Les pulpectomies (thérapeutiques cémentogènes)
C’est une interv ention qui consiste dans l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire suivie de
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l’obturation de la cavité pulpaire, pour supprimer sa vacuité et permettre la cicatrisation du
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desmodonte, puis la fermeture cémentaire de l’orifice canalaire apical.
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II La pulpectomie est une intervention cémentogène
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Le terme de pulpectomie couvre à la fois:
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• L’ouverture de la cavité pulpaire, pour accéder à la pulpe (réalisation de la cavité d’accès)
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• L’ablation de la pulpe, c’est à dire pulpectomie proprement dite.
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• L’obturation canalaire, qui suit et peut correspondre sous un certain angle à une “suture”.
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III.A. Selon l’état patholo gique de la pulpe
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• Pulpites totales, quelles que soient leur origine, y compris les échecs des thérapeutiques
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• Fermées: pulpites aigu és primaire ou second aires, ou pulpo-desmodontites, pulpites
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• Ouvertes hyperplasiques, ou ulcéreuses: pulpites chroniques ouvertes, pulpites chroniques
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• Résorptions intraradiculaires centrales (granulome interne).
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III.B. Selon les exigences prothétiques
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• La p erte d e substance subie par la dent est importante. La restauration exige une rétention
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canalaire, c’est à dire un ancrage radiculaire.
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• La p réparation co ronaire est très mutilante, proche de la pulpe.
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L’indication d’une pulpectomie est posée.
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III.C. Selon l’âge du malade et de la d ent
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Les coiffages sont indiqués sur des pulpes jeunes (Catégorie II de Baume)
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Les pulpectomies aussi, ont besoin de canaux facilement pénétrables pour être bien réussies.
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Les dents figées peuvent devenir une contre indication. La pulpectomie surtout dans sa forme
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“haute” trouve son indication.
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La généralisation de la pulpectomie chez le jeune parce qu e les canaux sont larges, n’est pas
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L’arrachement d e la pulpe avec un tire nerf est une méthode grossièr e et barbare.
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Dans les cas favorables, la pulpe est extirpée en une seule fois, mais sans savoir si elle l’est ou
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non dans les canaux latéraux.
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Il y a déchirement du parenchyme pulpaire et des paquets vasculonerveux sans contrôle, en
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Cette élimination en bloc de la pulpe exige un canal volumineux où tire nerf et autres
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instruments puissent passer facilement jusqu’à l’apex .
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Ceci est possible sur les monoradiculéea, mais pour les autres dents, il faut agrandir au
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préalable la lumière du canal.
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L’élargissement à l’aide de limes et de broches, précède l’ablation de la pulpe dans un canal
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En même temps que l’on régularise les p arois canalaires, on déchire le tissu pu1paire, on parle
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Du point de vue de la section de la pulpe, la lime et la broche ont un avantage sur le tire nerf,
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bien que la coupe ne soit pas franche non plus.
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Dans tous les cas, l’absence d’une section franche de la pulpe apicale, occasionne à elle seule,
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une desmodontite passagère, qui peut être aggravée par des fautes opératoires.
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Le débridement ou déchirement de la pulpe radiculaire à l’aide de limes ou de broches, se fait
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sous irrigation au CloNa, qui a une action solvante.
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Les instruments ultrasoniques ont permis d’améliorer 1es traitements endodontiques,
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débridements, irrigation et autres, sont des actes qui ont évolués grâce à l’amélioration de la
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V Les limites anatomiques de la pulpectomie
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cause de la complexité morphologique de la cavité pulpaire, et du passage étroit entre la
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pulpe et le desmodonte, la pulpectomie ne peut jamais être totale (On parle d’un réseau
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La pulpectomie se situe à 3 niveaux anatomiques différents, par rapport aux orifices:
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• Des canalicules dentinaires
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Le foramen apical est rarement unique, mais présente souvent la forme d’un delta.
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La limite théorique de la pulpectomie doit correspondre à la jonction cémentodentinaire.
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L’ex tirpation pulpaire et l’obturation canalaire doivent être en deçà de l’apex.
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En rappel, pour dénommer l’extrémité radiculaire d’une dent, il existe plusieurs synon ymes.
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• Jonction cémentodentinaire
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Lieu de confluence de la dentine et du cément sur les parois canalaires.
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Tous ces termes ne sont pas à confondre avec:
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Qui désignent tous l’ex trémité radiculaire.
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L’ap ex radiographique ou foramen apical ou extrémité apicale est l’endroit sur la radiographie
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où un instrument placé dans le canal intersecté la surface radiculaire.
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La construction apicale est la zone la plus rétrécie du canal. Sa situation est toujours proche
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L’intervention doit être limitée par la butée apicale naturelle (rétrécissement du foramen) ou
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artificielle, due à la préparation.
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V.B. Au niveau des canaux secondaires
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Il est impossible d ‘extirper la pulpe contenue dans tous les canaux secondaires et de les
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Un certain nombre de considérations importantes en découlent:
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• L’extirpation de la pulpe n’est pas le seul contenu du canal principal.
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Avec la technique d’arrachage au tire n erf, on ne sait pas ce qu ‘on enlève ; la section à la
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• Après l’extirpation de la pulpe, les canaux secondaires peuvent être vides ou pleins et
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• Après l’action des la broche, le contenu tissulaire persiste dans les canaux secondaires.
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La matière obturatrice viendra coiffer son extrémité interne et l’on se trouve dans un cas d’une
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pulpotomie des canaux secondaires.
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VI Parage et mise en forme canalaire
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Le concept triade endodontique ou le parage canalaire, consiste à éliminer tissu pulpaire et
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irritant par une action chimico-mécanique de mise en forme et nettoyage où l’obturation
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tridimensionnelle assure la pérennité des résultats obtenus.
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La mise en forme canalaire doit se faire en milieu humide.
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La mise en forme à sec peut conduire au tassement dans la zone apicale des débris dentinaires,
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qui empêcheraient le scellement correct du foramen.
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Lors d’une pulpectomie, la préparation canalaire vise à régulariser les parois canalaires (la
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dentine radiculaire n’est pas infectée) et à éliminer le contenu canalaire.
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Le “CloNa” reste la solution la plus utilisée.
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Ses propriétés ph ysicochimiques lui confèrent l’effet de dissolution nécessaire à la mise en
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suspension des débris dentinaires.
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Les manoeuvres instrumentales génèrent des copeaux dentinaires, qui en s’ajoutant aux débris
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pulpaires et aux solutions d’irrigation forment une couche de bone(???) dentinaire, adhérente
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Avant l’obturation canalaire, afin d’éliminer l’enduit pariétal pour avoir des parois propres qui
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garantissent la mouillabilité et l’ad aptation des matériaux d’obturation sur les parois
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On procède de la manière suivante:
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L’irrigation consiste en une premièr e solution d’EDTA à 17% pendant 2 min (2 ml par canal)
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suivie d’hypochlorite de sodium à 2.25% (pendant 2 min et 2 ml par canal).
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L’EDTA pour éliminer les enduits pariétaux.
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Le CloNa pour compléter l’ouverture des entrées des canalicules dentinaires.
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La réalisation d’une cavité d’accès à 4 parois a son importance: elle constitue un réservoir pour
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la solution d’irrigation et permet ainsi son renouv ellement et sa pénétration.
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Pendant toute la durée du traitement, l’irrigation est in situ et les instruments le font pénétrer
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dans le système canalaire.
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L’hypochlorite est transp orté à l’aide de seringue, en respectant la triad e :
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• contact avec les murs canalaires
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L’obturation canalaire a le mérite de supprimer l’espace mort et l’infection, de coiffer les
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portions tissulaires persistantes et le desmodonte.
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L’obturation canalaire ne doit pas déborder à l’apex, elle doit se tenir légèrement en deçà au
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contact de l’invagination desmodontale (J.C.D).
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Il ne faut pas blesser le desmodonte, dont on attend la cicatrisation.
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Afin d’obturer les canaux secondaires, il faut réaliser une obturation sous pression, ce que ne
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fait pas le bourre pâte de Lentulo.
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On l’obtient par la technique de Schilder, par condensation de gutta percha chauffée.
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Le meilleur matériau d’obturation canalaire est un polymèr e résineux avec les mêmes
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propriétés thermoplastiques que la gutta percha, mais qui est collé dans le canal mis en forme,
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à l’aide d’un adhésif automordançant:
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Il est utilisable avec les mêmes techniques de condensation que la gutta percha.
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VIII Processus cicatriciel
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C’est un processus cémentogène.
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A l’apex, il y a plusieurs possibilités de rapport entre la matière obturatrice canalair e et le
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1. La pâte est au contact du desmodonte.
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Elle le coiffe, c’est sous la substance, que se produ it la cicatrisation.
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L’irritation due, à la section de la pulpe, au contact de la pâte et ses composantes chimiques,
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est à l’origin e d’une inflammation, puis d’une petite escarre desmodontale, qui joue le même
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rôle de trame inductrice, que l’escarre de la pulpe dans le coiffage pulpaire.
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Le caillot consécutif à l’extirpation de la pulpe intervient également.
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La clé du succès d’une pulpectomie réside dans le maintien en bonne santé du desmodonte. Il
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faut rester en deçà de l’ap ex.
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2. Il persiste entre la pâte et le desmodonte un peu de tissu. Le cément cicatriciel se constitue
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3. La matière obturatrice déborde du foramen apical
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La cémentogénèse n’a pas lieu autour de ce corps étranger, tant qu’il constitue une irritation
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pour le desmodonte et qu’il détermine son inflammation.
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4. La substance obturatrice n’a p as atteint le desmodonte et le canal est vide:
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• La distance est grande entre eux, un espace mort est créé et l’infection s’installe.
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• La distance est courte, l’espace peut être comblé par capillarité, par des fluides provenant du
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• La cicatrisation et la minéralisation ne peuvent avoir lieu, que dans un milieu stérile
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Une technique opératoire aseptique est nécessaire.
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IX Desinfection des canaux
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C’est une étape de la pulpectomie que l’on peut éviter à condition de travailler aseptiquement,
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car il n’y a pas infection pulpaire radiculaire dans le cas des pulpites.
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Aux stades de pulpite purulente, les germes sont dans les canaux radiculaires, mais pas encore
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dans la dentine radiculaire.
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Quand la désinfection est nécessaire, on la pratique de la même manière que pour la gangrène.
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La solution d’irrigation utilisée lors de la préparation canalaire joue le rôle de désinfection.
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2 – Les pulpectomies (thérapeutiques cémentogènes) (2ème partie)
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X.A.a. Radiographie préliminaire
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Permet de visualiser le nombre, la forme des racines, l’anatomie apicale et la lumière
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canalaire, les rapports de la dent avec ses antagonistes.
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Elle peut être locale ou locorégionale.
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X.A.c. Pose de champ opératoire
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La mise en place de la digue est obligatoire.
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X.A.d. Curetage dentinaire complet
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Ouverture de la chambre pulpaire avec:
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• Trépanation du plafond pulpaire, à l’aide d’une fraise boule stérile.
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• Extension ou ouverture complète de la chambre pulpaire à l’aide d’une fraise de Batt, on
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réalise la cavité d’accès.
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Exérèse de la pulpe camérale à l’aide d ‘un excavateur
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X.A.h. Repérage des orifices
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Repérage de l’orifice des canaux à l’aide d’une sonde Rhein n°3
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X.A.i. Cathétérisme des canaux
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On utilise une lime n°10 ou 15. On prend une radiographie av ec la lime en place, afin de
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déterminer la longueur de travail L.T.
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X.A.j. Pulpectomie proprement dite
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• l’aid e de tire nerf, si le canal est lar ge, on fait pénétrer le tire nerf, au 2/3, puis avec une
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torsion d’1/4 de tour, on retire l’instrument et le paquet vasculo-nerveux.
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• l’aid e de lime ou de broche, on réalise le débridement et en même temps la préparation
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La L.T. doit être reportée sur chaque instrument, qui pénétre dans le canal.
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Dans la séquence de la préparation canalaire, la lime H suit toujours la lime K, du même
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numéro. Le CloNa utilisé lors de la préparation canalaire a la propriété d’être
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X.A.k. Séchage et hémostase
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Séchage et hémostase à l’aide des pointes absorbantes ou de mèches de coton montées sur
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X.A.l. Obturation canalaire
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Selon la méthode classique à l’aide de Ozn-Eu et un bourre pâte Lentulo.
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La pâte doit être de consistance crémeuse.
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Le diamètre du Lentulo correspond à un numéro inférieur au dernier instrument, utilisé lors de
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la préparation canalaire.
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Le Lentulo doit tourner dans le sens des aiguilles d’une montre, a faible vitesse.
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Le Lentulo est introduit à l’arrêt et ressortit en marche.
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Plusieurs transports de p âte sont nécessaires.
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Afin d’avoir une obturation homogène, nous pourrons utiliser des cônes de gutta: on parle
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2 Obturation tridimentionnelle
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Selon les techniques de condensation à la gutta percha
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X.A.m. Radiographie de contrôle
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X.A.n. Obturation provisoire de la dent
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Restauration coronaire étanche le plus rapidement, afin de prévenir la contamination des
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X.A.o. Obturation étanche
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Obturation coronaire étanche le plus rapidement afin de prévenir la contamination du réseau
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X.B. Pulpectomie après escharification
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X.B.a. Radiographie préliminaire
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X.B.b. Curtage dentinaire complet
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X.B.c. Pose de l’escarrotique
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L’escarrotique utilisé est l’anhydride arsénieux As2 03
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Le As2 03 réclame une méthodologie rigoureuse et des indications précises.
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L’As3 03 n ‘agit que sur le tissu vivant, par intoxication cellulaire.
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Le fluide pulpaire rentre en contact avec le produit et provoque une escarre irréversible.
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En profondeur, le produit diffuse dans la masse sanguine et entraîne 3 sortes de perturbation:
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• Altération des cellules pulpaires : inhibition de l’oxygénation par blocage des systèmes
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d’oxydoréduction qui entraîne anox ie et asphyxie tissulaire.
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• Altération vasculaire provoquant l’inflammation, congestion, hyperhémie et dégénérescence
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• Altération des structures nerveuses.
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de nos jours, les indications de 1′As203 ne révèlent plus que des contre indications formelles
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de l’anesthésie, à savoir h émophilie, allergie, lipothymies.
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dents antérieures, dents délabrées, dents temporaires, pulpite chronique hyperplasique.
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La diffusion du produit par voie vasculaire doit étre rapide et profonde.
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L’interposition d’une couche épaisse freine l’action en profondeur.
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Une corne pulpaire doit être dénudée?
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La pulpe ne doit pas être trop congestionnée.
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Pour éviter sa diffusion marginale “la fusée”, l’herméticité de l’obturation doit être parfaite.
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Le pansement dit “tête d’épingle” contient 1mg.
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Cette tête doit être disposée sur la corne pulpaire dénudée si possible.
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Pour diminuer la réaction algique, on peut accompagner le pansement arsenical d’une boulette
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d’antalgiqu e (pulpisedol, pulperyl, pulparthrol).
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L’As2 03 est soluble dans les ciments à base d’en génol et de résine.
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On utilise un ciment à l’ox yphosphate de zinc, co mme obturation temporaire qui sera coulé
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L’ajustage et la stabilité de l’obturation assurent une herméticité durable indispensable à la
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prévention de la “fusée médicamenteuse”
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La fusée arsenicale, peut être le résultat d’une erreur opératoire.
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L’action arsenicale p eut s’étendre:
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La durée d’action de l’As2 03 est de 7 jours pour la pulpectomie.
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X.B.d. Dépose du pansement arsenical
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Les étapes suivantes sont identiques à la pulpectomie sous anesthésie à savoir
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X.B.e. Ouverture de la chambre pulpaire
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X.B.f. Excision de la pulpe camérale
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La pulpe étant escarrifiée, ii n y a pas de saignement, donc pas d’hémostase.
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X.B.g. Repérage des canaux
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X.B.h. Cathétérisme des canaux
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Prise d’une radiographie avec limes en place, pou r déterminer le L.T.
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X.B.i. Préparation canalaire sous irrigation.
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Les filets radiculaires escarrifiés, peuvent être extirpés à l’aide de tire nerf.
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Séchage des canaux à l’aide de pointes ou de mèches de coton montées sur sondes à canaux .
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X.B.l. Obturation canalaire
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• Selon la méthode classique à l’aide Ozn—Eu.
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• Selon les techniques de condensation à la gutta p ercha.
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X.B.n. Restauration coronaire étanche
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XI Evolution et pronostic
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Habituellement, la pulpectomie n’est suivie d’aucune symptomatologie. Le malade doit être
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• une douleur au point d’injection de l’anesthésie locale
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• une desmodontite subaiguë, qui résulte d’une accumulation d’irritations dues à des
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• mécaniques, d’instruments (piqûres apicales), du matériau d’obturation (pâte, cône)
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• chimiques et médicamenteuses (As2 03, antiseptiques volatiles)
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• Ces inflammations postopératoires sont peu douloureuses ne du rent que q uelques jours.
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• Si la radiographie de contrôle est satisfaisante, ii faut savoir attendre et calmer sans
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La pulpectomie est une intervention chirurgicale difficile.
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Si le pronostic est convenable sur les monoradicu lées à canaux larges.
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Il devient médiocre pour les pluriradiculées.
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Il ne faut pratiquer une pulpectomie que lorsque l’on est contraint et forcé.
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