Insuffisances rénales et odontostomatologie :

Insuffisances rénales et odontostomatologie :

Définition et généralités :

L’élévation du taux de substances azotées dans le sang correspond le plus souvent à la faillite de la fonction excrétrice du rein et donc à l’insuffisance rénale.

L’insuffisance rénale avancée nécessite une épuration extra rénale (dialyse), elle est pratiquée régulièrement tous les 3 à 5 jours, par ailleurs, la mise sous hémolyse fait courir à l’insuffisance rénale un risque de saignement en raison de la nécessité de l’utilisation de l’héparine (qui est un anti-coagulant).

Enfin, il existe en cas de greffe rénale un risque potentiel de complication lié à la nécessité d’un traitement corticoïde ou immunosuppresseurs.

Rôle du chirurgien dentiste : devant un insuffisant rénal

En odontostomatologie, l’attention du praticien doit être attirée :

1/ Par l’état immunodéprimé du patient :

a) En effet, tout foyer infectieux bucco-dentaire peut être à l’origine d’une infection chez un insuffisant rénal.

Exemple : les caries dentaires peuvent générer des infections rénales à distance telle que la glomérulonéphrite aigue.

- au niveau d’un rein dont la fonction est altérée.

- chez un greffé rénal soumis à des immunosuppresseurs.

b) Par ailleurs, les néphropathies peuvent présenter une anomalie leucocytaire (↓ GB).

 - un examen radio clinique minutieux permet de déceler tout foyer infectieux ou lésions ou traitement incomplet.

- la suppression de ces foyers est parfois imposée quand les signes cliniques et radiologiques sont évidents.

- pour cela l’avis de médecin traitant néphrologue s’impose.

2/ Par le problème de l’hémostase qui doit suivre tout acte chirurgical :

Les maladies rénales semblent bien responsables par exemple de modifications de l’activité plaquettaire et favorisent suivant ces cas : les thromboses vasculaires ou au contraire la tendance aux hémorragies.

Les néphropathies s’accompagnent d’une anémie dans laquelle le taux d’hémoglobine est abaissé et le taux de globules rouges est aussi abaissé, ainsi que par des troubles de l’adhésion plaquettaire d’où le risque hémorragique (bilan biologique nécessaire).

Aussi le médecin doit donner son accord avant toute extraction qui se fait la veille de la dialyse et non le jour même car ce jour le malade est sous héparine et donc il y à un risque hémorragique.

Avant l’extraction, la prise d’une empreinte préliminaire est impérative, permet de confectionner une gouttière prothétique d’hémostase qui sera placée immédiatement après l’extraction et elle est retirée 48 heures après.

On peut la garder une semaine mais à condition de garder une hygiène suffisante.

Ces deux précautions sont prises dans le but de minimiser le saignement (bilant – gouttière).

3/ Pour la prescription  médicamenteuse :

Qui doit systématiquement éliminer certaines drogues, car le terrain entrera en ligne de compte dans le choix ou pour fixer les doses et éventuellement les thérapeutiques.

Remarque :

En cas de problème infectieux et hémorragique : on demande l’avis du néphrologue pour éviter la toxicité rénale à cause des doses d’ATB (voir tableau).

En outre, tout acte chirurgical doit être réalisé sous couverture antibiotique en raison de l’état immunodéprimé du patient, qui est mis sous ATB la veille du jour de l’intervention et pendant 6 jours jusqu’à cicatrisation avancée.

Les motifs qui interviennent dans la décision du choix de tel ou tel ATB tiendront comptes :

- des problèmes de néphrotoxicité.

- de l’élimination retardée qui impose parfois une réduction et une adaptation stricte de la posologie, car qui dit élimination retardée dit surdosage.

Les ATB indiqués sont :

Les macrolides :

Leur posologie n’est pas modifiée au cours de l’hémodialyse: Rovamycine (élimination salivaire)

Les pénicillines :  

Leur élimination est rénale non néphrotoxique, nécessitant uniquement une réduction de posologie.

Les ATB néphrotoxiques : Tétracycline – Aminoside, leur posologie doit être réduit ou remplacée

La prescription médicamenteuse est réalisée avec l’avis du néphrologue car c’est lui qui connaît le degré d’insuffisance rénale à évaluer par : la clearance de la créatinine = déchet azoté dérivé de la créatine. 

4/ La possibilité de co-existence d’une pression artérielle :

Dont les causes sont multiples :

- une fonction rénale perturbée.

- une fonction hormonale perturbée (ou après ménopause).

- la corticothérapie.

La conduite à tenir :

a)     Insuffisance rénale chronique :

Le contact avec le médecin traitant est indispensable, il sera consulté pour évaluer tous les risques et pour définir toute modification éventuelle en cours.

Explorer l’hémostase avec un bilan FNS (formule numération sanguine, plaquettaire), et contrôler l’hémorragie après l’extraction par plusieurs procédés locaux :

- éviter le surdosage d’anesthésie locale à élimination rénale.

- l’adrénaline n’est pas contre indiqué sauf que l’insuffisance rénale chronique est compliquée.

b)     Hémodialysé :

Le risque hémorragique est majoré en raison de l’héparinisation, il faut intervenir le jour qui suit l’hémodialyse et demander aussi un bilan (hémostase et FNS).

Pour le risque infectieux : la bactériémie peut être consécutive à une extraction dentaire d’où la nécessité d’une antibioprophylaxie.

Le risque de transmission d’une infection en particulier virale (asepsie).

Eviter la prescription de médicaments néphrotoxiques, et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, et les salicylé (acide acétyle : aspirine) et ses dérivés qui potentialisent le saignement.

c)      Greffé rénale :

L’irradication de tous les foyers infectieux buccaux dentaires chez des candidats à une prothèse valvulaire.

Les greffés rénaux sont soumis à :

- un traitement immunosuppresseur.

- antibioprophylaxie (risque infectieux).

Des troubles hormonaux peuvent aussi survenir (insuffisance surrénalienne, HTA).

Le dialysé remplace son rein pour éliminer les déchets.

Eviter les médicaments toxiques pour le cœur.

Stomatologie et grossesse :

Introduction :
- La grossesse du fait de son influence hormonale, peut favoriser l’apparition ou le développement d’affections bucco-dentaires.
- Inversement, la pathologie stomatologique peut influencer une grossesse en cours ou la compliquer.
La thérapeutique nécessaire à la guérison de ces affections, peut influer sur la grossesse, et le praticien doit en tenir compte.

/ - Influence de la grossesse sur l’état bucco-dentaire :
A- Etiopathogénie :
La progestérone, les hormones polypeptidiques, certaines glycoprotéines sériques associées à la grossesse ont des propriétés immunosuppressives, chez la gestante, il y’a altération de 1’ immunité cellulaire.
L’augmentation de la production d’hormone détermine l’inflammation gingivale et favorise  même du tissu gingival et de la plaque dentaire, la prolifération de la flore anaérobie, productrice de métabolismes acides aggravant l’acidité salivaire gestationnelle
L’acidité de la cavité buccale favorise le développement ultérieur de bactérie, bactéricide et fusobactérium, par conséquent une augmentation de l’incidence des caries.
La responsabilité hormonale interfère ainsi avec l’hygiène personnelle, en effet les lésions peuvent se rencontrer chez les femmes enceintes qui ont une hygiène buccale irréprochable, traduisant leur origine gestationnelle pure, elles surviennent ainsi chez des patientes qui ont déjà un état bucco-dentaire précaire.
En fin tin déficit minéral ou vitaminique gestationnel d’origine nutritionnel peu retentir sur la qualité des tissus de la cavité buccale.

B- Affections salivaires :
1- Ptyalisme :
Ou salivation exagérée est un des signes sympathiques fréquents du début de grosse, son traitement est souvent décevant et fait appel à l’atropine en gouttes buvables (0.25 à 0.5 mg, 3 à 4 fois par jour).

2- L’abaissement du PH buccal :                                                                                                                       Il est mesuré au papier indicateur de Merck aux environs de 6.20 habituellement voisin de 6.70, il traduit l’action de la grossesse sur les glandes salivaires, car il remonte dans le post-partum, Il favorise le développement de la flore microbienne de la carie dentaire et la candidose buccale.

 C- Affections muqueuses :                                                                                                                     1- Gingivite gravidique :                                                                                                                   Elle est observée chez 50 à 86% des femmes il peut s’agir :
- D’une gingivite érythémateuse.
- D’une gingivite hyperplasique, elle se manifeste tôt, dès le 2^ème mois de la grossesse, elle augmente d’intensité jusqu’à l’accouchement, puis disparaît brusquement dans le post-partum immédiat.

2- L’épulis :                                                                                                                                                     Ou hyperplasie gingivale localisée, se manifeste parfois de façon exubérante pendant la grossesse, sous la forme d’une petite masse charnue pédiculée, située entre deux dents et saignant facilement, elle disparaît spontanément après l’accouchement.

 On rencontre aussi d’autres manifestations buccales, mais moins spécifiques que les précédentes : les stomatites et les glossites se rencontrent à l’état isolé ou peuvent être associées à des troubles digestifs.

D- Les affections dentaires :                                                                                                                l’état bucco-dentaire est souvent défavorable, on rencontre ainsi fréquemment des caties dentaires pendant la grossesse et le post-partum.

E- Traitement :
1- Prophylaxie : le brossage tri quotidien et des consultations dentaires.                                                         2-Traitement curatif : il fait appel pour
a- La gingivite : au massage des gencives avec une pâte anti-inflammatoire, détartrage et motivation.

b- Le traitement des caries :                                                                                                                     Doit être réalisé dans les meilleurs délais, il fait disparaître les signes fonctionnels, empêche la poursuite évolutive de la carie et de l’infection qui peuvent avoir des conséquences locales et générales beaucoup plus dommageables, les soins locaux sont toujours plus efficaces que des traitements symptomatiques temporaires, prescrits pour patienter jusqu’à la fin de la grossesse.
En cas de difficulté, l’avis de l’obstétricien pourra être requis.

II- Influence de la pathologie et de la thérapeutique stomatolologique sur la grossesse :
A- Infections stomatologiques :
- Elles peuvent entraîner â distance des foyers infectieux susceptibles de déclencher des menaces d’accouchement prématuré.
- La fièvre provoque des contractions utérines.
- Tout foyer infectieux, une bactériémie ou une septicémie peut être dangereuse pour la vitalité de l’embryon ou du foetus.

B- Tumeurs malignes:
- La coexistence d’une lésion maligne d’origine stomatologique avec une grossesse est rare, elle représente un double risque maternel et foetal.
-. Le bilan de l’extension néoplasique est possible par la réalisation d’examens radiographiques sans injection de produits iodés, et en protégeant la cavité pelvienne.

Toute irradiation thérapeutique est interdire durant la période d’organogenèse, tous les antimitotiques sont potentiellement tératogènes, pendant le 1^er trimestre de la gestation.
L’éventualité d’une interruption de grossesse du fait de la thérapeutique se pose dans un certain nombre de cas, en début de grossesse, en fonction de l’urgence de 1a thérapeutique carcinologique, de sa toxicité foetale et du désir de la patiente, Par contre en 2^ème partie de la grossesse, on pourra préserver 1’évolution de la grossesse en différant le traitement.

C- Soins dentaires : précautions
- Les séances de soins seront courtes, réalisées avec douceur et précision pour limiter les lipothymies, surtout en début de grossesse ou les signes sympathiques sont présents.
- Pour contrôler l’anxiété de la patiente, il faut la rassurer verbalement.
- La position demi assise en décubitus latéral gauche sera mieux supportée que le décubitus dorsal, surtout en fin de grossesse, en effet la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide entraîne une chute du débit cardiaque, responsable d ‘un syndrome d’hypotension, caractérisé par des épisodes de syncope avec bradycardie.
- L’anesthésie dentaire n’est pas contre indiquée, en particulier si la grossesse se déroule normalement seul l’association avec des vasoconstricteurs n’est pas recommandée.
- En l’absence d’urgence, les soins et les interventions chirurgicales qui nécessitent une anesthésie générale ou régionale sera réalisée au cours du second trimestre de la gestation.
La grossesse n’est une contre indication formelle à une intervention indispensable à la patiente.
Les interactions néfastes entre les médicaments de grossesse et les anesthésiques devront être évitées.

D- Radiographies dentaires:
Certains praticiens hésitent à faire des radiographies dentaires chez la femme enceinte.
De même il n’est pas rare de voir une patient angoissée confier à son obstétricien quelle a subi des radiographies dentaires au début d’une gestation méconnue.
Si ces clichés constituent un appoint précieux, il n’y a pas de contre indication à les réaliser.
Pour prévenir les questions angoissées et malgré les faibles closes mises en jeu, la réalisation de radiographie:s dentaires chez la femme enceinte nécessite la radioprotection du petit bassin et de l’abdomen par un tablier de plomb en particulier au cour du 1er trimestre.

 E- Prescriptions médicamenteuses :
Tous les médicaments passent à travers le placenta, mais avec des vitesses différentes.
Toute drogue administrée à la mère peut avoir des répercussions immédiates ou lointaines sur le foetus.
En outre les modifications des fonctions physiologiques qui se produisent au cours de la grossesse s’accompagnent de changements dans le métabolisme et la pharmacocinétique des médicaments, enfin la grossesse peut modifier la sensibilité de l’organisme maternel à une drogue.
L’influence éventuelle d’un médicament varie selon la période de la grossesse à laquelle il est administré.
Durant les 14 premiers jours : période de segmentation, au cours de laquelle se font la gastrulation et 1’implantation de l’embryon, l’embryotoxicité est maximale.
Du 14^ème jour à la 8^ème semaine : période d’embryogenèse, la drogue peut avoir un effet tératogène par destruction des ébauches, produisant des malformations.

- A partir du 3^ème mois : commence la période foetale, pendant laquelle certains médicaments peuvent agir sur un organe ou perturber une fonction, c’est la période de foetopathies.
- La période néonatale : elle débute à la fin du 6^ème mois, date à laquelle le fœtus est viable, c’est la phase d’autonomisation, le foie et les reins foetaux sont immatures, il peut en résulter une accumulation d’un médicament avec un effet toxique.

1- Antibiotiques:
Le choix d’un antibiotique chez la femme enceinte doit obéir aux principes communs à toute antibiothérapie, il doit tenir compte des modifications physiologiques de l’organisme gravide.

 a) Les pénicillines : C’est antibiotique de 1^er choix pendant la grossesse, aucun effet défavorable n’a été rapporté, les taux plasmatiques maternels sont 50% plus bas que ceux obtenus en dehors de la grossesse, la posologie doit donc être majorée chez la femme enceinte.

b) Antibiotique anti-staphylococcique : la clindamycine et la lincomycine : Ils sont indiqués dans le traitement des infections anaérobies, mais leurs effets gastro-intestinaux en limitent l’indication chez la femme enceinte.                                                                                                                     c) Parmi les macrolides:
L’érythromycine : ne passe le placenta que pour des doses maternelles élevées.
- Josamycine, siramycine, troléandomycine : ont un effet placentaire faible, aucun effet toxique n’a été mis eu évidence chez la femme enceinte.                                                                             d) Aminosides : En raison des cas d’otoxicité congénitale, leur prescription est à déconseiller.     e) Les tétracyclines : Elles franchissent le placenta et s’accumulent dans les dents et les os, en raison d’une très faible excrétion urinaire foetale, elles sont responsables :
- Au cours du 1^er trimestre : d’une inhibition de la croissance osseuse entraînant des malformations du squelette.
- Au cours des 2^ème et 3^ème trimestre : d’une anomalie de la coloration des dents temporaires.
 On leur a décrit également  une possible hépatotoxicité maternelle pouvant être responsable d’une mort in utero.
La prescription des cyclines est donc déconseillée pendant toute la grossesse.                                f) Les Antibiotiques : Ils ne sont pas contre indiqués, ils peuvent être utilisés pat voie buccale ou générale, dans le traitement des candidoses buccales.

2- Les antalgiques :
- Le paracétamol : c’est un antalgique de choix en cours de la grossesse (largement prescrit en stomatologie).
- L’acide acétylsalicyilique : le risque tératogène est très controversé, aussi la prise d’acide acétylsalicylique peut entraîner des troubles de la coagulation par du facteur X// augmentant le risque hémorragique néonatal ou le risque d’hémorragie placentaire.

 3- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : AINS
- Pendant la grossesse ils ont des conditions d’emplois, leurs risques tératogènes sont mal connus.

 4- Les médicaments du S.N.C :
- L usage du diazépam est discutable surtout aux début et en fin de grossesse.
- Le diazépam serait à l’origine de la fente palatine.

 5- Hémostatiques :
Les produits à usage local : la thrombase, l’alginate de calcium ne sont pas contre indiqués.

6- Collutoires :
Les collutoires contenant des dérivés iodés doivent être évités en raison de la  résorption transmuqueuse et transplacentaire de l’iode.

Conclusion :
- Les modifications endocriniennes de la grossesse sont à l’origine d’une pathologie stomatologique gestationnelle favorisée par l’exercice préalable d’une mauvaise hygiène.
- La thérapeutique stomatologique ne doit pas être récusée à cause de la grossesse bien au contraire.
- Des soins locaux seront réalisés, sans réticences et sans délai, pour éviter l’apparition de complications algiques ou infectieuses qui pourraient perturber le bien foetal.
La prudence et recommandée pour la thérapeutique médicamenteuse, le choix de la prescription doit porter sur les médicaments anciens réputés non toxiques.

Ostéoradionécrose et odontostomatologie

Introduction :

Les ostéoradionécroses sont des complications graves des irradiations de la région cervico-faciale.

L’ostéoradionécrose peut apparaître précocement dans les mois qui suivent le traitement ou tardivement après un intervalle variant de 2 à 10 ans, sa cause déclenchante étant alors traumatique et infectieuse.

Les ostéoradionécroses d’apparition précoce étaient dues à des manques de mise au point dans le protocole thérapeutique.

Les ostéoradionécroses tardives apparaissent après une phase de guérison locale et se manifeste le plus souvent à la suite :

- d’une avulsion dentaire.

- d’un traumatisme minime.

- d’une intervention chirurgicale.

- d’une mise en état de la cavité buccale trop rapprochée de l’intervalle de l’irradiation.

L’infection intervient comme facteur aggravant expliquant ainsi le faite qu’une radionécrose aseptise, constituée d’un os en « survie » recouvert de muqueuse puisse être parfaitement tolérée, alors que si ce foyer est « ouvert » dans la bouche, des accidents très graves tendent à se déclencher.

Les radiations ionisantes et ostéoradionécroses :

A- Les différents types d’irradiations :

Les éléments néoplasiques sensibles aux radiations sont frappés par des lésions de leur matériel génétique, et ne peuvent aboutir à la fin de leur processus mitotique.

Il existe deux types de radiothérapie :

- la téléradiothérapie où l’appareil est à distance du malade.

- la brachyradiothérapie où les sources d’énergie sont souvent au contact de la lésion soit dans la tumeur.

b- Mode d’action des radiations ionisantes :

1- Sur la cellule :

Tout rayonnement absorbé en un point quelconque de la cellule y provoque une désintégration locale, la blessure entraînera suivant son siège :

- une mort immédiate soit par nécrose de coagulation soit par nécrose de liquéfaction.

- une mort différée par suppression de la reproduction, ou des lésions latentes à manifestations tardives, ces lésions peuvent persister pendant une longue période sans aucun trouble puis brusquement à l’occasion d’une irritation extérieure, la lésion latente est révélée, et les signes d’altération et de nécrose se manifestent.

2- Sur le tissu osseux :

Au niveau de l’os : d’après Regaud du fait de la charge de l’os en sels de poids atomique élevé, il y’à émission secondaire, dans l’intimité même de l’os d’un rayonnement très absorbable, qui entraîne la mortification des éléments organiques du tissu osseux « l’os se brûle lui-même ».

Cette modification est susceptible de rester latente indéfiniment, mais dans les os superficiels.

Exemple : crâne, maxillaire, il suffit d’une plaie d’un mince tégument de revêtement, qui met le tissu osseux en communication avec le milieu extérieur septique, pour déclencher le processus radionécrotique.

Au niveau du tissu conjonctif et de la vascularisation : le tissu conjonctif de soutien, très fragile est à la merci du moindre traumatisme, par ailleurs les vaisseaux sanguins qui sont très sensibles à l’action des rayons X, présentent des lésions, les capillaires sont détruits et les globules sont extravasés, ce qui explique la fréquence des ostéoradionécroses situées au niveau de la mandibule peu irriguée par rapport au maxillaire supérieure, qui est une véritable éponge vasculaire.

c- Altération anatomiques, l’ostéoradionécrose :

Les manifestations de modification radiothérapique se situant à deux niveaux :

- dans l’os même : modification des cellules osseuses, et altérations vasculaires entraînant l’obstruction de la lumière des vaisseaux, la progression de l’ostéite.

- la muqueuse péri osseuse déjà irradiée se nécrose et disparaît à la suite d’un traumatisme, ou d’une extraction dentaire….

Une ostéite s’établie, et la nécrose osseuse sous-jacente à la nécrose muqueuse est plus étendue.

- le tissu cellulaire du voisinage soumis à des lésions post-radiothérapiques présente des poussées cliniques de cellulite aboutissant à une fonte septique du tissu cellulo-graisseux.

Une fois la peau atteinte, des fistules se constituent établissant la communication entre l’os et la cavité buccale ou l’extérieur.

Etiologie :

Les facteurs susceptibles de déclencher une ostéoradionécrose sont de deux ordres fondamentaux.

a- Etiologie fondamentale :

On implique :

- l’influence de la dose, et l’effet du rayonnement secondaire.

- la qualité du rayonnement.

- les modalités de la technique d’application et faute de technique.

b- Facteurs prédisposant ou déclenchants :

1- La localisation de la tumeur :

Une irradiation proche de l’os délivre obligatoirement une dose très élevée au maxillaire voisin, ceci est encore plus accentué lorsque l’os est envahi par le processus tumoral.

2- Le terrain :

Facteur local:

Le maxillaire supérieur bien irrigué répond mieux aux rayons, la mandibule par contre est touchée par le processus ostéolytique en raison de sa densité osseuse et de son irrigation terminale.  

Facteurs généraux :

Il existe des terrains prédisposant, tel que : les facteurs métaboliques, diabète, artériosclérose, mauvaise hygiène buccale, kystes infectés, ou foyers infectieux, l’alcoolisme par son action irritante locale est responsable des perturbations qu’il apporte aux défenses de l’organisme, il peut favoriser l’apparition de ces ostéoradionécroses.

3- Les traumatismes :

Ils sont très graves sur une muqueuse fragile et irradiée, les traumatismes peuvent détruire cette muqueuse mettant l’os à nu, favoriser l’infection et l’ostéoradionécrose.

Il existe différents traumatismes :

- les traumatismes, les accidents de causes extérieures : microtraumatismes, masticatoires, aliments, contusions.

- les actes stomatologiques restent les principales causes des ostéoradionécroses.

- une radiothérapie trop précoce sur une gencive non cicatrisée.

- l’avulsion de dents situées dans le champ d’irradiation et après irradiation.

- une prothèse dentaire défectueuse et traumatique.

- mise en état buccale non effectuée.

Etude clinique :

A- Les réactions du voisinage :

1- Au niveau des tissus mous :

Il existe divers réactions muqueuses certaines immédiates, d’autres plus tardives, faisant suite à l’irradiation de la muqueuse.

a- Réactions muqueuses immédiates :

Une énanthème : la muqueuse présente une rougeur dans le 8^ème jours de traitement.

Une épithéliite exsudative : l’épithélium tombe et il est remplacé par un exsudation jaunâtre recouvrant le chorion.

b- Séquelles plus tardives :

Des nécroses muqueuses et ulcérations des parties molles.

Parallèlement, des réactions cutanées immédiates se caractérisent par la chute des poils, un érythème, une épidermite exsudative et une desquamation sèche puis une radionécrose aigue de la peau.

Les muscles de la langue et les masséters s’atrophient, les muscles ptérygoïdiens fortement irradiés entraînant un trismus.

2- Au niveau des glandes salivaires :

Il existe selon la description de Friez 5 périodes :

- Période 1 = hypersalivation due à la radiomucite.

- Période 2 = la bouche devient pâteuse, la déglutition défficile exigeant au malade l’absorption répétée du liquide.

- Période 3 = une hyposalivation s’installe, la muqueuse buccale prend un aspect dépoli, le miroir d’examen colle à son contact.

- Période 4 = le nettoyage par l’insalivation ne se fait plus normalement et les dépôts blanchâtres des cellules desquamées sont visibles à la surface de cette muqueuse buccale.

- Période 5 = les dents sont recouverts d’un film adhérant favorable aux caries, les languettes gingivales prennent un aspect scléreux, les lèvres sèches se fendillent, la langue est sèche érodée, fissurée et douloureuse.

Cette xérostomie durable gène sa phonation, son alimentation préparant par-là même un terrain favorable à l’infection qui touchera l’os.

3- Au niveau des dents : L’odontonécrose

a- L’action des traitements ionisants : se traduit par deux actions

- l’une directe n’entraînant histologiquement que des lésions pulpaires, ces dents restant d’aspect cliniquement normal.

- l’autre indirecte, provenant du retentissement dentaire des altérations tissulaires voisines.

Etude radiologique de la dent irradiée :

Sur la face triturante une image de cupule avoisine les cornes pulpaires, l’émail est transparent, la dentine est floue, la chambre pulpaire semble diminuée et les canaux sont filiformes, le contour des racines n’à aucune précision entre la limite os cément.

b- Les complications de l’odontonécrose :

Au début : des douleurs très vives à type d’hyperesthésie dentinaire.

A la phase d’état : une monoarthrite apicale et des accidents inflammatoires péri apicaux.

A la fin : ces accidents infectieux péri apicaux peuvent se traduire par de redoutables ostéoradionécroses.

Le traitement :

A- Le traitement prophylactique :

1- La prophylaxie pré radiothérapique :

- mise au point d’un protocole thérapeutique : c’est le radiothérapeute qui choisit une méthode d’irradiation adaptée au problème carcinologique donné.   

- traitement prophylactique avant l’irradiation : une des étiologie des ostéoradionécroses est due à l’extraction des dents ou des lésions situées dans une zone irradiée, il faut avant et après le bilant radiographique supprimer toutes les dent siège d’une infection ou pouvant entraîner une qu’elles soient dans les champs d’irradiation ou non.

- en cas de curiethérapie : si la localisation de la lésion le permet, des prothèses pourront protéger les dents jusqu’à l’apex et l’os sous jacent, si cela se révèle impossible, l’extraction des dents en regard s’imposera.

2- La prophylaxie post radiothérapique :

- le contrôle bucco-dentaire tous les 3 mois durant les 1ères années, afin de surveiller l’évolution d’une possible odontoradionécrose et d’une ostéoradionécrose.

- l’examen radiologique permet d’étudier l’extension et l’évolution d’un possible ORN.

La prophylaxie des lésions dentaires post radio thérapeutique repose sur l’alimentation et l’hygiène buccale.

L’alimentation devra être saine pauvre en sucrerie et en laitage, l’hygiène buccale doit être stricte avec des brossages dentaires fluorés.   

B- Le traitement curatif :                                                                                           1- Thérapeutiques médicales :                                                                                                              - la xérostomie : prescrire des bains de bouche aqueux sous antibiotiques puissants et exempts de soluté alcoolique, et des anti-allergiques.

– la douleur : nécessite un traitement anti-inflammatoire, anti-infectieux et antalgique, il existe aussi des pastilles et des gels qui anesthésient la douleur lors de l’absorption des repas.

– les cellulites : nécessitent une antibiothérapie massive, pour les suppurations le drainage, faire de petites incisions très courtes sans emploi de drains.                                                                            Les antibiotiques locaux (Rifocine) donnent de bons résultats sur le trajet des fistules.

– L’ORN : essayer de juguler l’infection et d’arrêter la douleur, la préférence thérapeutique porte sur : les antalgiques mineurs, et une antibiothérapie accompagnée d’une corticothérapie.

Au début du traitement : pendant 2 ou 3 semaine l’antibiothérapie doit être lourde (Ampicilline 3g/j) puis poursuivre pendant un mois ou plus suivant l’évolution par « l’antibiothérapie d’entretien ».                                                                                                                                           On signal aussi que l’extencilline retard à 2400000 UI, à raison d’une injection par semaine donne de bons résultats.

2- Le traitement chirurgical :                                                                                           - la séquestrectomie : sous anesthésie générale, elle permet un nettoyage du foyer nécrotique avec élimination des éléments osseux les plus individualisés.

- la résection de la mandibule : elle est indiquée huit mois après les signes radiologiques.

- pour les petites lésions : on pratique un geste à minima permettant de conserver les baguettes osseuses et ainsi de maintenir les tissus et un aspect normal de l’opéré.

- la mandibulelectomie totale est de nécessité exceptionnelle.

Cavité buccale et SIDA

Odontostomatologie et infection par le VIH

Introduction :

La contamination par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est essentiellement sexuelle, sanguine, et foeto-maternelle.

Le dépistage des lésions dus à la contamination par le virus du SIDA est donc de prévention, et très important en odontostomatologie : c’est pourquoi le chirurgien dentiste doit connaître ces lésions qu’elles soient banales et évocatrices de l’infection au VIH, plus habituelles ou spécifiques de cette infection.

Diagnostic biologique :

Le diagnostic biologique de l’infection repose sur deux méthodes :

- l’isolement des virus.

- la détection des anti-corps anti-VIH 1 et 2.

Actuellement deux rétro virus sont responsables chez l’homme de cette pathologie : le VIH 1 et VIH 2.

Il existe deux types de testes : Elisa et Western Blot.

Connaissance de l’identité clinique du patient :

En odontostomatologie, la connaissance de l’identité clinique du patient est essentielle.

 Ainsi, lors de l’examen et au moment de l’interrogatoire, le praticien va se trouver devant 3 solutions cliniques principales.

 [On exclut le cas du patient connu, ayant eu des soins bucco-dentaires réguliers chez le même praticien et qui n’est pas contaminé par le virus].

- la première : le patient est séropositif et l’ignore (le praticien l’ignore aussi). C’est la situation la plus fréquente.

- la seconde : le patient est séropositif et en informe le praticien.

- la troisième : le stade de séropositivité asymptomatique est déjà dépassé et il existe des lésions très particulières au niveau de la cavité buccale.

Manifestations buccales évocatrices de l’infection au VIH :

1-     L’état des dents :

Les polycaries entraînent des affections chroniques avec des foyers infectieux considérables.

La mise en état de la bouche doit être faite très rapidement.

Lorsqu’il s’agit d’extractions ou de toute autre intervention sanglante deux points sont à prendre en considération :

Le problème infectieux :

Qui sera résolu par prescription d’un antibiotique pendant quelques jours.

Le problème d’une thrombopénie fréquente :

Pouvant amener un saignement anormal.

[Prévoir des sutures, mèches, éponges intra alvéolaires : Curgicel ®].

La connaissance des examens biologiques est donc importante, hormis ces deux éléments de précaution, tous les soins dentaires sont possibles et doivent être réalisés rapidement.

L’anesthésie avec vasoconstricteur diminue le saignement.

Donnez des associations : 2g d’Amoxicilline (Clamoxil) pendant 10j + 1g de Mitroimidazole.

Chez les malades : thromboemboliques sous aspirine, si la dose ne dépasse pas 350 mg c’est pas la peine d’arrêter le traitement sa ne pose pas un problème de saignement important, par contre il faut une surveillance stricte, une alimentation liquide, une antibiothérapie pour éviter les complications post extractionnelles.

 

2-     Les gingivites et gingivo-stomatites :

Elles se caractérisent comme des lésions habituelles mais sont persistantes et récidivantes, ce sont des lésions érythémateuses ou ulcéreuses.

La coloration rouge foncée de la gencive qui peut prendre parfois un aspect plus violacé doit également attirer notre attention.

Les traitements :

Sont essentiellement des pulvérisations :

- des lavages fréquents avec des antiseptiques habituels.

- des détartrages soigneux sous antibiothérapie ajoutée.

- la suppression de toutes les causes locales irritatives et infectieuses.

- la motivation et l’enseignement d’une hygiène rigoureuse.

3-     Les parodontopathies :

Elles sont très évolutives, on les retrouve souvent chez le sujet jeune.

Le traitement : consistera en

- une antibiothérapie renouvelable en fonction des périodes de récidive.

- une éradication de tous les foyers infectieux locaux.

- un détartrage soigneux sous irrigation.

- des pulvérisations antiseptiques.

- des soins des lésions parodontales.

- extractions dentaires lorsque les mobilités sont très avancées ou terminales.

4-     Les papillomes :

Ils se présentent sous la forme de petites lésions verruqueuses, principalement dans la région des commissures labiales et sur les bords de la langue, ils sont dus au papillomavirus.

Il n’y à pas de traitement particulier pour ces petites lésions non douloureuses, quand les papillomes deviennent gênants, on en fera l’exérèse chirurgical.

 

5-     L’herpès :

C’est une maladie infectieuse due à l’herpès virus, les lésions herpétiques sont plus fréquentes chez les porteurs de l’infection au VIH que dans la population générale non contaminée.

Elles sont importantes, récidivantes, et souvent de longue durée, et signent une immunodéficience.

Cet herpès se caractérise par des érosions puis des ulcérations qui se succéderont jusqu’à la rupture des vésicules herpétiques, il est souvent péri labial mais aussi intra buccal.

Chez les sujets porteurs de l’infection au VIH, on peut considérer l’infection herpétique de la muqueuse buccale comme une infection opportuniste quand sa durée dépasse approximativement 1 mois.

Il n’y à pas de traitement spécifique : on se contentera donc des traitements habituels :

- le cuterpès sur les lésions labiales.

- des immuno-régulateurs ou immunostimulants (isoprinosine par voie générale).

- motivation à une hygiène buccale stricte (en contrôlant le bilant biologique dans les formes majeures).

6-     Les aphtes :

On peut retrouver la lésion aphtoide isolée, de couleur « beurre frais » entourée d’un halo érythémateux très douloureux, parfois ces aphtes sont multiples, de volume variable.

Ils durent longtemps, récidivent sans cesse, et se compliquent d’infections telles que les candidoses, ils sont horriblement douloureux.

Le traitement :

- un bain de bouche à l’aspirine effervescent nom vitaminé (pendant 10 minutes à chaque fois) en alternance avec des bains de bouche à l’eau chloroformée (pendant 10 minutes à chaque fois).

- Fungizone en suspension combattra l’infection candidosique associée.

- des badigeonnages de xylocaine visqueuse avant les repas pour permettre l’alimentation.

Les manifestations buccales les plus habituelles dans l’infection au VIH :

1-     Les candidoses :

Ce sont des lésions érythémateuses, atrophiques ou pseudo-membraneuses ou membraneuses, intéressant la langue, les muqueuses palatines, parfois les régions jugales s’associant souvent à des lésions de la commissure labiale (perlèche) ou des lèvres (chéilites).

La candidose est déterminée par un champignon du groupe candida (habituellement le candida albicans), enfin, il faut se méfier de toute candidose traînante et rebelle.

Ces lésions se traitent par des bains de bouches et un nettoyage de la cavité buccale au sérum bicarbonate.

Les autres traitements habituels sont : la Fungizone, la Mycostatine et le Dactarin.

   

2-     Les érosions et surtout les ulcérations :

Sans cause particulière, elles doivent être prises en considération (on retrouve de plus en plus fréquemment à l’examen buccal) d’autant plus qu’elles sont très douloureuses.

Ces ulcérations sont traînantes, récidivantes, leur biopsie ne donne aucun renseignement spécifique.

Les soins locaux et les antibiotiques ne donnent pas de résultats, l’hygiène bucco-dentaire doit être stricte pour qu’au déficit immunitaire ne s’ajoute pas à un « déficit hygiénique ».

Les manifestations buccales spécifiques de l’infection au VIH :

1-     La leucoplasie chevelue :

Elle est située sur les bords de la langue, elle peut déborder sur les faces dorsales et ventrales, elle se présente sous forme de crêtes d’aspect blanchâtre, kératosique, et plisse, la lésion est indolore, non détachable, souvent ignorée du patient.

Il n’existe pas de traitement spécifique de cette lésion, certains auteurs ont pu constater sa régression partielle après thérapeutique antimycosique.

2-     Les sarcomes de Kaposi :

Ils définissent la forme majeure du SIDA, ces sarcomes se présentent dans la bouche principalement sur les muqueuses palatines ou gingivales.

L’aspect est celui d’une tache plane de couleur rouge pourpre, violacée, indolore, les lésions évoluent pour prendre des formes tumorales saillantes pouvant ressembler à des épulis.

     Les lymphomes non hodgkiniens de type B :

Ils sont moins fréquents, leur aspect peut prêter discussion avec le sarcome de Kaposi, la biopsie lèvera le doute, lorsque ces tumeurs (Kaposi surtout) sont petites, on peut agir localement par l’exérèse chirurgicale au bistouri à lame.

La technique au laser, la radiothérapie, la chimiothérapie (cytokines, ou interféron, bléomycine) peuvent également rendre de grands services.

Les « sarcomes » de Kaposi cutanés sont souvent localisés sur le visage. 

Autres manifestations de la maladie en odontostomatologie :

1-     Les adénopathies :

Elles apparaissent au début de l’atteinte immunitaire, elles sont uniques ou multiples.

2-     Les parotidites :

Uni ou bilatérales, elles doivent faire l’objet d’un examen médical approfondi.

3-     Les carcinomes épidermoides :

Ils peuvent dégénérer à partir des lésions diverses traînantes (ulcérations, candidoses).

4-     Les paralysies faciales :

Peu courantes, elles peuvent signer une atteinte néoplasique de la maladie.

Les manifestations buccales de l’infection au VIH : doivent être connus par les praticiens spécialistes et généralistes :

Certaines lésions font évoquer la maladie d’où l’intérêt des compagnes de dépistage.

Les foyers bucco-dentaires doivent être supprimés pour éviter les complications par l’infection locale, d’autant plus que beaucoup de ces complications peuvent apparaître à l’occasion de la chute des défenses immunitaires.

Des consultations régulières assurent le contrôle de l’état buccal.

Chez le séropositif, il n’y à aucune contre indication à faire les mêmes traitements que chez n’importe quel autre patient : soins endodontiques et parodontaux, extractions, prothèses.

Mais lorsque l’état général du malade est très altéré, les soins sont pratiqués en milieu hospitalier c’est à ce prix là que nous parviendrons à atteindre les objectifs de préventions.

Précautions Universelles

    

Pour limiter au maximum tout contact avec le sang et les liquides biologiques

Circulaire DGS/DH n°23 du 3 août 1989 (BEH 1989 ; 34 ; 137-138)

(1)          Porter des gants pour tout contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé; porter des gants systématiquement si l'on est soi-même porteur de lésions cutanées.

(2)          Protéger toute plaie.

(3)          Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin.

(4)          Porter un masque, des lunettes, une blouse lorsqu'il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie…)

(5)          Faire attention lors de toute manipulation d'instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés.

(6)          Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles; ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvements sous vide à la main.

(7)          Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial, imperforable.

(8)          Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par le sang ou un autre liquide biologique avec de l'eau de Javel fraîchement diluée à 10%, ou un autre désinfectant efficace.

(9)          Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches marqués d'un signe distinctif.

Conduite à tenir en cas d’accident exposant au sang

Il est indispensable que toute personne victime d’un accident exposant au sang puisse consulter rapidement, 24 heures sur 24, pour l’évaluation du risque, et recevoir des conseils et une prise en charge, sans oublier ultérieurement la déclaration d’accident de travail.

1- Nettoyage de la plaie :

- L’exposition cutanée :

Un nettoyage immédiat à l’eau et au savon, désinfection par les dérivés chlorés (Dakin, eau de Javel fraîchement diluée à 10%) ou l’alcool à 70° ou polyvidone iodée en solution dermique (contact d’au moins 5 minutes).

- L’exposition muqueuse :

Un rinçage immédiat et prolongé au sérum physiologique ou à l’eau.

2- Evaluation des risques infectieux :

Elle doit faite rapidement par un médecin servant de référent dans l’établissement (*) ou par       le médecin de travail, ou en leur absence par le médecin responsable des urgences, et la nuit par le réanimateur de garde.

L’évaluation des risques repose sur deux éléments : la sévérité de l’exposition, la nature et le caractère infectant du liquide biologique responsable.

	Malade source  →	Infecté par le VIH
Nature de l’exposition	SIDA et/ou charge virale élevée	Non SIDA et/ou charge virale faible
Massive (1)	Traitement recommandé	Traitement recommandé
Intermédiaire (2)	Traitement recommandé	Traitement possible
Minime (3)	Traitement possible	Traitement non conseillé

Exemples :

(1) : piqûre profonde, dispositif intra vasculaire, aiguille de gros calibre.

(2) : coupure avec un bistouri à travers des gants, piqûre superficielle avec une aiguille creuse.

(3) : blessure superficielle (simple érosion épidermique) avec une aiguille pleine ou de petit calibre.

3- Traitement :

Une prophylaxie par bithérapie :

Est recommandée pour tout accident exposant à du sang VIH positif ou présumé l’être : Azote  Rétrovir = 500 à 600 mg/j en 2 ou 3 prises + 3 TC°.

Epivir = 150mg 2 fois/jour.

L’indinavir (Crixivan) = 800mg 3 fois/jour c’est un inhibiteur de protéase qui peut être adjoint lorsque le risque de transmission apparaît plus important.

Le délai rapide d’administration du traitement :

Au mieux dans les 4 premières heures, reste un élément capital de l’efficacité préventive, la pharmacie assure la mise à disposition 24 heures sur 24 d’une trousse de prophylaxie des trois anti-rétroviraux dont la prescription peut être nécessaire.

La durée de traitement sera de 4 semaines.

Une réévaluation est nécessaire :

Dans les 48 premières heures par un médecin référent (*), ce conseil médical permettra éventuellement d’interrompre un traitement dont la prolongation ne paraît pas justifiée.

Du point de vue médico-légal, une sérologie doit être faite avant le 8^ème jour après l’accident, puis répétée au 3^ème et 6^ème mois.

(*) À Saint-Louis :

                                       - Professeurs Clauvel (C4) – Decazes (F3) – Modai (F3).

                                       - Docteurs de la Blanchardière (F3) – Janier (MST) – Lassoued (C4).

                                         Lesprit (F3) – Molina (F3) – Oksenhendler (C4) – Rybojad (T5).