale post vestibulaire.

- la région mylohyoidienne (même chose).

- une fois le joint périphérique terminé, il faut que le contour de la pâte de Kerr au niveau vestibulaire soit uniforme et l’aspect régulier, pas de pâte sur l’intrados.

Vérification du joint périphérique :

On remet le PEI garnis de pâte en bouche et on vérifie la stabilité, la rétention à l’état statique et dynamique.

Prise d’empreinte et coulée : même chose que le maxillaire supérieur.

Le plan d’occlusion et dimension verticale :

Définition du plan d’occlusion prothétique : POP

C’est le plan idéal selon lequel les deux arcades artificielles doivent se rencontrer afin que simultanément soit assurer :

- le respect de l’intégrité de l’espace d’appuie.

- le rétablissement de l’esthétique.

- la restauration de la phonation et de toutes les autres fonctions.

La recherche du plan d’occlusion prothétique :

Sa recherche dépend de :

- la préparation des maquettes d’occlusion au laboratoire selon des normes bien précises.

- le respect en bouche des critères anatomo-physiologiques, esthétiques et phonétiques.

- le transfère sur l’articulateur après enregistrement de la relation inter maxillaire qui doit être parfaite pour garder le POP.

Préparation des maquettes d’occlusion au laboratoire :

1-      La maquette supérieure :

Sur le modèle supérieur il faut marquer :

- la papille incisive.

- les deux fossettes palatines.

- l’axe de symétrie, cet axe sera prolongé sur le socle du modèle à ces deux extrémités.

- tracer l’axe de rotation du voile, c’est la ligne qui réunie les points les plus déclives des deux sillons ptérygo-maxillaires.

- tracer la ligne des crêtes que l’on prolonge postérieurement et antérieurement selon le socle.

- tracer une ligne guide horizontale parallèle à l’axe de rotation du voile en arrière, et perpendiculaire à l’axe de symétrie.

2-      La maquette inférieure :

Elle est préparée de la même façon que pour la supérieure.

- l’axe de symétrie passe par les apophyses génies antérieurement, et par le milieu de l’espace inter trigones rétro molaires.

- tracer une ligne parallèle à la crête sur le socle.

Préparation des maquettes d’occlusion :

La base de la maquette d’occlusion doit être rigide indéformable, aussi bien à la chaleur que à la pression, elle sera préparée en résine auto polymérisable par contre le bourrelet sera réalisé en cire.

La forme du bourrelet d’occlusion supérieur :

Dans le plan horizontal :

La forme du bourrelet doit épouser la forme de la crête.

Antérieurement son épaisseur sera de 4mm (vestibulo-linguale), elle augmentera latéralement jusqu’à atteindre 8 à 10mm qui représente les molaires, cette épaisseur sera réduite ensuite de 1 à 2mm aux extrémités où le bourrelet sera arrondie et distant de 5mm du centre de la tubérosité.

Dans le plan frontal :

Antérieurement la hauteur de la maquette sera supérieure à celle du versant muqueux de la lèvre supérieure de 2 à 3mm.

- le bord du bourrelet doit être parallèle à la ligne guide frontale (plan bi pupillaire).

Dans le plan sagittal :

- le bourrelet est parallèle à la ligne guide sagittale, la hauteur sera de 6mm.

La forme du bourrelet inférieur :

Dans le plan horizontal :

Le segment antérieur respectera l’air de sustentation.

Dans la région postérieure il sera limité par la largeur du trigone sur le versant lingual ne débordant jamais la ligne oblique interne.

Dans le plan frontal :

La hauteur correspond à la hauteur du versant muqueux de la lèvre inférieure réduite de 2mm.

Dans le plan sagittal :

Le bourrelet sera parallèle à la crête inférieure, la largeur du bourrelet au même niveau molaire pourra être réduite afin de laisser plus de liberté à la langue.

La dimension verticale :

Définition :

La dimension verticale est la hauteur de l’étage inférieur de la face ou la distance qui sépare le point sous nasal et le gnathion, elle détermine la position de la mandibule dans le plan frontal, cette DV varie selon les fonctions.

Chez les édentés la DV étant perdue avec la perte des dents (calage postérieur), il faut donc la rechercher.

La dimension verticale de repos : DVR

1- c’est la position physiologique de repos.

- c’est la position d’équilibre tonique du complexe musculaire de laquelle partent et à laquelle aboutissent tous les mouvements de la mandibule.

- pas de contact dentaire, c’est une position de référence appelé : position posturale.

2- l’espace libre d’inocclusion : chez le personnage denté à l’état physiologique de repos, il existe un vide entre les dents de 2mm en moyenne.

3- La DVO : dimension verticale d’occlusion = c’est une dimension que nous devons rechercher et la transférer par articulateur, elle est obtenue en retranchant la valeur de l’espace libre d’inocclusion (2mm) de la DVR.     DVO = DVR – 2mm.

Evaluation de la DVR :

1-      Installation du malade :

- pour obtenir l’équilibre neuromusculaire, le patient sera installé confortablement, le buste et la tête verticaux, l’appuie tête sera supprimé.

- la maquette supérieure déjà réglée sera placée en bouche, elle préfigure la prothèse pré terminée et permet le respect de l’espace situé entre la face dorsale de la langue et le palais au repos (espace de Donders).

- la peur, la contrainte, la colère provoquera une contraction des muscles et une perte de l’espace libre d’inocclusion (ELI), il faut surtout solliciter une détente chez le patient.

2-      Méthode de relaxation du patient :

Il existe plusieurs méthodes :

- la déglutition : après une déglutition, la mandibule est en position d’équilibre musculaire ou physiologique de repos.

- la phonation : la prononciation de Me, Ma, Be permet d’obtenir leur relâchement musculaire et la position de repos.

3-      Calcul de la DVR :

Il existe plusieurs calculs de la DVR, la plus utilisée est :

- 02 carré de ruban adhésif sont placés l’un à la partie saillante du nez et l’autre sur l’éminence mentonnière.

Sur chaque carré on prend un repère nasal et un repère mentonnier, le patient étant au repos on mesure à l’aide d’un pied à coulisse cette distance, elle sera jugée satisfaisante lorsque plusieurs essais redonneraient la même valeur.

DVO = DVR – ELI (2mm).

La technique d’orientation du POP :

Le plan d’occlusion prothétique est le plan sur lequel seront montés les dents, il sera déterminé selon un plan de référence choisie sur le système cranio-facial.

- pour Camper : le plan d’occlusion est parallèle au plan passant par l’épine nasale antérieure et le centre du conduit auditif externe.

- pour d’autres écoles : le plan de référence est le plan de Francfort.

La technique de Camper utilise la maquette d’occlusion supérieure grâce à laquelle le plan d’occlusion sera trouvé en deux étapes successives.

Le réglage du segment antérieur :

Il à un double but : esthétique et phonétique.

But esthétique :

La maquette supérieure est en bouche, les lèvres sont au repos, le volume du bourrelet doit redonner à la lèvre son contour le plus harmonieux, il ne doit pas être important donc par conséquent effacer les sillons naso-géniens et il ne doit pas être insuffisant et accentuer les dépressions sous les ails du nez.

Il dépasse de 2mm le versant muqueux de la lèvre supérieure pour satisfaire l’impératif esthétique qui est la visibilité des bords libres des incisives supérieures au repos.

But phonétique :

La phonation permet de contrôler la position du bord libre du bourrelet déjà déterminée.

A l’émission des labiaux dentales : le Fe et le Ve, le bord supérieur de la lèvre inférieure doit effleurer le bord libre du bourrelet.

Le réglage du segment postérieur :

Dans la majorité des écoles, le plan de référence est le plan de Camper, pour cela on utilise un plan de Fox simple composé de deux fourchettes, une interne et une externe.

La fourchette interne est appliquée sur le bourrelet est la fourchette externe qui se trouve dans le même plan nous permet de rechercher le parallélisme issu avec le plan de Camper repéré avec une réglette allant du point sous nasal au centre du conduit auditif externe (tragus).

Lorsque le bourrelet supérieur est réglé, son bord libre représente le plan d’occlusion prothétique et c’est selon ce plan que seront montés les dents au laboratoire après prise d’occlusion, DVO, DVR et relation centrée.

L’occlusion en relation centrée :

Définition :

C’est une référence articulaire permettant de positionner le condyle dans sa cavité glénoïde, il s’agit d’une position d’occlusion obtenue lorsque les condyles occupent la position la plus reculée, la plus haute, et la plus médiane dans les cavités glénoïdes [la mandibule est en position reculée non forcée].

Cette position ne doit pas être recherchée que chez les édentés qui n’ont jamais étaient appareillés ou alors appareillés selon la relation centrée.

Technique :

Une fois que les maquettes d’occlusion sont réglées, et la DV est calculée, on procède à la prise d’occlusion en relation centrée, il existe plusieurs techniques.

1-      La déglutition :

Ce phénomène amène la mandibule dans une position reculée qui permet à la tête du condyle d’être dans son logement (la cavité glénoïde).

2-     La technique de la tête en extension :

Placer le patient de façon à ce que la têtière soit dans une position, la plus reculée vers l’arrière.

Une fois le patient repose sa tête sur la têtière on dit qu’il est en position d’extension maximale vers l’arrière et anatomiquement quand il ferme sa bouche la mandibule suit le mouvement de la tête.

3-     La technique de fermeture guidée :    

- placer la maquette inférieure en bouche.

- insérer la maquette supérieure.

- l’ouverture maximale est demandée au patient pendant quelques minutes pour fatiguer les muscles élévateurs.

- le praticien doit maintenir en place la maquette inférieure avec le pouce et l’index de la main gauche et avec la main droite il doit tenir le menton du patient.

- une fois que l’on remarque que le malade manifeste un désir de fermer la bouche on lui demande de porter la pointe de sa langue vers le voile tout en poussant sur le menton et le guider à fermer en position de relation centrée.

- c’est la technique la plus utilisée et la plus fiable.

- une fois les deux maquettes sont en contact, on doit tracer certains repères sur les maquettes d’occlusion.

- tracer la ligne médiane sur les bourrelets supérieur et inférieur qui doit correspondre à la ligne médiane au visage.

- tracer la ligne du sourire : la position du conduit auditif interne.

- solidariser les deux maquettes.

Le montage des dents en prothèse totale adjointe :

Introduction :

Le montage des dents en prothèse totale adjointe est une étape très importante car elle permet le rétablissement des différentes fonctions à savoir la mastication, la phonation par des contacts dento-dentaires, et l’esthétique par le respect de la position des dents sur l’arcade.

Le montage des dents antérieures :

Il doit être toujours précédé d’un diagnostic portant sur le rapport inter crêtes lors du montage des modèles des modèles sur articulateur, on distingue trois classes selon Alkerman.

Classe / : se caractérise par une projection perpendiculaire de la crête supérieure antérieure sur la crête antérieure inférieure.

Dans cette classe le montage sera normal avec respect de l’overjet et l’overbite.

Classe  / : se caractérise par une rétro-mandibulie, c'est-à-dire un décalage osseux, le montage se fera par une vestibulation des dents inférieures et lingualisation des dents supérieures.

Classe  /// : se caractérise par une prognathie mandibulaire, il s’agit d’un décalage osseux, le montage antérieur sera l’inverse de la Cl / et à la limite rechercher le bout à bout.

Le choix des dents antérieures :  

 Le choix du matériau :

En prothèse totale on utilise 3 types de matériaux : la résine, la porcelaine, la céramique.

La résine acrylique : elle est indiquée dans les cas suivants :

- une denture artificielle antagoniste d’une denture naturelle fortement abrasée, afin de ne pas aggraver ce processus, ou des dents en or.

- une insuffisance d’écart entre la DVR et la DVO se traduisant à la fois par une réduction de l’étage inférieur et par le risque de claquement.

- dans le cas d’une pathologie articulaire.

- dans le cas de parodontose.

La porcelaine : elle est indiquée dans les cas suivants :

- atrophie prononcée de la crête alvéolaire car la dent en porcelaine étant plus coupante que la dent en résine.

- en présence d’une musculature puissante (masséter et temporaux) pouvant entraîner une abrasion rapide des dents en résine.

- une prothèse totale uni maxillaire.

La céramique :

On utilise la céramique lorsque la résine ou la porcelaine seront contre-indiquées.

La forme des dents :

La forme des dents sera déterminée par la forme du visage : carré, carré à étage inférieur triangulaire, triangulaire ou ovoïde.

Déterminée par « Trubyte indicator », elle est également fonction de l’âge car plus le patient est âgé et plus la dent sera trapue.

Elle est également fonction du sexe : les dents à angles vifs ou arrondis.

La dimension des dents :

La longueur des dents est déterminée par la DVR et la DVO ainsi que par la ligne du sourire gravée sur le modèle d’occlusion.

La largeur pour « Gerber » : les 4 incisives supérieures doivent être insérées entre les deux ails du nez.

Pour d’autres auteurs cette valeur est comprise entre 14 et 45mm ceci pour les 6 dents antérieures.

La teinte :

Elle est fonction de l’âge, du sexe, et de la couleur des téguments.

Ce choix doit se faire à la lumière du jour et à la lumière artificielle.

Conclusion :

Le choix sera harmonieux en fonction de :

- l’âge : les jeunes préfèrent les dents plus claires.

- la peau : les peaux (surmontant les lèvres) foncées nécessitent des dents pas claires.

- les yeux : brins (dents jaunes), bleus (dents jaunes bordées d’un gris).

- les cheveux : blonds (dents claires à peine teintées de jaune), bruns (dents blanches).

- la dimension : les dents de petite dimension (couleur trop claire), les dents grandes de taille (couleur foncée, peu discrète).

Le montage des dents antérieures : selon Gysi

Préparation préalable :

Il faut d’abord rappeler à ce propos que la cire d’occlusion supérieure à été pourvue de :

- deux lignes horizontales parallèles : la plus haute figurant la ligne du sourire, et la plus basse est la ligne inter incisive.

- deux lignes verticales parallèles : la ligne inter incisive et la ligne projetée depuis chacune des deux ails du nez jusqu’à l’emplacement supposé des deux pointes du nez.

Sur le plâtre il faut tracer :

- la ligne verticale MM’ : passée par le point inter incisif.

- la ligne OO’ : tracée parallèlement au plan d’occlusion prothétique.

Le montage des dents antéro-supérieures :

Préparation des cires :

Avec un boudin de cire chauffé, couler sur la surface des deux modèles une fine pellicule de cire, puis adapter soigneusement une feuille de cire rose calibrée fine (0.5mm), en insistant sur toute la longueur du joint périphérique.

Ensuite préparer des renforts de fil métallique simple non élastique que l’on place sur le versant interne des crêtes, on peut également pour renforcer cette plaque appliquer de la résine autopolymérisante soit au pinceau, soit en fine plaque, on peut également utiliser des plaques bases de stens renforcées. 

Le montage :

Le montage des dents antérieures doit tout sacrifier à l’esthétique, pour cela les incisives supérieures peuvent être montées en avant par rapport à la crête sans grand dommage pour la stabilité de la prothèse, et si le joint postérieur a été bien préparé :

- les deux incisives centrales seront placées de part et d’autre de la ligne médiane MI, le collet légèrement lingualé, et le bord incisif reposant sur la ligne PP (plan d’occlusion prothétique).      le grand axe de la dent est parallèle à la ligne médiane ou légèrement incliné dans le sens mésio-distal de 3° (incliné distalement).

- les deux incisives latérales supérieures auront leur grand axe incliné distalement de 0 à 5°.

- dans le plan sagittal et par rapport à la verticale, l’incisif latéral sera très incliné, le bord libre sera séparé du POP par un espace de 1 à 2mm.

- les deux canines supérieures auront dans le plan frontal leur pointe cuspidienne en contact avec le POP, et leur grand axe parallèle à celui de l’incisif central supérieur.   

- dans le plan sagittal, l’axe de la canine supérieure sera pratiquement en contact avec la verticale sur toute la longueur de la face vestibulaire.

La position des canines est importante car elles ont une action directrice dans les mouvements de latéralités.

Le montage des dents antéro-inférieures :

Le fonctionnel répond en partie ses droits et il est indispensable que le pied de ces dents soit situé sur le versant antérieur de la crête.

- les incisives centrales inf : devront présenter

* dans le plan frontal : leur grand axe parallèle à la verticale.

                                     Leur bord libre au contact avec le POP.

* dans le plan sagittal : une légère inclinaison dans le sens linguo-vestibulaire.

De plus elles seront recouvertes par les incisives centrales supérieures de 1 à 2mm (overbite), et pas de contact entre le bord libre et la face palatine supérieure de 2mm (overjet).

Les incisives latérales inf : doivent présenter

* dans le plan frontal : leur grand axe parallèle à la verticale.

                                     Leur bord libre en contact avec le POP.

* dans le plan sagittal : leur grand axe parallèle à la verticale.

Les canines inférieures : doivent présenter :

* dans le plan frontal : inclinaison du grand axe dans le sens disto-mésial.

                                     Le bord libre est en contact avec le POP.

* dans le plan sagittal : leur grand axe sera incliné dans le sens vestibulo-lingual (contrairement à celui des incisives centrales supérieures) afin d’éviter un accrochage cuspidien lors des mouvements de latéralités.   

Le montage des dents postérieures :

Choix des dents postérieures :

Choix du matériau :

Les remarques énoncées précédemment concernant la résine et la porcelaine, peuvent être reprises pour les dents postérieures.

La dimension des dents :

Elle sera calculée en fonction de la distance canine-butée postérieure (tubérosité-trigone).

La hauteur des dents postérieures doit correspondre à la moitié de la distance inter arcade. 

La largeur mésio-distale du bloc postérieur doit être telle que la face distale de la 2^ème molaire n’empiète pas sur la tubérosité ou le trigone.

La largeur vestibulo-linguale doit être en fonction du relief : une crête large peut supporter des dents larges, alors que des crêtes étroites imposent des dents réduites.

La teinte :

Elle doit être en harmonie avec la teinte des dents antérieures. 

Le montage des dents postérieures supérieures :  selon Gysi.

-le montage de la 1^ère prémolaire supérieure : le contact mono ou bi cuspidien (cuspide vestibulaire) avec le plan d’occlusion prothétique, la cuspide palatine doit se projeter perpendiculairement sur le sommet de la crête inférieure.

- le montage de la 2^ème prémolaire supérieure : selon les mêmes exigences que pour la 1^ère prémolaire supérieure.

- le montage de la 1^ère molaire supérieure se fera de la manière suivante : la cuspide mésio-palatine se projettera perpendiculairement sur le plan d’occlusion et qui dans le plan sagittal devra amorcer la courbe de compensation en formant un angle de 6° environ avec le plan d’occlusion.

- le montage de la 2^ème molaire se fera sans contact avec le plan d’occlusion prothétique, cependant sa cuspide mésio-palatine se rapprochera le plus.

Le montage des dents postérieures inférieures :

En général, on peut dire que la position des dents inférieures est automatiquement donnée par celle des supérieures, il est pratique cependant de commencer par situer :

- la 1^ère molaire inférieure : sa cuspide mésio-vestibulaire doit se placer entre le versant distal de la 2^ème prémolaire supérieure, et le versant mésial de la cuspide mésiale de la 1^ère molaire supérieure, selon « Lejoyeux » elle constitue la dent clé du montage.

- la 2^ème prémolaire inférieure : aura sa cuspide vestibulaire entre le versant mésial et distal, et vestibulaire de la 1^ère et 2^ème prémolaire supérieure.

- la 2^ème molaire inférieure : s’engrène avec sa cuspide vestibulaire à fond dans le sillon central de leur antagoniste.

- la 1^ère prémolaire : se situe entre la canine au niveau de sa face distale et du versant mésial de la 1^ère prémolaire supérieure. (il faut chercher le contact fosse-cuspide).

Dans le cas ou l’espace est insuffisant, sa suppression est envisagée sans dommage fonctionnel et esthétique.

Dans tous les cas, lors du montage des dents postérieures la courbe de compensation devra être respectée.

La fausse gencive :

- il faut faire de bonnes finitions.

- sculpter la fausse gencive.

*Remarque :

- si on à une résorption au maxillaire centrifuge, et à la mandibule centripète = on fait un montage inversé.

- lorsque les dents inférieures recouvrent les dents supérieures, on fait un montage croisé = les dents droites supérieures deviennent gauches inférieures, et les dents gauches inférieures deviennent droites supérieures.

Essayage des maquettes en cire :

Introduction :

Une fois le montage réalisée au laboratoire nous procéderont à la finition des maquettes en cire, et ensuite à l’essayage de ces maquettes, le contrôle de l’occlusion et des choix esthétiques avant la polymérisation ainsi que la stabilité et la rétention des prothèses et enfin la phonation.

Essayage des maquettes en bouche :

Cet essayage doit se faire séparément, c'est-à-dire d’abord la maquette supérieure seule, ensuite la maquette inférieure seule, et enfin les deux maquettes ensemble.

Essayage de la maquette supérieure :

Elle sera insérée, centrée et appliquée sur la surface d’appuie afin de chasser l’air inclus sur la prothèse, cette pression permet de contrôler la bonne adaptation et l’absence de fuite d’air au niveau postérieur attestant de la qualité du joint postérieur.

Contrôle de la stabilité et de la rétention :

- en général la maquette est stable et rétentive :

Le joint périphérique étant facile à obtenir, si au repos la prothèse tend à descendre lentement c’est que le bord est trop long dans la région antérieure, ou que l’insertion des freins de la lèvre supérieure est limitée dans des déplacements physiologiques, dans ce cas il faut libérer les freins et les insertions musculaires.

- Stabilité dynamique :

Pour la tester on fait subir au patient certains testes comme l’ouverture moyenne de la bouche, l’ouverture grande, le simulacre de diffler, et la protraction de la lèvre supérieure.

- Pression digitale sur le bord libre des incisives supérieures :

Si la maquette bascule, c’est que le joint postérieur est insuffisant ou mal situé (doit s’étendre 2à 3 mm au de la des fossettes), il sera améliorer par grattage (sur le plâtre) de la ligne de réflexion du voile 3mm de large pour 0.5mm de profondeur.

- Pression digitale au niveau des prémolaires :

Elle ne doit provoquer aucun déplacement de la base du coté opposé, lorsque celui-ci existe soit que :

- le montage est hors des crêtes (vestibulé).

- le bord de la future prothèse du coté opposé n’est pas assez épais et n’est pas suffisant calé entre le versant vestibulaire de la crête et la face interne de la joue.

- Test de simulacre du sourire ou de succion ou de traction de la lèvre :

Il peut se révéler une instabilité de la prothèse due à une sur extension des bords vestibulaires entraînant un écrasement de la ligne de réflexion muqueuse.  

- L’ouverture maximale de la bouche :

Elle permet de vérifier la limite postérieure de la prothèse et de constater si elle n’empiète pas sur les ligaments ptérygo-maxillaires, si la prothèse n’est pas stable il faut retoucher la zone rétro tubérositaire.

Contrôle de l’esthétique :

C’est celui auquel nous devrons prêter le plus d’attention car un patient accepte plus une prothèse esthétique que fonctionnelle, et fera beaucoup d’effort pour l’intégrer.

Lors de cet essai on doit tout d’abord s’assurer de la réussite esthétique dans le choix et le montage des dents, leur forme, teinte, et dimension.

Ce contrôle devra être effectué en recueillant l’air du patient qui sera examiné assis, debout, exposé à la lumière du jour et du scialytique.

Il faut également vérifier la ligne inter incisive qui doit correspondre à la ligne médiane du visage.

Il faut également contrôler la ligne du sourire et pour cela la fausse gencive ne doit pas être visible.

Il faut également juger de la hauteur des dents, le bord libre doit être situé à 1 ou 2mm du bord libre de la lèvre supérieure.

Il faut s’assurer également que la lèvre supérieure n’est pas entravée par dents trop vestibulées. 

Essayage de la maquette inférieure :

Stabilité et rétention :

Il faut d’abord insérer la prothèse et la centrer comme précédemment, en principe la maquette est stable au repos.

Lors d’une pression digitale sur le bord libre des incisives inférieures, si la maquette bascule : soit que les incisives inférieures sont implantées hors des crêtes, ou que le joint sub lingual est insuffisant ou des niches rétro molaires.

Lors des mouvements de la langue, si la prothèse bascule il faut libérer le frein lingual ou diminuer les bords para linguaux latéraux.

Lors d’une pression digitale sur les prémolaires, si la prothèse bascule : soit que le montage des dents est hors des crêtes, ou que le bord de la future prothèse du côté opposé n’est pas long.

Essayage des deux maquettes ensemble : relation inter arcade

- insérer les deux maquettes en installant le malade confortablement.

- rechercher la relation centrée, une fois retrouvée s’assurer que l’agencement inter arcade dento-dentaire est satisfaisant.

- on contrôle la dimension verticale d’occlusion.

- s’assurer des coïncidences des points inter incisifs supérieures, et inférieures.

- contrôler l’engrènement qui doit correspondre à celui existant sur l’articulateur.

- rechercher des contacts prématurés.

Toute erreur dans la relation inter arcade nous impose un nouvel enregistrement de la relation inter maxillaire ou articulé selon Tench.

Contrôle fonctionnel :

- faire prononcer au patient les labiodentales « fe » et « ve », on doit avoir un son non étouffé alors que le bord libre de la lèvre inférieure entre en contact avec le bord libre des incisifs supérieurs.

- faire prononcer au patient le « che » et « je », il ne doit pas t’y avoir de claquement ou de sifflement alors que les dents antérieures s’affrontent, dans le cas contraire il y à une surélévation de la dimension verticale d’occlusion.

- l’émission des sibilants est ensuite exprouvée, un zézaiement se produit si les incisives inférieures sont trop lingualées (sifflants).

Conclusion :

Après le montage et l’essayage des maquettes et après satisfaction, on peut faire que la mise en moufle.

La polymérisation ou la mise en moufle

Ou encore de la cire à la résine

Introduction :

Lorsque la constriction des maquettes en cire est terminée sur articulateur, elles sont essayées au cabinet dentaire, les modification secondaires sont alors apportées :

- par le praticien pour ce qui intéresse l’esthétique qu’il est seul à pouvoir apprécier.

- par le prothésiste technicien au laboratoire en ce qui concerne les retouches fonctionnelles.

Quand l’ensemble est jugé satisfaisant, il faut transporter ces maquettes en cire en prothèse définitive en résine.

Définition de la mise en moufle :

C’est une méthode qui constitue à prendre d’une maquette en cire un moule en deux parties séparables, à éliminer alors la cire et à combler l’espace vide obtenu avec de la résine.

Cette opération se fait dans un moule dans lequel on coule du plâtre que l’on appel : moufle qui se compose en général de 3 parties : une partie inférieure en forme de cuvette, et une partie supérieure qui s’emboîte exactement sur l’inférieur (contre partie), et un couvercle ou des clavettes ou des brides.

Préparation des modèles et des maquettes avant la mise en moufle :

- gratter sur le modèle lui-même, le joint postérieur après l’examen endo-buccal.

- coller des feuilles d’étain aux endroits nécessitant des décharges.

- la cire dans la région vestibulaire sera sculptée en fonction de l’esthétique en se souvenant que :

* les papilles inter dentaires sont pleines, arrondies, et jamais vidées.

* il n’y à aucune surface plane en bouche.

* la fibromuqueuse n’est pas lisse mais granitée, et renvoie ainsi la lumière dans toutes les directions.

Il est bon tout au moins dans la région antérieure d’essayer d’obtenir cet aspect.

- sur la surface palatine on recherche une épaisseur aussi mince et régulière que possible, le meilleur moyen d’obtenir ce résultat est d’utiliser :

* si on veut une surface lisse, une feuille de cire 10/10.

* si l’on préfère une surface granitée, il faut mettre d’abord une feuille de cire 6/10 puis une feuille de cire granitée 4/10.

* si l’on désire en même temps la reproduction des papilles palatines, il faut d’abord appliquer une feuille de 6/10, sculpter les papilles et mettre sur le tout une feuille de cire granitée.

- coller la maquette au modèle de plâtre pour éviter tout déplacement dans les manipulations ultérieures.

La mise en moufle :

Choix du moufle :

Il faut choisir un moufle adapté aux modèles et surtout d’usage facile.

Impératifs d’une mise en moufle :

La mise en moufle doit obéir aux impératifs suivants :

- être effectuée dans un moufle de longueur et de largeur en relation avec le volume du modèle et de sa maquette.

- assurer une épaisseur de plâtre en tout point excédant de 1cm.

- assurer la séparation des différentes parties du moufle.

- prévoir et compenser toutes les expansions de la résine acrylique en cours de polymérisation.

- supprimer, éliminer tout risque de surépaisseur de distorsion et de porosités.

Technique d’élimination de la cire : ébouillantage

- vérifier l’absence de toute trace de cire résiduelle sur les dents pour être certain de retrouver très précisément leur place plus tard après ébouillantage.

- vérifier que la hauteur du modèle permet que sans toucher le fond de la partie inférieure du moufle les dents sont sensiblement au milieu de la partie supérieure en plâtre.

- vaseliner l’intérieur du moufle.

- mouiller le plâtre du modèle, ou le vernir ou encore l’enrober dans une pièce d’étain.

- préparer de façon classique du plâtre.

- remplir la cuvette du moufle.

- poser dans la cuvette garni de plâtre l’ensemble modèle-maquette.

- faire en sorte que le plâtre encore moue vient à un niveau tel que tout ce qui reste apparent soit de dépouille dans le sens vertical, celui de la séparation des deux parties du moufle.

- avant la prise définitive lissant sur l’eau le plâtre visible.

- attendre la prise du plâtre puis vernir ou passer un isolant.

- mettre en place la partie supérieure du moufle.

- préparer à nouveau du plâtre, le couler dans le moufle, poser le couvercle et maintenir le tout sans presser pendant la prise du plâtre.

- avant d’ouvrir le moufle, le mettre pendant quelques minutes dans l’eau chaude pour ramollir la cire.

- enlever complètement la cire du moufle et éliminer toute trace de cire à l’eau bouillante, additionner de détergent.

- passer sur toute la surface du plâtre un vernis à chaud pour éviter que le monomère soit absorbé par le plâtre et que l’eau ne pénètre dans la résine pendant la polymérisation.

Matériau utilisé : la résine

La principale résine utilisée est une résine acrylique, il s’agit d’un poly méthyle méthacrylate, c’est au départ une résine transparente qui est colorée dans n’importe quelle nuance, et à des degrés différents de translucidité.

Elle est dure, de densité de 1.20, stable, et se ramollie à 125° d’usage très facile elle se présente :

- un liquide, et le monomère est le méthyle méthacrylate.

- une poudre composée de grains sphériques pouvant être polymérisées à partir du monomère chauffé, le poly méthyle méthacrylate.

Le rapport poudre – liquide à une influence sur la structure finale de la résine, plus on augmente la quantité du polymère et plus la réaction de polymérisation est rapide, et il faut utiliser suffisamment de liquide pour mouiller toutes les perles du polymère.

La réaction mono polymère passe par différents stades mais celui qui nous intéresse est le stade de la gélification, l’ensemble devient pâteux et n’adhère plus aux parois du récipient du mélange.

C’est à ce moment la qu’il faut l’introduire dans le moufle, ne pas attendre que la masse devienne caoutchouteuse.

Tout eau incorporé dans la résine durant la prise soit accidentellement soit à partir du plâtre accélère la polymérisation, change la teinte et peut faire apparaître des craquelles d’où la nécessité du vernissage du moufle.

Vernissage du moufle :

Le plâtre étant un matériau avide de liquide donc il peut absorber le monomère liquide donc de compromettre le résultat final, de ce fait il faut utiliser des isolants capables de :

- assurer un démouflage sans risque de fracture.

- rendre plus aisée la séparation de la prothèse de son modèle.

- permettre la récupération du modèle.

- prévenir toute réaction clinique primaire ou secondaire entre la résine et le plâtre.

- interdire toute union physique entre le plâtre et la résine.

- supprimer tout risque de pénétration du monomère dans le plâtre ou toute vapeur d’eau dans la résine.

- être inerte.

- être insoluble dans l’eau et le monomère (indoleable).

- être de manipulation aisée.

Mise en place de la résine :

La réaction de polymérisation est exothermique, et le point d’ébullition du monomère est très peu supérieur à 100°C, si à l’intérieur de la résine cette température est dépassée on notera l’apparition de porosités internes dues à la formation de bulles engendrée par l’ébullition du monomère.

Un retrait de durcissement est souvent mis en évidence au niveau du joint postérieur d’une prothèse supérieure ce qui justifie le grattage du post dame.

Le procédé de mise en place de la résine dépend du moufle utilisé :

Moufle classique :

Après malaxage énergique de la résine celle-ci est moulée en forme de boudin et posée sur les dents dans la partie supérieure du moufle, une feuille de cellophane est placée sur la résine et un essai de fermeture est effectué sous pression en serrant à fond mais lentement et progressivement pour que la pâte s’étale régulièrement.

Après on ouvre le moufle et on retire la feuille de cellophane et on supprime les excès de résine qui s’étend sur le plâtre, le moufle est alors fermé définitivement.

   

Moufle à injection :       

La résine est forcée dans le moufle fermé occupant ainsi l’espace laissé par l’air évacué par un évent, et permettant le contrôle du bon remplissage du moufle.

Polymérisation à chaud : de la résine à la cuisson

- placer le moufle dans l’eau à 65°C.

- maintenir cette température pendant 90 minutes environ.

- porter la température de l’eau à 100°.

- laisser retomber la température du bain marie à 80°.

- sortir le moufle.

- laisser refroidir pendant 30 minutes.

- mettre sous un couront d’eau froide pendant 15 minutes.

- procéder au démouflage.

Remarque :

A partir de ce moment, et mise à part les temps de travail la prothèse en résine doit être conservée dans l’eau, la résine en effet absorbe une certaine quantité d’eau jusqu’à saturation.

D’autres part en milieu sec une partie de cette eau est rejetée entraînant une distorsion secondaire par déshydratation.

[C’est pour ça les vieux mettent leur prothèse dans l’eau en raison de la distorsion, absorption de la salive, elle n’absorbe pas la salive donc elle est rétentive, car saturée d’eau qu’elle à absorbée]

 Les porosités :

Elles constituent un écueil majeur de la polymérisation, elles sont dues à :

- la présence d’humidité dans le gel avant le bourrage (mono polymère).

- le mélange polymère monomère non homogène (sphérules de poudre non au contact avec le monomère).

- isolant de mauvaise qualité ou mal répartie permettant le passage de l’eau du plâtre ou l’absorption du monomère par le plâtre.

- élévation trop rapide ou trop brutale de la température pendant la cuisson.

Grattage et finition :

Lorsque la cire à été bien finie, le grattage est très réduit il suffit de :

- passer un papier verre.

- le polissage : il se fait d’abord avec la pierre ponce et une brosse à poils longs et souples, et beaucoup d’eau pour éviter l’échauffement.

Lorsque la résine est brillante on peut lustrer en utilisant des pâtes grasses en pain et un disque en peau de chamois ou une brosse en poils de mouton.

Conclusion :

La réussite de la mise en moufle est le résultat d’un travail bien entrepris depuis la prise d’empreinte, il s’agit du finish et sa réussite est très importante.

L’occlusion équilibrée bilatérale :

Introduction :

L’édentation se caractérise par la disparition d’un élément constituant essentiel du système stomatognathique : les dents et leurs tissus de soutien, il en résulte des perturbations sévères au niveau des différentes fonctions assurées par le système : désordre phonétique, réflexes de la déglutition modifiés, mais surtout la perte de la fonction occlusale.

La fonction occlusale :

La mandibule s’articule avec le crâne par deux types d’articulations :

- les ATM qui permettent la mobilité de l’os et son attachement par rapport au crâne.

- l’engrènement dento-dentaire qui assure la fonction occlusale.

Celle-ci joue un rôle essentiel dans la mastication mais également très important dans la phonation et la déglutition.

L’articulation dento-dentaire, inter arcade est le facteur prédominant du centrage de l’os mandibulaire par rapport au crâne : l’intercuspidation maximale constitue un stop d’arrêt précis du mouvement d’élévation de la mandibule déterminant ainsi la dimension de l’étage inférieur de la face, d’autre part cette IM induit le centrage de la mandibule dans les ATM.

Les restaurations prothétiques des édentations totales bi maxillaires devront donc répondre à un double impératif :

- reconstituer le système dentaire disparu pour permettre de retrouver la fonction occlusale.

- s’intégrer harmonieusement d’un point de vue physiologique au sein des éléments subsistants du système stomatognathique à savoir les ATM, leurs ligaments, le système neuromusculaire qui permet le contrôle des mouvements fonctionnels.

La différence entre la denture naturelle et la prothèse totale :

1-     les dents naturelles sont fixées indépendamment les unes des autres (attache individuelle) aux maxillaires par un système desmodontal qui leur est propre.

Les dents prothétiques sont toutes fixées solidairement sur la même base qui repose sur une muqueuse souple (attache collective).

2-     si une malocclusion intervient au niveau d’une dent naturelle son effet est limité au début à cette dent et à sa région.

Si une malocclusion affecte une dent prothétique, elle intéresse la totalité de l’arcade car toutes les dents sont solidaires et les plaques bases répercutent à distance les effets de cette malocclusion

3-     la dent naturelle peut s’adapter à une malocclusion (migration, rotation, ingression), et de ce fait la réaction pathologique est différée.

Les possibilités d’adaptation prothétique sont nulles de sorte qu’une malocclusion entraînera une réponse pathologique immédiate (déplacement de la prothèse, irritations muqueuses).

Le rôle de l’occlusion en prothèse totale :

La réhabilitation d’une occlusion équilibrée bilatérale est clé du succès dans le traitement des édentations totales bi maxillaires, en effet l’adhésion et la sustentation des bases prothétiques sur la muqueuse sont sous la dépendance du facteur occlusal en priorité (des prothèses très bien conçues mais défaillantes sur le plan occlusal perdent leur rétention).

De ce fait la réhabilitation d’une occlusion équilibrée bilatérale en prothèse totale joue trois rôles essentiels.

1- La préservation des tissus de soutiens :

La conservation des crêtes osseuses est sous la dépendance directe des forces qui s’exercent sur elles, en effet la base prothétique transmet les forces occlusales aux tissus de soutien dont l’intensité et l’orientation peut entraver une stimulation physiologique ou une résorption accélérée.   

2- Assurer la stabilité des prothèses :

Les contacts occlusaux statiques et dynamiques engendrent des forces orientées par les versants cuspidiens, le contrôle de ces forces par de bons enregistrements cliniques, un montage des dents convenables, et une équilibration finale soignée assurera la stabilité prothétique.

3- La restauration des fonctions de mastication, phonation, et de déglutition :

- l’efficacité masticatoire est sous la dépendance de la position d’intercuspidation maximale.

- la phonation est tributaire du montage et surtout des dents antérieures.

- la déglutition provoque les contacts inter dentaires les plus nombreuses et les plus longs.

La position d’IM en relation centrée permet d’assurer cette fonction efficacement sans déplacement des prothèses.

Impératifs d’une relation équilibrée :

1-     Stabilité en relation centrée :

En prothèse totale, l’intercuspidation maximale doit toujours être recherchée en relation centrée, elle est universellement adoptée comme position thérapeutique en prothèse totale.

Dans cette position, les prothèses doivent être parfaitement stables, le résultat est obtenu grâce à un enregistrement précis des rapports inter maxillaires, un montage, et une équilibration aboutissant à des contacts égaux et répartis également entre les prothèses, tant dans le sens antéropostérieur que transversal.

Les contacts cuspidiens doivent s’effectuer au fond des fosses et non sur les versants ce qui entraînerait le déplacement des bases.

2-    Réalisation d’une occlusion balancée :

La recherche d’une stabilité prothétique à été à l’origine du concept de l’occlusion balancée (Gysi), ce concept préconise un montage des prothèses en protection canine (ils constituent une minorité).

Les avantages d’une occlusion équilibrée en prothèse totale :

- si les aliments s’intercalent entre les dents sur l’un des côtes de l’arcade ce n’est que pour peu de temps, lois de la mastication : il y à rapidement des contacts brefs à traire le bol alimentaire.

- la plus part du temps, il n’y à rien d’intercale et l’avantage de l’équilibre en occlusion centrée et excentrée est évident et utile dans tous les milliers de contact journaliers lors de la mastication.

- une pression égale sur toutes les parties des arcades dentaires fournit une rétention potentielle pour les moments ou la stabilité des prothèses est soumise à un effort soudain.

Les facteurs qui régissent la réalisation d’une occlusion balancée ont été énumérés par Hanau et formulés par Thieleman.

Les autres cinq facteurs qui ont des relations étroites sont :

- l’inclinaison du trajet condylien IC.

- l’inclinaison du trajet incisif II.

- la hauteur des cuspides HC.

- la courbe de compensation CC.

- le plan d’occlusion PO.

La formule de Theilman s’écrit ainsi :

                IC  *   II

          ---------------------  = équilibre

            CC * PO * HC  

En prothèse totale nous pouvons agir sur les 4 facteurs modifiables II, HC, CC, PO, seul la pente du trajet condylien est un facteur que nous devons enregistrer sur le patient.

L’occlusion balancée en prothèse totale ne nécessite pas le contact de toutes les dents entre elles.

Elles peuvent être considérées comme équilibrées si 3 points sont en contact, par exemple :

Côté travaillant : un contact vestibulaire entre la 2^ème molaire supérieure et la 2^ème molaire inférieure, et un contact de la canine supérieure avec la canine inférieure.

Côté non travaillant : un contact de la cuspide linguale de la 2^ème molaire supérieure avec la cuspide vestibulaire de la 2^ème molaire inférieure.

Toute fois, il est préférable d’obtenir des contacts maximum sur toutes les cuspides travaillantes et un petit nombre (moins) sur le côté non travaillant. 

3-    Liberté en occlusion centrée :

Ce point est controversé, l’école gnathologique préconise une position centrée bien définie et ne peut-être abandonnée que pour des excursions latérales coordonnées à partir de cette position.

Pour d’autres, une certaine liberté (Wide centric, freedom in centric) est nécessaire pour compenser un glissement des bases sur les muqueuses.

4-    Efficacité de l’action Secante et Broyante :

Le choix des dents est prépondérant, de leur efficacité dépend la diminution de l’effort musculaire et des traumatismes au niveau des tissus de soutiens.

Les dents cuspidées sont préférables aux dents plates, les dents en porcelaine aux dents en résine.

Les faces occlusales en métal coulé sont incontestablement les plus efficaces.

La livraison de la prothèse :

Introduction :

Cette étape est très importante pour le patient comme pour le praticien, car le 1^er va recevoir sa prothèse définitive et le 2^ème va se libérer d’un travail de 4 mois qui va lui permettre de juger son travail.

Vérification des deux prothèses :

L’intrado :

Il ne doit comprendre aucune épine irritative.

On faisant passer une boulette de coton sur toute l’intrado et si elle accroche = on fait un meulage

Vérification des bords :

On passe le doigt sur le bord pour voir s’il n’est pas tranchant ou régulier, ainsi que le respect du joint périphérique.

  

Vérification des dents :

On vérifie si les dents n’ont pas bougé pendant la mise en moufle ou si une dent a disparue.

Essayage des prothèses :

La prothèse supérieure d’abord, ensuite l’inférieure (voir cours sur l’essayage).

Doléances :

- au patient : il faut lui faire comprendre que la prothèse est un corps étranger qui nécessite une période d’adaptation.

On l’avise de certains désagréments comme : la douleur, blessure, phonation un peut perturbée au début.

Conseils :

Les 3 premiers jours : il faut la porter sans manger avec.

Les 3 autres jours : il faut une alimentation molle avec la prothèse.

Et surtout lui demander de la nettoyer après chaque repas.

Enlever la prothèse la nuit pour permettre à la fibromuqueuse de retrouver son état initial.   

  

Equilibration en prothèse totale adjointe :

Définition :

L’équilibration constitue la dernière étape de la restauration prothétique, elle est destinée à assurer une répartition harmonieuse et durable des forces masticatoires sur l’ensemble des tissus de support et sur leur infrastructure osseuse aussi bien en relation centrée qu’au cours des différentes fonctions excentrées à savoir la latéralité et la propulsion.

Rappel fondamental :

Les dents postérieures supérieures et inférieures possèdent des cuspides qui ont été différenciées par Alkerman en :

- les cuspides d’appuie :

 C’est les cuspides primaires d’occlusion, de support, ou de soutient, qui vont se loger dans les fossettes, et qui sont : les cuspides palatines supérieures et vestibulaires inférieures et qui rentrent en contact avec le fond d’une face occlusale d’une dent antagoniste, ces cuspides ne seront jamais meulés car on entraînerait une diminution du pouvoir de mastication et une chute de la dimension verticale. (Elles assurent le maintient de la DV si on utilise un articulateur semi adaptable, mais avec l’occluseur on peut les toucher).

- les cuspides de surplomb :

C’est les cuspides guides, ou cuspides secondaires d’occlusion, ce sont les cuspides vestibulaires des dents maxillaires et les cuspides linguales mandibulaires, ces cuspident peuvent être meulées sans grand dommage si elles sont responsables des interférences occlusales à l’origine d’un déséquilibre prothétique.        

Equilibration immédiate :

Objet ou but :

Cette équilibration immédiate (extemporanée) se fait le jour de l’insertion de la prothèse en bouche (livraison).

Son but c’est de ne pas faire subir aux tissus recouvrant la surface d’appuie des pressions excessives localisées au niveau des seuls points de contact prématurés, ces pressions limitées aux zones de surcharge occlusale se traduiraient par un tassement de la fibromuqueuse et souvent même par un modelage de l’os sous jacent.

Elle se fait sur articulateur et ne doit pas être réalisée en bouche pour les raisons suivantes :

- certains points de contact imperceptibles en bouche risquent de provoquer des phénomènes de dérapage et un déséquilibre antérieur de la prothèse.

- la précision des corrections est faible en bouche car sur articulateur la visibilité des rapports dento-dentaires est directe.

Meulage en relation centrée : 

L’objectif recherché par ce meulage en relation centrée est la répartition uniforme des contacts dento-dentaires entre les dents maxillaires et mandibulaires.

Une cuspide entre en contact avec une fosse ou une gouttière intercuspidienne et le problème qui se pose est le suivant : « faut-il réduire la cuspide ou approfondir la fosse »

A cette question précise on peut répondre :

- il ne faut pas meuler les cuspides de support ou de soutient (cuspides palatines maxillaires et cuspides vestibulaires mandibulaires).

- cependant, on peut modifier les cuspides guides ou secondaires.

- une cuspide active responsable d’un contact prématuré ne sera réduite que lorsqu’au cours d’un mouvement de diduction, elle gênera le contact bi cuspidien du côté opposé.

- dans le cas contraire, c’est la fosse qui sera approfondie.

- deux autres dysharmonies interocclusales peuvent exister : un dérapage antérieur, dans ce cas le meulage s’effectuera aux dépend des versants cuspidiens mésiaux supérieurs et distaux inférieurs soit la formule : MS – DI.

Si l’erreur est trop importante ou que le dérapage est latéral important, il faut refaire le montage des dents postérieures.

Meulage en latéralité :

Il s’effectue en deux étapes :

Equilibration du côté travaillant :

Le meulage devra s’effectuer transversalement du côté travaillant et diagonalement du côté balançant, il préservera toujours les points de contact en relation centrée, le meulage devra respecter la morphologie occlusale.

Si les contacts intéressent le côté travaillant, ils sont de deux types :

- un contact entre le versant externe de la cuspide palatine et le versant interne de la cuspide linguale, il faut meuler dans ce cas la cuspide linguale.

- un contact entre le versant externe de la cuspide vestibulaire mandibulaire et le versant interne de la cuspide vestibulaire maxillaire, il faut meuler dans ce cas la cuspide vestibulaire maxillaire.

Equilibration du côté balançant :

L’équilibration se fera jusqu’à obtention de contact entre les versants internes des cuspides palatines maxillaires et les versants externes des cuspides vestibulaires mandibulaires.

Ces contacts assurent la stabilité de la prothèse pour les mouvements de latéralité, ils sont dits équilibrants.

Meulage en propulsion :

Dans les mouvements de propulsion, il faut obtenir des contacts antérieurs équilibrés par des contacts postérieurs.

- au niveau antérieur, l’objectif c’est d’obtenir le glissement en propulsion au minimum entre une dent maxillaire et une dent mandibulaire.

- au niveau postérieur, on doit avoir au minimum : un contact entre une molaire maxillaire et une molaire mandibulaire à droite et à gauche.

En propulsion, s’il existe des prématurités sur les dents antérieures, elles seront meulées de la façon suivante :

- sur les incisives et canines mandibulaires : il faut meuler dans le sens vestibulo-lingual le bord libre, et sur les incisives et canines maxillaires dans le sens palato-vestibulaire à fin de respecter la trajectoire incisive.

- sur les dents postérieures, il faut meuler les versants distaux des cuspides vestibulaires maxillaires jusqu’à obtention d’un contact généralisé soit les versants mésiaux des cuspides linguales mandibulaires.

Selon la formule : DS – MI.

Rodage à l’aide d’une pâte abrasive :

Il à pour objet de polir toutes les aspérités (inégalités) qui risqueraient de créer des zones de friction au cours de mouvement de glissement.

Ce rodage sera fait en relation centrée, en propulsion, et en latéralité pour cela il faudra bien marquer à nouveau les contacts interocclusaux et procéder au polissage avec des meulettes vertes en Dedecco, en caoutchouc, ensuite on utilise des pâtes abrasives.

Résumé :

Tout meulage sélectif doit obéir aux impératifs suivants :

- répartir la charge occlusale d’une façon harmonieuse sur toute l’étendue de la surface occlusale des deux arcades.

- préserver au maximum la D.V.O.

- préserver la convexité des cuspides actives primaires.

- augmenter les versants cuspidiens stabilisants et diminuer tous les versants cuspidiens balançants.

- pratiquer le meulage avant le rodage.

Equilibration secondaire :

On appelle équilibration secondaire l’ensemble des manipulations conduites au cabinet et / ou au laboratoire intervenant au terme d’une période plus au moins longue de l’adaptation, et destinée à assurer une répartition harmonieuse de la charge occlusale au cours de toutes les occlusions centrées et excentrées.

Il faut procéder de la même manière que plus haut, d’abord faire une équilibration en relation centrée, soit une équilibration lors des mouvements fondamentaux et terminer le travail par un rodage des zones à meuler.

Equilibration médiate :

Il s’agit de toutes les corrections inter occlusales devant intervenir entre l’équilibration immédiate réalisée le jour de la livraison, et l’équilibration secondaire finale au moment optimal ou la prothèse à achever son intégration organique et psychique.

Leurs objectifs sont destinés à corriger progressivement les déséquilibres occluso-articulaires même légers.

La technique consiste à revoir le malade le lendemain de la livraison et de voir si le patient est satisfait ou non.

Dans le 2ème cas, il faudra procéder immédiatement à la recherche des causes des prématurités et à les éliminer et ensuite de prévoir une équilibration secondaire jusqu’à obtention d’un confort optimal.

Rebasage en prothèse totale :

Définition :

Le rebasage signifie le renouvellement total de la base d’une prothèse en vue de sa meilleur adaptation à tout les tissus.

Il convient de distinguer le rebasage du remarginage des bords.

Indications du rebasage :

- amélioration de la valeur mécanique et fonctionnelle d’une base prothétique qui à perdue avec le temps son adaptation mécanique mais satisfaisante du point de vue esthétique.

- suite à une résorption osseuse physiologique, appareillage juste après l’extraction.

- résorption pathologique due à l’existence de maladie à caractère évolutif (diabète).   

- rendre plus stable et plus confortable une prothèse très ancienne appartenant à un patient très âgé (un infirme).

- répartir la D.V.O correctement.

- pour modifier le niveau du P.O.P.

- dans le cas de base poreuse.

Contres indications :

- une prothèse peu esthétique.

- la grande instabilité de la prothèse.

- une grave erreur d’occlusion.

La technique :

Technique directe à la résine auto :

Elle se réalise à titre exceptionnel de manière très rapide car réalisée en bouche, elle présente des inconvénients liées à la résine qui peut brûler la muqueuse, elle peut indisposer le malade d’une allergie au monomère.

Des porosités qui apparaissent dans le temps entraînent des micro anfractuosités pouvant retire les aliments et déclancher des maladies tel que les mycoses, et entraîner la mauvaise haleine, il aura une mauvaise union entre les deux résines.

Technique indirecte :

- faire une empreinte analytique (secondaire) de réadaptation anatomo-fonctionnelle.

- le remarginage des bords de la prothèse avant le rebasage avec la pâte de Kerr (postérieur, latéral, vestibulaire, antérieur).

Il se fait comme une empreinte secondaire :

- couler l’empreinte au laboratoire.

- retirer le matériel de l’intrados.

- faire une mise en articulateur.

- faire un montage correct (l’occlusion en articulé de Tench).

- réajuster la plaque basse.

- finir la cire, et faire la mise en moufle.

- faire la polymérisation et faire la finition.

La prothèse immédiate :

Définition :

Il s’agit d’une prothèse transitoire (ou provisoire) conçue avant les extractions et insérée juste après celle-ci.

L’objectif :

- le remplacement sans transition des organes dentaires.

- la préservation de l’aspect esthétique.

- la conservation de la DVO primitive.

- la préservation de la phonation.

- l’amélioration du processus de cicatrisation et l’ostéogenèse.

Les indications :

- la position sociale.

- la vie affective : le patient trouvera toujours humiliante et dégradante la période d’édentation.

- l’âge : les jeunes sont beaucoup plus pressés que les vieux.

- les circonstances particulières : les fêtes, les mariages.

Les contres indications :

- une santé défaillante : cardiopathie, affection sanguine, diabète.

- la présence de foyers infectieux.

Avantages :

- la conservation de l’intégrité des structures musculaires et articulaires.

- la préservation de l’ATM.

- l’adaptation à la prothèse définitive.

- éviter la résorption.

Inconvénients :

- le coût et le temps de réalisation élevé.

- des rebasages fréquents.

Technique de réalisation de la prothèse immédiate :

- prise d’empreinte préliminaire à alginate, et la coulée au laboratoire : elle permet de conserver les documents prés extractionnels POP, DVO, RC, forme et dimension des dents.

- empreinte secondaire : confectionner un PEI, et on met sur les dents un peut de cire puis de la résine au dessus.

- prise d’empreinte de travail.

- ajustage du PEI.

- faire un joint périphérique.

- prise d’empreinte avec un matériau plastique au tiochol, éviter la pâte à oxyde de zinc eugénol.

- la coulée de l’empreinte, la confection des bourrelets d’occlusion, prise d’occlusion, DVR, DVO, et le montage des dents.

- la préparation du patient : une antibiothérapie la veille puis le mettre sous hémostatique.

- construction de la prothèse au laboratoire : le but est de supprimer les dents naturelles existantes sur le modèle et de les remplacer par des dents artificielles et de transférer la maquette ainsi obtenue en une prothèse bien finie.

En clinique on fait des extractions avec régularisation des septums et élimination des épines saillantes, on peut utiliser un produit de mise en condition tissulaire, et sutures.

Mettre la prothèse en bouche.

Les doléances :

- ne pas retirer la prothèse les premières 24 heures.

- mettre de la glace les premières heures.

- prendre des sédatifs s’il à mal.

- une nourriture liquide.

- 24 heures après retirer la prothèse avec précaution, elle sera lavée avec du sérum, et la surface d’appuie sera examinée et dépourvue de pansement qui sera remplacé par le matériau de mise en condition tissulaire.

Conclusion :

La prothèse immédiate constitue un procédé de choix pour réduire au minimum le difficile passage de l’édentement partiel à l’édentement total, elle accélère la cicatrisation et permet l’adaptation rapide à la nouvelle prothèse.

Le programme des cours :

- Anatomie et physiologie de l’édenté total.

- L’examen clinique de l’édenté total.

- Traitement pré prothétique chez l’édenté total : la chirurgie pré prothétique.

-      //                    //                    //              //     : la mise en condition tissulaire.

- La résorption osseuse.

- La rétention des prothèses adjointes totales supérieures et inférieures.

- Les arcs faciaux et les articulateurs.

- Les empreintes préliminaires en prothèse totale amovible.

- Les empreintes secondaires en prothèse totale.

- Le plan d’occlusion.

- La dimension verticale.

- Le montage des dents en prothèse totale adjointe.

- Essayage des maquettes en cire.

- La mise en moufle.

- L’occlusion équilibrée bilatérale.

- La livraison de la prothèse.

- Equilibration en prothèse totale adjointe.

- Rebasage en prothèse totale.

- La prothèse immédiate.