Date : …………….. Groupe : …………………. Fauteuil n° : ……………….
I - Interrogatoire :
Nom : …………………. Prénom : ………………... Age : ……………….
Adresse : ……………………………………………………………………….
Antécédents personnels : ……………………………………………………….
Antécédents familiaux : …………………………………………………………
Etat actuel : ……………………………………………………………………..
Motif de la consultation : ……………………………………………………………
II – Examen Exo-Buccal :
Harmonie des étages : ……………………………………………….
Symétrie de visage : ………………………………………………….
Amplitude d’ouverture buccale : ……………………………………..
ADP : ……………………………………………………………..
A.T.M : …………………………………………………………….
III – Examen Endo – buccal :
Hygiène : ………………………………………………………………
Examen des muqueuses :……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Examen de la gencive : ……………………………………………………………….
 |
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Indice C.A.O = 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Examen local :
La Dent : ……………..
Test au Froid : …………………………………
Percussions Axiales : ………………………….
Percussions Transversales : ……………………
A la Palpation : ………………………………..
Etat de la Dent : ………………………………..
IV – Diagnostic : ……………………………………………………………………………
V – Plan de Traitement :
-
-
-
-
-
IV – Protocole Opératoire :
1ier Séance : ……………………. Dent : …….
Acte effectué :
- ……………………………………………………………………………………………
- ...............................................................................................................................................
- …………………………………………………………………………………………….
- …………………………………………………………………………………………….
- …………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………….
- ………………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………………
-
0 commentaires:
Enregistrer un commentaire