Antalgiques

Antalgiques

D Muster

Résumé. – Les antalgiques sont des médicaments symptomatiques agissant de façon aspécifique sur les sensations douloureuses qu’ils atténuent ou abolissent sans agir sur leur cause ; à la différence des anesthésiques, ils n’altèrent pas les autres sensations ni la conscience.

Les antalgiques morphiniques sont soit extraits de l’opium, soit produits par synthèse ou hémi synthèse ; leurs indications en odontostomatologie sont limitées, mais plusieurs de leurs représentants sont utilisés dans les douleurs de forte intensité (buprénorphine, codéine et dextropropoxyphène, associés ou non au

paracétamol...).

Les antalgiques non morphiniques regroupent de nombreuses molécules de nature chimique très variée : ils exercent souvent une action anti-inflammatoire et antipyrétique et sont efficaces sur les douleurs d’intensité moyenne (aspirine, paracétamol, noramidopyrine, anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose antalgique...).

Les antalgiques dits adjuvants sont habituellement utilisés pour d’autres indications que la douleur, mais ils peuvent aussi, dans certaines situations, avoir un effet antalgique (antiépileptiques, antimigraineux, antidépresseurs...).

Introduction

La douleur, qu’elle soit secondaire à une intervention ou symptôme d’un état pathologique, est aujourd’hui de plus en plus difficilement admise par le malade et le soulagement rapide de sa souffrance apparaît comme une priorité thérapeutique L’appel au praticien correspond souvent à un deuxième recours de la part du patient en cas d’échec de son automédication habituelle.

Elle correspond dans ce cas à une demande de technicité supérieure impliquant une évaluation précise et un soulagement rapide

Les antalgiques sont des médicaments symptomatiques agissant de façon aspécifique sur les sensations douloureuses qu’ils atténuent ou abolissent sans agir sur leur cause. À la différence des anesthésiques, ils n’altèrent pas les autres sensations ni la conscience.

Choix et modalités de prescription :

Il y a lieu de prendre en compte de multiples facteurs : types de douleurs, caractéristiques de la douleur, terrains et antécédents, interférences médicamenteuses, préférences du malade, intensité médicamenteuses, préférences du malade, intensité de la douleur, forme galénique, voie d’administration et horaires d’administration.

On distingue classiquement deux grands types de douleurs :

– Les douleurs neuropathiques ou par désafférentation peuvent avoir un fond permanent, le plus souvent à type de brûlures, et elles répondent alors préférentiellement aux antidépresseurs, ou bien se traduire par des accès paroxystiques qui relèvent davantage des anticonvulsivants.

– Les douleurs par excès de nocisseption sont les plus fréquentes en odontostomatologie ; les douleurs de pulpite, qui sont parmi les plus intenses, en sont l’exemple.

Lors de son congrès de 1990 consacré à la douleur, l’Organisation mondiale de la santé a défini une stratégie antalgique en trois paliers basée sur l’intensité de la douleur :

– le niveau 1 correspond aux douleurs d’intensité faible à modérée; c’est l’indication de l’antalgique non morphinique telle l’aspirine, les AINS à doses antalgiques, le paracétamol et les antalgiques « purs ».

– le niveau 2 est subdivisé en 2a et 2b :

– le niveau 2a (douleurs moyennes) est l’indication des opiacés faibles (codéine, dextropropoxyphène, seuls ou en association avec le paracétamol), de l’aspirine, de la noramidopyrine ou du néfopam

– le niveau 2b (douleurs « sérieuses ») est l’indication préférentielle de la buprénorphine ; il est à noter que seules les associations fortement dosées en paracétamol et en codéine réduisent significativement les douleurs du niveau 2

– le niveau 3, subdivisé également en 3a et 3b (douleurs d’intensité forte à très forte est l’indication des morphiniques ; il est rare d’y être confronté en odontostomatologie.

En pratique, le choix d’un antalgique dépend à la fois des caractéristiques de la douleur (étiologie, intensité) et de celles du patient ; en outre, l’existence d’un terrain ou d’antécédents particuliers peut contre-indiquer la prescription de certains produits par exemple :

– aspirine en cas de risque hémorragique ;

– aspirine et AINS en cas d’ulcérations digestives ;

– paracétamol en cas d’hépatite évolutive ;

– opioïdes en cas d’insuffisance respiratoire ;

– aspirine, AINS, noramidopyrine, floctafénine en cas de terrain allergique.

La prescription d’antalgiques peut également être limitée par d’éventuelles interactions médicamenteuses : aspirine chez un patient sous traitement anticoagulant par exemple. En cas de doute il est toujours conseillé de se reporter au dictionnaire Vidal.

En ce qui concerne les modalités du traitement antalgique, il est conseillé de respecter quelques principes essentiels :

– espacer régulièrement les prises (en fonction de la pharmacocinétique du médicament choisi) de façon à couvrir les 24 heures lorsque la douleur est permanente ou administrer l’antalgique en fonction de l’apparition éventuelle de prodromes en cas de douleurs paroxystiques.

– administrer l’antalgique à posologie suffisamment élevée pour qu’il soit efficace.

– lorsque le traitement est inefficace à posologie maximale, ne pas essayer un autre antalgique de même niveau, mais passer à un produit de niveau immédiatement supérieur ;

– selon les symptômes associés, des anxiolytiques, des hypnotiques, des décontracturants ou de anticonvulsivants peuvent être utiles. Enfin, certains syndromes algiques résistant à toutes les thérapeutiques antalgiques bien conduites ont en fait une composante psychogène importante sinon majeure ; tel est le cas pour diverses douleurs sine materia (glossodynie par exemple).

Dans cette situation, le recours à un psychiatre peut se révéler utile.

Conclusion

En odontostomatologie, les antalgiques ne sont très souvent que le complément de l’acte chirurgical local qui demeure primordial et l’identification du type de la douleur est donc essentielle avant toute prescription.

Les progrès récents réalisés dans la connaissance des mécanismes périphériques et centraux impliqués dans la douleur ont permis de mieux comprendre le mode d’action des antalgiques. Ceux-ci, malgré leur diversité, ne peuvent cependant pas toujours répondre à toutes les situations et conditions cliniques qui se présentent aux praticiens. De plus, la plupart ont des effets secondaires potentiels qui limitent leur emploi à des indications précises. Ainsi, les AINS sont caractérisés par leur mauvaise tolérance digestive et si les opioïdes restent le traitement de choix des douleurs sévères, leur utilisation est restreinte du fait des risques de pharmacodépendance.

Si le recours aux antalgiques est la méthode la plus habituelle pour contrôler la douleur, il ne faut cependant pas négliger ni les approches psychologiques (notamment dans les douleurs chroniques), ni la kinésithérapie, ni les thérapeutiques plus agressives (anesthésiques ou neurochirurgicales) lorsqu’elles s’avèrent nécessaires.