Université De BLIDA Faculté Des Sciences Médicales
Département De Chirurgie Dentaire
Module :
Parodontologie
Les dysfonctions de l’ATM
L’appareil manducateur comporte : ATM, muscles, parodonte, dents, maxillaires.
I- Introduction :
Les désordre de l’appareil manducateur tant musculaires qu’articulaires sont responsables de l’altération de ces capacités fonctionnelle, les symptômes les plus associes sont en général :
- La douleur.
- Sensibilité à la palpation.
- Limitation ou déviation des mouvements mandibulaire (ouverture buccale).
- Bruits articulaires.
Ces symptômes caractérisent la dysfonction cranio - mandibulaire (DCM) ou également appelé SADAM (Syndrome Algo – Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur).
II- la dysfonction cranio – mandibulaire (DCM) :
1- Définition :
LANDOUSY : « C’est une atteinte mécanique des ATM d’étiologies multi factorielles pouvant se manifester au niveau des ATM ou à distance de celle-ci. »
2- Etiologies :
- Troubles fonctionnels occlusal : occlusion dentaire perturbée.
- Pertes des dents.
- Présence de dysmorphose maxillo – mandibulaire.
- DVO sur ou sous élevée.
- Interposition linguale.
- Bruxismes avec toutes les para fonctions.
- Le stresse (concept psychophysiologique).
- Concept mixte ou neuromusculaire : stresse + une pathologie.
- Traumatisme réel.
3- Les signes cliniques de la DCM :
1- La douleur :
C’est la cause la plus fréquente de la consultation dans le cadre de la pathologie de l’ATM due à une inflammation capsulaire ou synoviale.
Les douleurs musculaires associes : présence de spasmes due à l’hyperfonction musculaire. Le muscle qui parait responsable est le ptérygoïdien latéral.
Les douleurs propres de l’ATM
2- Les bruits articulaires :
Claquements ou craquements : surviennent en général lors de l’ouverture ou fermeture buccal suit à une dysfonction disko – condylienne.
Grincements ou crissements : dues à des frottements des extrémités osseuses dénudées de leur articulation.
3- Troubles de la mobilité mandibulaire (limitation de l’ouverture buccale) :
C’est un motif aussi fréquent de consultation survient après :
Une luxation ou sub luxation du disk (si le chemin est rectiligne).
Une limitation de l’ouverture déviée signe un dysfonctionnement musculaire ou une inflammation articulation associée.
Un blocage de l’ouverture buccale.
4- Le ressaut mandibulaire :
C’est un phénomène perçus par le patient qui survient aussi à l’ouverture ou le fermeture de la bouche (mâchoire qui se décroche).
5-L’atteinte synoviale :
Avec une inflammation (synovite) ou atteinte capsulaire ligamentaire (capsulite).
6-L’atteinte osseuse :
Qui peut se traduire par arthrose (perforation de l’appareil diskale de l’ATM).
4- Exploration radiographique :
1-L’imagerie conventionnelle :
La panoramique dentaire.
Incidence de SCHULLER bouche ouverte / bouche fermée.
2-Arthrographie :
La cinématique mandibulaire (en cas de perforation discale).
3-IRM : (imagerie à résonance magnétique).
Donne de belles images sur la situation ou l’état et la forme du disk et les éléments musculaires, dentaires et articulaires.
4-La scintigraphie : en cas de problèmes tumorale.
5- Le diagnostic différentiel : se fait avec
Pulpites des dents postérieures (douleurs).
Névralgies (arthrose cervicale, sinusites, ORL…)
Névralgies du nerf facial.
ΙΙΙ- Dysfonction neuromusculaire :
Se caractérise par l’hyper activité musculaire.
IV- Dysfonction de l’organe dentaire : (avec le traumas occlusal).
1- Définition :
C’est une lésion dégénérative qui se produit lorsque les forces occlusal dépassent la capacité occlusale des tissus parodontaux de soutien.
Il y a traumas primaires lorsque l’importance et la durée des forces occlusal augmentent exésivement par rapport aux tissus parodontaux normaux.
Traumas secondaires lorsque les forces normales de l’occlusion deviennent éxissive en raison de la perte importante de soutien parodontal.
2- Etiologies :
Contacts occlusaux répétitifs.
Interférence occlusal
Migration et version des dents.
3- Symptômes :
Facettes d’usure.
Fêlures et micro factures de l’email.
Mobilité dentaire.
Sensibilité dentaire à la pression.
4- Examen radiologique :
Élargissement de l’espace desmodontal.
Epaississement de la lamina dura.
Destruction osseuse horizontale avec résorption radiculaire.
V- Conclusion :
Pour poser le diagnostic de dysfonction de l’ATM l’examen occlusal est indispensable le muscle ptérygoïdien latéral semble être le muscle responsable des douleurs articulaires et cranio – faciales
Les paras fonctions
Ι- Définition / Introduction :
Le parodonte est fait sur mesure à répondre aux besoins fonctionnels de la dent. Les tissus parodontaux dépendent de l’activité fonctionnelle de la dent pour rester sain.
La fonction occlusal : on parle de fonction occlusal quand il s’agit de touts les mouvements mandibulaire produits par les muscle masticateurs pendant la mastication, la déglutition, et la phonation. Donc la fonction est une activité normale d’un ensemble d’organe ou d’éléments physiologique normal.
II- Les paras fonctions :
1- Définition :
Se sont des activités qui s’exercent arbitrairement et qui s’imposent en dehors de toute fonction normale. On considère comme para fonction toute activité de l’appareil manducateur ou`il y a un contact dentaire en dehors de la fonction normale.
2- Les forces en para fonction :
Lors de para fonction les dents ont un support de parodonte sain absorbent sans dégâts les forces des activités fonctionnelles appelées encore forces homéostatiques.
Par contre les paras fonctions ne sont pas homéostatiques, elles portent préjudices au support parodontal sain : forces paras fonctionnelles, qui sont très intenses, elles ne sont pas dirigées dans l’axe de la dent, elles ont lieu fréquemment de ce fait elles empêchent les réparation tissulaire donc lésion.
ΙΙΙ- Les différents types de para fonction :
Il existe 5 types de paras fonctions :
- D’origine névrotique exp: épilepsie.
- Liées au stress ou à une activité physique très intense exp. Athlète.
- Para fonction habituelle liées à une profession exp: fil du couturière, clou de cordonnier.
- D’origine endogène (maladie) exp. Tétanos, Méningite, Epilepsie.
- Liées à des interférences occlusal.
Para fonction liée à des interférences occlusal :
En dehors de bruxisme on a aussi la morsure des joues, des lèvres, des angles (onychophagie).
IV- Bruxisme :
1- Définition :
Action non fonctionnelle, involontaire, occasionnelle ou habituelle, qui peut être diurne ou nocturne des muscles masticateurs qui va se traduire par grincement, crispation et claquement des dents. Il se manifeste chez l’enfant et l’adulte.
2- Formes de bruxisme : il existe 2 formes diurne et nocturne.
Selon GENON :
Le diurne est silencieux, il est centre et on appelle bruxomanie (mauvaise habitude).
Le nocturne s’accompagne souvent de bruit, il est excentre.
Le bruxisme qu’il soit diurne ou nocturne peut durer toute la vie, il se manifeste lors des périodes de crises (tension nerveuse, stress).
Le bruxoman grince les dents la nuit et sert les dents le jour.
3-Etiologies : triple composante.
Psychique, générale et locale.
Dans la composante psychique : la tension nerveuse, stress.
Dans la composante générale : affection neurologique, gastro-intestinaux, allergies.
Dans la composante locale : facteurs buccaux (hypertrophie gingival, capuchon muqueux des DDS, affections parodontales) et occlusaux (interférences, sur occlusion).
Chez l’enfant on peut noter les irritations gingivales au cours des éruptions (dentition) et liées à des mobilités des dents temporaires.
4-Signes :
Signes musculaires :
- Augmentation de tonus musculaire.
- Hypertrophie musculaire.
- Douleurs à la palpation et spasmes.
Signes articulaires :
- douleurs et craquements des ATM.
Signes dentaires :
-Abrasions.
- Fêlures et micro fêlures et micro fractures.
- Augmentation de la mobilité dentaire.
- Douleurs à la pression des dents surchargées.
Signes parodontaux :
- Epaississement de LAD.
- Trabéculation osseuse plus intense.
5-Traitement :
Il est double psychique et occlusal. Le traitement occlusal est la gouttière occlusal ; appareil en résine acrylique amovible qui recouvre les faces occlusal et s’étend jusqu’ au bombé vestibulaire et lingual, elle va former une surfaces plane et lisse donc elle va protéger le parodonte et la musculature.
La mobilité dentaire
1- Introduction :
La mobilité dentaire est un signe clinique qui constitue souvent un motif de consultation du patient.
2- La mobilité dentaire :
Mobilité physiologique :
Les dents ont physiologiquement une certaine amplitude de mobilité qui est physiologique assurée par le desmodonte en équilibre entre les phénomènes apposition résorption.
La mobilité des dents à une seule racine est plus importante que la mobilité des pluri radiculée. Elle se fait dans la direction horizontale (principalement) mais aussi dans la direction axiale. Elle s’effectue lors des mouvements de fonction.
La mobilité pathologique :
C’est la rupture de l’équilibre entre apposition résorption donc rupture de paquet de desmodonte et du paquet vasculeux – nerveux.
3- Classification : LINDHE et MUHELLMANN.
La classification de LINDHE :
Le degré 1 : mobilité de couronne dentaire 0.2-1mm dans le plan horizontal (physiologique).
Le degré 2 : mobilité de couronne dentaire dépassant 1mm dans le plan horizontal.
Le degré 3 : mobilité de couronne dentaire supérieure à 1mm dans les deux sens horizontal et vertical.
La classification de MUHELLMANN :
Mobilité -0- : physiologique.
Mobilité -1- : mobilité inférieure à 1mm perceptible aux doigts.
Mobilité -2- : mobilité supérieure à 1mm perceptible aux doigts et visible à l’œil.
Mobilité -3- : mobilité supérieure 1mm visible à l’œil, perceptible et mobile dans les deux sens.
4- Etiologies :
Destruction ou modification pathologique de LAD peur être due à :
1- Perte de l’os alvéolaire et de desmodonte.
2- Traumatisme occlusal.
3- Extension de l’inflammation de la gencive au desmodonte, l’exsuda inflammatoire diminue le support des dents d’où dégénérescence des fibres principale du desmodonte donc l’inflammation contribue à la mobilité dentaire.
4- L’extension d’une inflammation à partir d’un abcès périe apical peut augmenter temporairement de la mobilité dentaire en absence de parodontopaties.
5- La mobilité dentaire est aussi augmentée pendant la grossesse.
6- La mobilité dentaire est aussi augmentée par l’emploie des contraceptifs oraux.
7- // // // // // le cycle menstruel.
8- Après un traitement orthodontique.
5-Le traitement :
Comme la mobilité dentaire est douloureuse, elle réclame un traitement. Il y a deux techniques :
- Contention immédiate par ligatures.
- Le meulage sélectif (zone de surcharge avec le papier bleu).
La contention
1- Définition :
C’est l’immobilisation qui peut être temporaire ou définitive des dents mobiles par un artifice prothétique, son but est de maintenir les dents dans les meilleures positions anatomiques et fonctionnelles.
2- Indication et contre indication :
Indications :
Mobilité c’est il y a indication permettant une meilleur cicatrisation de la chirurgie.
Un gène fonctionnel lors des fonctions.
Contrôle de plaque.
Prévention de certaines migrations post orthodontique (+++).
Contres indications : (absolues)
Manque d’hygiène.
Prédisposition à la carie.
La qualité de l’email (friable, translucide, fêlures).
Non coopération du patient.
3- Principes : il existe deux
A- Principes mécaniques :
Le principe de ROY : il dit qu’il y a 3 plans pour pouvoir faire une contention. Les dents présentent une direction préférentielle, c’est la direction VL. ROY a déterminé 3 plans pour chaque arcade :
Incisives : plan sagittal.
Prémolaires et molaires : plan frontal.
Canines : plan intermédiaire.
Une contention sera plus efficace c’est elle réunit par un moyen prothétique des dents appartenant à deux plans de mobilité différents.
Le principe de la dent terminale : les organes dentaires les plus vulnérables d’un système de contention sont les dents terminale. Elles ne sont liées au système de contention que d’un seul coté donc exposées aux forces exogènes. Dans ces conditions la rétention de l’appareillage prothétique de contention doit inclure le maximum d’organes dentaires.
Le principe de polygonée : (dent isolée) sur une dent isolée, l’appareillage de contention doit réunir 2 dents de chaque coté de l’arcade d’autre organes dentaires de la dent isolée de façon à avoir un polygone de rétention.
B- Les principes biologiques :
L’hygiène : le contrôle de la plaque bactérienne. Le traitement des gingivites et des parodontopathies et le maintient de l’hygiène bucco – dentaire.
Le respect de la fonction : la contention doit respecter les conditions d’équilibre d’occlusion. C'est-à-dire une bonne répartition des forces due absence de prématurités et d’interférences dans les différents mouvements de latéralité et propulsion.
Respect du parodonte et du confort du patient : la contention ne doit pas irriter les tissus parodontaux et les tissus environnant (joues, langue, lèvres..) et aussi l’esthétique et la phonation.
4- Les différents systèmes de contention :
A- La contention temporaire : il existe deux types
1- la contention mobile : plaque de HOWLEY
C’est un appareillage classique qui est constitué d’une plaque palatine et d’un bondeau lingual en résine acrylique et d’un fil métallique vestibulaire. Il est utilisé en ODF pour corriger une VVC et peut être utilisé comme système de contention temporaire pour bloc incisivo – canin
La gouttière occlusal
Il s’agit d’une plaque qui recouvre les faces occlusal des dents.
2- la contention fixe : les ligatures
Utilisés surtout pour dents antérieures. Les plus utilisé sont les ligatures en échelle en fil métallique mou, les ligatures résistantes peuvent être placées pendant plusieurs semaines.
B- la contention permanente :
1- la contention mobile :
Les plus utilisées sont les stellites et attelle d’EL BRECHT. C’est une attelle métallique avec un bondeau angulaire d’appui occlusal.
2- la contention fixe :
Attelle métallique collé au niveau des dents : attelle Ceria – Ceriosis on réalise une gorge ou une rainure sur les faces palatines ou occlusal des dents à inclure et à contenir. Et on met un renfort ou un fil métallique torsadé et on les noie dans le composite déposé au fond de la rainure et on comble par une obturation.
Après durcissement le composite est meulé et finit pour dégager l’occlusion.
Conclusion :
D’un point de vue psychologique la contention ramène au patient un confort certain qui reprend de l’assurance et la contention en paro. est un moyen pour motivation du patient.
La parodontie infantile
1- Introduction :
La structure du parodonte de l’enfant se rapproche beaucoup de celle de l’adulte. Le parodonte est une unité fonctionnelle et évolutive qui est constitué par les tissus de soutien de la dent. Cependant le développement de la dentition et certains problèmes particulier à l’enfance ainsi à étudier les problèmes gingivaux et parodontaux de l’enfance particulièrement pendant cette période.
2- Les différences entre le parodonte de l’enfant et de l’adulte :
En denture temporaire :
La gencive : rose pale, ferme, elle peut être kératinisée ou para kératinisée (pour l’enfant entre 5-13ans elle est para kératinisée à 35%). elle peut être lisse ou granitée (sans être pathologique). La gencive inter dentaire est large dans le sens VL et étroite dans le sens MD. Elle est constituée d’un col entre la papille vestibulaire et linguale, la profondeur de sillon gingivo – dentaire = 2mm.
Les différences entre la gencive de l’enfant et de l’adulte :
- La vascularisation est beaucoup plus importante chez l’enfant (couleur rouge non pathologique).
- Les faisceaux des fibres de collagène n’apparaissent pas chez l’enfant, alors qu’ils sont bien différenciés chez l’adulte.
- L’aspect lisse peut ne pas être pathologique.
Le desmodonte : il est plus large que celui des dents permanentes
L’os alvéolaire : en denture lactéal et pendant le phénomènes d’éruption, le lamina dura est très marquée, les trabéculation sont moins nombreuses mais plus épaisse et les espaces médullaire plus large. Les crêtes de septa inter dentaire chez l’enfant jusqu’à 13ans sont plates, chez l’adulte sont en fer de lance.
3- Les transformations physiologiques gingivales associées à l’éruption des dents :
Pendant la période transitoire du développement de la denture des transformations se produisent au niveau des gencives en association avec l’éruption des dents permanentes. Il faut reconnaître ces transformation qui sont physiologique et les différenciées avec les gingivopathies.
a- Gonflement pré éruptif :
Avant l’apparition de la canine la gencive va présenter un gonflement ferme pré éruptif qui est plus pale et qui épouse le contour de la dent sous jacente.
b- Formation du rebord gingival :
La gencive marginale et le sillon vont se développer au fur que la couronne pénètre au travers de la muqueuse buccale. Ce rebord gingivale est rouge (légèrement plus rouge) et épais (oedémateux).
c- La proéminence du rebord gingival :
Il est normal que la gencive marginal située autour des dents permanentes soit assez proéminente et située eu niveau des régions antérieurs des maxillaires.
4- Les parodontopathies chez l’enfant :
A- Les gingivopathies :
Gingivite marginale chronique :
Elle est la plus répondue, elle a les même signes clinique que chez l’adulte, en générale l’étiologie est la plaque bactérienne par manque d’hygiène.
Les infections gingivales aigues : avec
Gingivo – stomatite herpétique aigue : aussi répondue chez l’enfant. C’est une infection gingivale aigue fait suit à une infection des voies respiratoires supérieures (germe en cause : herpès simplex).
La moniliase (Muguet) : c’est une mycose buccale provoquée par le Candidas albicans.
La gingivite ulcéro – nécrotique aigue : qui est rare pendant l’enfance. Très souvent confondue avec la gingivo – stomatite herpétique, la seule différence est l’enduit grisâtre.
B- les parodontopathies : ces pathologies sont rares.
La parodontite pré pubertaire :
On peut avoir des formes localisées ou généralisées, peuvent atteindre les dents temporaire et permanentes.
Les parodonties aigues juvéniles :
Localisées ou généralisées peuvent atteindre l’enfant à 7ans mais elles s’installe très lentement. On note une destruction bilatérale et symétrique des incisives et des 6, le diagnostic se pose beaucoup plus tard (adolescent ou adulte jeune).
5- Traitement :
Education sanitaire et motivation à l’hygiène et brossage des dents le plutôt possible par la méthode circulaire de FONES.
Traitements aux fluore (hima fluore). Ou des gels fluorés ou vernis fluorés.
Elimination des causes favorisantes (soins, malpositions, caries, para fonction..).
Traitement ATB des inflammations.
Traitement chirurgical en cas de nécessite.
La chirurgie parodontale
I- Introduction :
On sait que les maladies parodontales sont des maladies cycliques, indolente qui progresse irrégulièrement dans le temps, et elles sont caractérisées par l’inflammation des gencives qui est due à la colonisation des bactéries sur les surfaces dentaires (plaque bactérienne).
Elle (l’inflammation) touche les tissus superficielles et quand elle devient de plus en plus grave, elle s’étend dans les structure profondes donc formation de poche parodontale (signes pathognomonique) destruction de l’os alvéolaire mobilité dentaire perte de la dent (expulsion).II- Traitement parodontal avant tout acte chirurgical :
a- Traitement initial :
Élimination des facteurs étiologiques qui a pour buts :
- Motivation à l’hygiène.
- Détartrage polissage.
- Si nécessaire chimiothérapie (antibiotiques, vitamines, anti-inflammatoires…).
- Bain de bouche au chlore héxidine (10jours avant l’acte chirurgical).exp: héxtrine.
- Soins de DO, prothèse, extractions.
- Ajustement de l’occlusion.
b- Réévaluation :
Après la thérapeutique initiale, il faut revoir l’efficacité et la coopération du malade à éliminer sa plaque, l’amélioration de la maladie signifie donc :
- diminution ou disparition de l’inflammation (gingivite ou parodontite).
- Diminution de la poche parodontale (profondeur).
- Diminution de la mobilité dentaire.
- Etat général du patient.
III- Chirurgie parodontale :
a- Indications : elle a pour buts
- L’élimination ou la réduction de la profondeur de la poche parodontale.
- Rétablissement de la morphologie tissulaire (osseuse ou gingivale).
- Accès à la racine pour l’élimination de la plaque sous gingivale, tissus de granulation (curetage cementaire).
- Correction des anomalies de surface (brides et freins).
- Dénudation radiculaire : anomalies inesthétique.
La préparation de l’environnement tissulaire en vue de l’insertion de la prothèse.
b- Contre indications :
Contre indications formelles :
- Malade atteints d’une hémopathie maligne, cardiopathies.
- Malade sous cortisoniques.
- Malade sous anticoagulants.
Contre indications temporaires :
- Femme enceinte.
- Diabétique, RAA, insuffisance rénale.
Dans ces cas :
Demander l’avis de médecin traitant.
Travailler sous couverture ATB.
Contre indications formelles et contemporaire :
- Malade non motivé.
- Malade dont le psychisme est atteint.
NB :
Alors avant tout acte chirurgical, il faut faire un bilan radiologique, moulages avant et parés l’acte, bilan sanguin (FNS, VS, glycémie, TS, TC temps de coagulation).
IV- Différents types de chirurgie :
Il existe deux grands types :
- La chirurgie de la poche parodontale.
- La chirurgie mucco – gingivale.
a- La chirurgie de la poche :
Il existe 2 types :
- Résectrice (par soustraction).
- Additive (par addition).
La chirurgie soustractrice comporte :
- Gingivectomie.
- Curetage.
Le but : élimination d’une partie de tissu parodontal pour pouvoir supprimer la poche parodontale.
La chirurgie additive : par apport tissulaire, c’est une chirurgie reconstructrice.
Le but : comblement des lésions osseuses par apport de tissu osseux ou par des greffes tissulaires, elle comporte :
- Curetage.
- Greffe.
b- La chirurgie mucco – gingivale :
Elle va recréer un environnement parodontal, c’est une chirurgie reconstitutionnelle qui permet d’augmenter ou de créer de la gencive kératinisée. Elle comporte :
- freinectomie, freinotomie.
- Greffe.
- Approfondissement vestibulaire : vestibuloplastie.
- Recouvrement des récessions gingivales.
c- Maintenance :
Elle a pour buts :
- Eviter les récidives (contrôler le malade).
- Sauvegarder les résultats au moins pendant 5ans.
- Maîtrise de la plaque et contrôle régulier.
d- Instrumentations :
Elle est fonction du type d’intervention. Ils doivent être tranchant : bistouri, décaleurs, pinces hémostatique, fil de suture (4-0, 5-0).
e- Les sutures :
Points simple inter dentaire, on utilise le fil pour suturer (fil de soie, synthétique, résorbable).
Le pansement parodontal en poste opératoire : COE Pack, il permet de protéger la plaie, il aide la cicatrisation, il permet de maintenir et comprimer un lambeau.
Pansement parodontal à l’aide d’eugénol.
f- Traitement médical :
Antibiotiques, anti inflammatoire. (ATB seul ou en association selon le cas).
Contrôle une semaine après, on enlève le pansement, les sutures, ou nettoie la plaie à l’aide de dakin.
Prescrire un bain à base chlore hyxédine.
Contrôle après 15jours.
Le curetage parodontal
I- Définition :
Le curetage parodontal consiste en un débridement et en l’excision au moyen de curette du tissu de granulation constituant la partie interne de la paroi gingivale de la poche ainsi que l’épithélium de jonction et de tissu conjonctif enflammer supra cristal (poche parodontale peu profonde ou lyse osseuse horizontale). Le curetage est accompagné de surfaçage radiculaire qui consiste en l’élimination de tissu de granulation (sur les surfaces radiculaires), l’élimination du tartre sous gingival et le cément nécrosé. Les surfaces radiculaires doivent être nettes pour un polissage radiculaire.
Le curetage est classé comme une technique chirurgicale et le but c’est de réduire ou éliminer l’inflammation.
II- Indications :
- Dans le cas de gingivite qui ne régresse pas après un détartrage sauf dans le cas de gingivite hyperplasique.
- Parodontites bénignes et modérées (poche parodontale de 4-5mm et même jusqu’à 6mm.
- Saignement gingival.
- Abcès parodontal pour activer la cicatrisation.
- Peut être indiqué dans le cas de parodontites sévères et avancées pour les préparation à une petite chirurgie parodontale (mise en état), et dans ce cas là il va favoriser la cicatrisation.
III- Contre indication :
Même contre indication que celles de la chirurgie parodontale.
IV- Buts :
- Vise à éliminer et à diminuer la poche parodontale (parodontite).
- L’élimination de l’inflammation gingivale (cas de gingivite).
- Amélioration de la cicatrisation et la guérison.
- Mettre le patient dans les meilleures conditions de contrôle de plaque.
V- Le protocole opératoire :
Le curetage parodontal se devise en deux types :
- Le curetage à l’aveugle ou fermé.
- Le curetage à ciel ouvert ou ouvert.
1- le curetage à l’aveugle :
Anesthésie : se fait sous anesthésie loco – régionale et par infiltration au niveau des papilles.
On utilise un cadrons bien déterminé exp. Bloc Ic – Cn inf.
Le curetage à l’aveugle n’est pas traumatisant, il ne saigne pas beaucoup, mais il reste très insuffisant pour avoir une guérison à 100%, parce que les surfaces radiculaires ne sont pas complètement débarrassées du tartre, du cément nécrosé, de la plaque.
Le curetage à l’aveugle se fait souvent avec le détartrage : détartrage, curetage, surfaçage radiculaire.
Instrumentations :
- Curettes de Gracey ou de Goldmann.
- Grattoirs sous gingivaux bien aiguisés.
- Fil de suture, pince porte aiguille et des ciseaux.
Technique : même que le détartrage.
- Points d’appui.
- Bonne vision et bon éclairage.
- Nettoyage de la poche :
· Curetage : introduire la curette et nettoyer la face interne de la poche au niveau de sillon gingivo – dentaire le plus profondément possible (suivant la migration de l’attache) à l’aveugle et on ramène le cément nécrosé et le tissu de granulation.
· Grattage : dans un 2iem temps du coté dentaire, on va gratter le plus profondément possible la surface radiculaire.
· Une fois terminé on nettoie le champ opératoire avec le sérum physiologique ou à l’eau oxygéné.
- On plaque correctement avec la pulpe de doigt ou avec une compresse la gencive sur les surfaces radiculaires de façon à avoir un contour harmonieux.
- Faire si nécessaire des sutures inter dentaires et mettre le pansement.
- Un traitement médical sera associé :
Exemple :
Amoxypen 500mg (gel) QSP = 08jrs
2gel 2*jrs
Ou
Clamoxyl 1g (cp) disp. QSP = 08jrs
1cp 2*jrs
Si le patient n’est pas motivé associé un AIF (AINS) :
Sapofen 400mg (cp) 1 bte
1cp 3*j pdt 5 jrs au milieu des repas.
Sapofen 600mg (cp) 1bte.
1cp 2*j pdt 5jrs au milieu des repas.
- L’ablation du pansement se fait une semaine après (et même les points de suture).
- Contrôle 2mois après.
2- Curetage à ciel ouvert :
Anesthésie : loco – régionale et par infiltration avec vasoconstricteur au niveau des papilles.
Seulement le curetage ouvert est une technique par laquelle l’élimination de l’épithélium de la poche et du tissu de granulation se fait sous vision directe c à d on va récliner un lambeau : lambeau de WIDMANN.
Technique :
- Instrumentations : lame de bistouri + manche, ciseaux, décolleurs.
- On rentre le décolleur au niveau du SGD et on décolle tout doucement, soit on introduit le décolleur entouré par une compresse jusqu’au fond de vestibule. On peut céder avec une incision de décharge d’une seul coté jusqu’au fond de vestibule.
- On récline notre lambeau et on nettoie à l’aide de grattoir et de curette.
- Une foie terminé on nettoie le champ opératoire et on remet notre lambeau en place en l’appliquant fortement contre la surface dentaire.
- On fait une petite papillectomie à l’aide des ciseaux ou de bistouri (plastie) en vue d’avoir une meilleure architecture dento – gingivale.
- Points de sutures plus pansement.
- Traitement médical associé (ATB ; AIF).
- Revoir le patient une semaine après pour enlever les points de sutures et le pansement.
- La cicatrisation se fait au bout de 15jrs à 2mois.
- Contrôle après 1mois et demi – 2mois.
- Le curetage ouvert est beaucoup plus traumatisant, il saigne beaucoup plus mais il a l’avantage de donner de très bons résultats.
VI- conclusion :
Le curetage parodontal permet l’élimination de micro-organismes responsables de l’inflammation.
La création de surface radiculaire propre et lisse qui va permettre un rattachement du parodonte et une bonne cicatrisation et l’élimination du tissu infiltré, il va permettre une rétraction et un rattachement du parodonte toujours en vue d’une bonne cicatrisation.
La chirurgie mucco – gingivale
I- Définition :
La chirurgie mucco – gingivale (CMG) est constituée par des procédés de la chirurgie plastique destinés à corriger les relations de la gencive et de la muqueuse alvéolaire qui complique les parodontopathies ou qui peuvent les provoquer.
Curetage.
Chirurgie parodontale Gingivoplastie / gingivectomie.
Chirurgie parodontale
Frénectomie / frénotomie.
Chirurgie MG Lambeau Greffes (vestibuloplastie). Recouvrement des récessions.
II- Indications :
La CMG ne peut être exécutée si le patient n’est pas motivé et si le traitement initial est fait (détartrage, plissage). Elle est indiquée pour :
Repositionner les freins et les brides qui interfèrent au niveau de la gencive (gencive libre), et qui peuvent la décoller.
Elargir la zone de la gencive attachée ou créer une nouvelle zone de gencive attachée, parce que en paro une hauteur de gencive attachée est nécessaire aux fibres gingivales qui permettent l’adhérence de la gencive sur la surface dentaire au cours des différents mouvements physiologique (rôle de soutient).
Recouvrir les récession gingivales ou les dénudations radiculaires.
1- Lambeaux et greffes :
Lambeau parodontal : c’est une portion de gencive et/ou de muqueuse qui a été détachée chirurgicalement des tissus sous jacents.
Indications :
- Procurer une visibilité au niveau de champ opératoire.
- Accès direct au traitement.
Il existe deux types de lambeaux :
Simple : non repositionné, exciser et repositionné à la position initiale ou pré chirurgicale à la fin de l’intervention.
Repositionné : replacé à une autre position à la fin de l’intervention.
Le lambeau peut être muqueux (au niveau de la muqueuse) ou d’épaisseur partielle, soit mucco – périosté (muqueuse et périoste) ou d’épaisseur totale.
Le lambeau peut être déplacé dans les trois directions : latérale, coronaire, et apicale.
Les greffes : sont des tissus déplacés à partir d’une région pour remplacer les structures ou les tissus endommagés d’une autre région.
En CMG nous utilisant 2 types de greffes : gingivales et conjonctives.
Dans les greffes gingivales : on peut avoir une greffe libre et une greffe pédiculée.
La greffe libre : le greffon est enlevé totalement.
La greffe pédiculée : il y a aucun contact entre le cite donneur et receveur.
Les greffes conjonctives : le greffon est de tissu conjonctif et on appel greffe de conjonctif enfui. Il est prélevé en générale au niveau de palais le plus souvent mais on peut aussi prélever au niveau des tubérosités ou de trigone rétro molaire. Le greffon est enfui dans le cite receveur et on suture pour une meilleur vascularisation.
2- La vestibuloplastie :
But : est de recréer une hauteur suffisante de gencive attachée. Se fait sous anesthésie loco – régionale et par infiltration au niveau des papilles.
Instruments : bistouri, ciseaux, décolleur, fil de suture et pince porte aiguille.
Technique :
Récession minime
- tirer la lèvre du patient.
- Faire une incision franche à l’aide de la lame N° 15.
- A l’aide de compresse et décolleur on décolle toute les insertions freinale.
- On nettoie le champ opératoire, on replace l’incision plus basse (lambeau) et on suture.
Récession importante :
On rajoute un lambeau muqueux repositionné (remplacer le lambeau + sutures).
Recouvrement des récessions :
La récession gingivale se définit comme une migration en relation avec des tissus parodontaux à distance de la fonction amelo – cementaire.
Classification des récessions gingivales :
Classification de MILLER : (1985)
C’est la plus utilisée, selon MILLER il existe 4 classes :
- Cl I : la lésion ne s’étend pas au-delà de la ligne mucco – gingivale (LMG).
- Cl II : la lésion atteint la LMG et même peut la dépasser un peu.
- Cl III : la lésion atteint et dépasse la LMG, en plus il existe une perte de papille inter dentaire et de l’os sous jacent.
- Cl IV : même chose, et en plus la perte de papille et de l’os intermédiaire (sous jacent) atteint le même niveau que celui de la récession.
Etiologies des récessions gingivales :
Se sont des lésions qui résulte le plus souvent d’association de plusieurs causes
- facteurs prédisposant :
Le facteur principal est le facteur anatomique. Une table interne ou externe mince (faible épaisseur de l’os lamellaire), sera plus prédisposée à développer une récession gingivale.
- facteurs déclenchants :
Brossage inadéquat.
Traumatisme occlusal (facteur étiologique discuté).
Le traitement orthodontique.
Le traitement des récessions gingivales :
La préparation initiale est nécessaire, le détartrage soigneux, un polissage plus la motivation à l’hygiène et l’enseignement de la méthode de brossage.
Prescription de dentifrice : SENSODYNE.
Le traitement chirurgical, c’est le curetage à ciel ouvert et même de la zone dénudée.
Si nécessaire une Frénectomie et un approfondissement vestibulaire. On peut passer à un lambeau de translation latérale en présence de la gencive attachée en qualité et en quantité de la région adjacente de la récession.
Les greffes : la greffe libre immédiatement + greffe conjonctive.
La réhabilitation occlusal
I- définition :
Il s’agit d’une équilibration de l’occlusion qui tend à corriger les anomalies occlusal afin d’établir des relations fonctionnelles favorables pour le parodonte. Cette réhabilitation fait appel à des moyens thérapeutiques qui sont les suivant.
Le meulage sélectif Traitement parodontal
Ajustement occlusalRéhabilitation
Occlusal. Restauration prothétique(RO)
Déplacement orthodontique
La chirurgie (implants)Les traitements sont souvent complexes, et souvent il faut l’association de traitement pluri disciplinaire.
II- but :
Avoir un système masticatoire et fonctionnel qui est caractérisé par :
- un mouvement de fermeture et de latéralité sans qu’il y est des interférences.
- Une bonne répartition des forces occlusal
- Un rapport condyle – cavité articulaire adéquat.
- Une fonction masticatoire correcte.
- Une distance inter occlusal approprié.
- Respecter l’esthétique et la phonation.
III- indication :
Indiquée dans le cas de traumatisme occlusal particulier avec les signes suivant :
- atteinte parodontale importante c à d une mobilité dentaire exagérée (lyse angulaire).
- Atteinte de la furcation.
- Migration dentaire
- Dysfonction musculaire.
- Troubles de l’ATM avec des douleurs et des craquements.
- Bruxomanie.
IV- traitement :
1- le meulage sélectif :
Avant de faire un meulage sélectif, il faut restaurer les dents absentes.
Le meulage sélectif vise à répartir les effets occlusaux et donc supprimer la substance dentaire qui gène l’occlusion.
Indications :
- interférences des cuspides liées à des lésions parodontales.
- Troubles occlusals au niveau des muscles masticatoires (spasme).
- Troubles au niveau de l’ATM.
- Chez les bruxoman (donne de bonne résultat)
- Avant ou après un traitement orthodontique.
Contre indications :
- patient qui présente une édentation partielle.
- Dents mobiles, très abrasées.
- Chez les patients qui présentent une DV diminuée.
Matériels :
- Papier articulé (bleu).
- Crayon marqueur.
- La cire
- Contre angle + fraise fissures.
Après meulage : papier abrasif et la pâte à polir (polissage).
2- ajustement occlusal : il y a 2 techniques
La technique fonctionnelle : c’est l’élimination des prématurités en occlusion centrée et en occlusion bilatérale.
Restaurer le contour primitif des dents tout en préservant la DV.
La technique :
Préparer des meulages avant et après l’ajustement, il faut des sondes, de la cire, un crayon marqueur, des meulettes et des pointes diamantées, des disques à papier à verre, des cupules et de la pâte à polir.
Cette technique d’ajustement occlusal par la technique fonctionnelle utilise une classification de prématurités, on classe ces prématurités en occlusion centrée et en occlusion habituelle en 3 classes :
Cl I : le versant antérieur de la cuspide vestibulaire maxillaire contre le versant externe de la cuspide vestibulaire inférieure des PM et M.
But : élargir du coté vestibulaire la face occlusale de la dent mandibulaire.
Cl II : le versant interne de la cuspide palatine contre le versant interne de la cuspide vestibulaire inférieure de PM et M.
But : supprimer le contact prématuré en élargissant et en décollant largement la face occlusale des dents maxillaire.
Cl III : le versant externe de la cuspide linguale inférieure des PM et M.
But : la fosse occlusale de la dent maxillaire va être élargie pour recevoir la cuspide de la dent mandibulaire.
Remarque :
Parfois en éliminant les prématurités par cette technique on arrive à élargir le chemin de fermeture qui va duré en degré de mouvement d’amplitude de la mandibule.
Une fois qu’on a éliminé toutes les prématurités, l’élimination de ces prématurités sont corrigées sur des dents mandibulaire cl II, et III, que sur des dents maxillaire cl I et parfois en cl II. Aussi on va faire la préparation des sillons.
La préparation des sillons :
Le modelage sphénoïdal : qui consiste à restaurer le contour gingival de la dent à l’aide d’une pointe diamantée.
Le filage : restaurer la pointe de la cuspide.
Le polissage : (papier à verre + pâte à polir).
Cet ajustement occlusal par la technique fonctionnel se fait en plusieurs séances. En générale à chaque séance, on élimine les prématurités par exemple la 1ier semaine, on le revoie une semaine après et ainsi de suite. La 2iem semaine en continue la correction de prématurités de cl I et on entame la correction de prématurité cl II.
A la fin de meulage on prend des clichés radiographiques (panoramique).
On revoie le patient tout les 6mois puis 1 an à 2 années.
Conclusion :
La réhabilitation occlusale demande la connaissance approfondit des fonts naturels ainsi de l’orthodontie et de la prothèse.
La freinectomie / freinotomie
Objectifs :
Ce type de traitement vise à des objectifs fonctionnels :
· Amélioration des rapports muco-gingivaux par suppression des tensions et des tractions exercées par les brides et les freins volumineux aux insertions trop coronaires.
· La correction de l’insuffisance de gencive afin de faciliter le contrôle de la plaque pour éviter l’inflammation gingivale et prévenir ainsi l’aggravation des récidives.
Définition de freinectomie ou ablation totale du frein :
C’est une intervention chirurgicale qui a pour but de libérer la tension provoquée par un frein médian ou latéral, lingual ou vestibulaire sur la gencive marginale.
Elle peut être pratiquée seule ou au cours d’une intervention un peu plus complexe comme la gingivectomie ou la gingivoplastie.
Le plus souvent, la freinectomie est accompagnée par un approfondissement du vestibule surtout pour l’arcade inf.
Définition de freinotomie ou ablation partielle du frein :
C’est une intervention chirurgicale qui consiste à déplacer apicalement le frein sans l’éliminer totalement.
Technique chirurgicale classique :
(1) La freinectomie :
- examen clinique + examen de laboratoire.
- désinfection du champ opératoire + anesthésie locale de part et d’autre du frein.
- tirer la lèvre de façon à tendre au maximum le frein.
- saisir le frein entre les mors d’une pince hémostatique insérée au fond du vestibule tenu parallèlement au grand axe de la dent g l’extrémité de la pince étant au niveau de la jonction muco-gingivale.
- le frein est alors détaché du périoste par une incision en forme de V de part et d’autre de la pince et la partie triangulaire du frein qui a été réséqué et enlevé à l’aide de cette pince hémostatique.
- on procède ensuite à une dissection fine de l’insertion des fibres sur l’os à travers le périoste et on les supprime. g le résultat de l’intervention dépend de cette phase.
- faire une bonne hémostase.
- la muqueuse labiale est rapprochée par une ou 2 sutures.
- un pansement parodontale de protection recouvre la plaie jusqu’au fond de l’incision pour recouvrir l’os dénudé.
g Son changement hebdomadaire est nécessaire pendant 2 à 3 semaines et la plaie est douloureuse pendant la 1ère semaine.
- la dépose des sutures se fait au courant de la 2ème semaine.
(2) La freinotomie :
Exérèse partielle.
- incision transversale jusqu’au périoste aussi prêt que possible de la gencive attachée.
- on prolonge latéralement l’incision sur au moins la longueur d’une dent de chaque côté.
- on suture le bord muqueux du frein sectionné au périoste, à la base de l’incision.
- on recouvre la plaie d’un pansement chirurgicale.
La freinotomie atraumatique : (l’arcade inf)
A la freinectomie classique avec élimination complète de T* muqueux qui laisse une plie ouverte, il est préféré une technique moins agressive qui trouve son indication à la mandibule le plus souvent.
Ce type de traitement ne convient pas au maxillaire dont l’anatomie muqueuse est large et saillante.
La technique :
- une 1ère incision franche transversale dans le fond du vestibule neutralise la tension du frein.
g Elle est au plan osseux et réalise une fine fenestration périostée.
g Elle rejoint latéralement la LMG adjacente.
- une 2ème incision tangentielle au plan osseux sectionne les fibres insérées au plan profond et libère le T* muqueux du frein en prenant soin de ne pas le dé lacérer g c.à.d une dissection muqueuse en direction coronaire à partir de trait d’incision horizontale.
g Cette muqueuse libre est ensuite appliquée contre l’os au moyen d’une compression ferme et prolongée pendant quelques minutes.
- la plaie est protégée par un pansement chirurgicale pendant une semaine.
g Cette intervention minutieuse donne des suites opératoires simples et une cicatrisation rapide.
g Il en résulte une augmentation de la hauteur du vestibule, le T* muqueux initiale du frein devient une gencive attachée.
Résultats des techniques :
Ce qui nous intéresse en Paro, c’est le gain d’une nouvelle gencive attachée et par conséquent la restauration d’un environnement gingivale correcte pour la préservation de la santé parodontale.
Les résultats st constant et prévisibles.
Le confort est obtenu et l’évolution d’une récession éventuelle est minimisée.
Conclusion :
Comme toute chirurgie M-G, les indications de freinectomie doit être fondée sur le fait que l’on puise ou non entretenir une bonne santé gingivale par une bonne hygiène buccale plutôt que sur des tests se référant à une traction sur la lèvre ou à des mesures de hauteur de gencive attachée. La freinectomie chez l’enfant ne doit pas être pratiquée en denture lactéale.
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