Les tumeurs salivaires

Les tumeurs salivaires

I. Introduction :

L’incidence des tumeurs salivaires est faible, elles doivent cependant être connues de tous ; par leurs aspects rassurants, elles risquent de susciter des actes diagnostiques et thérapeutiques inadaptés et désastreux, car si la majorité de cas tumeurs est curable on ne peut jamais écarter l’arrière pensée d’une malignité histologique.

Ces néoplasies salivaires sont extrêmement diverses et leurs identification formelle n’est possible que par l’examen histologique.

II. Etude clinique et diagnostic :

A- Tumeurs des glandes parotidiennes :

1- Tumeurs bénignes épithéliales :

  a- Adénome pléomorphe :

Atteint plus la femme que l’homme, à l’âge adulte ou encore jeune.

C’est une lésion nodulaire en avant et au dessous du tragus ou du lobe de l’oreille, les téguments de recouvrement sont sains.

Pas de signes d’accompagnement (pas de douleurs).

Plus ou moins mobilisation selon sa profondeur, mais fixée, ferme de consistance régulière, dure ou rénitente, d’aspect bosselé.

* Variantes cliniques :

- L’adénome volumineux : c’est l’aboutissement de formes lentement évolutives, leur consistance perd souvent son homogénéité, il existe des zones molles liquidiennes ou d’autres plus dure.

- L’adénome pléomorphe à développement interne : ce sont des tumeurs évoluant au dépend du prolongement para amygdalien de la parotide, elle ce manifeste comme des tumeurs intravélaires visibles et palpables dans le voile du palais, la sialographie en incidence de Hirtz est d’un grand secourt.

- L’adénome pléomorphe dégénéré : il comporte des stades évolutifs

        Un stade de bénignité.

        Un stade transformation caractérisée par des modifications assez rapides (paralysie faciale périphérique totale ou plus souvent partielle au début, douleurs, apparition de ganglions, adhérence au plan profond, ulcération de la peau).

- L’adénome pléomorphe à récidives multiples : rare, elle résulte d’une thérapeutique initiale partielle.

- L’adénome pléomorphe de l’enfant : peu fréquente mais constitue avec les tumeurs muco-épidermoides l’essentiel de la pathologie tumorale des glandes principales de l’enfant.

* Examens complémentaires :

- La sialographie : en faveur d’un adénome pléomorphe : une lacune arrondie dans un parenchyme parotidien normal ; dans le cas d’adénome pléomorphe moyen ou volumineux, cette lacune est évidente et évocatrice, elle est entourée de canaux efférents (corbeillage canalaire, image de « balle dans la main »), elle est moins typique dans le cas de petite tumeur qui peut être superficielle et non limitée par des canaux, ressemblant alors à l’empreinte d’une adénopathie.

- L’échographie : à l’intérêt de déceler les petites tumeurs, dans le cas d’adénome pléomorphe elle fournit schématiquement une image hypoéchogène peu homogène mais bien limitée.

- Le scanner : est utile pour apprécier les extensions des grosses tumeurs.

- La ponction : est proscrite chaque fois que le diagnostic de kyste ou de suppuration ou d’adénopathie hématologique n’est pas certain car le risque d’essaimage en cas de cancer ou d’adénome est grand.

* Diagnostic différentiel :

Il faut éliminer les lésions nées hors de la loge parotidienne :

- tumeurs bénignes sous cutanées (pilomatrixome, kyste sébacé).

- tumeurs d’un lobule pré-massétérain de la parotide ou de la frontière parotido-mandibulaire                   (la sialographie, scanographie, IRM peuvent faire la différence).

Dans la loge parotidienne.

- Seront éliminer les lésions inflammatoires de la parotide (par sialographie).

- Les adénopathies parotidiennes tumorales secondaires à une lésion régionale du cuir chevelu, de l’oreille externe…., tant que la lésion primitive n’est pas découverte, elles sont très difficiles à différencier d’une tumeur parotidienne.

- Le lymphome à localisation parotidienne, comme la ponction est formellement contre indiquée tant que le diagnostic d’un adénome pléomorphe ou de carcinome salivaire n’est pas formellement écarté, là encore la sialographie est utilisée en montrant soit l’empreinte du ganglion dans la glande soit la lacune intraglandulaire de la tumeur glandulaire.

- Angiome cavitaire, mal limité débordant la loge et grossi en position déclive, on ne les évoque pas devant un petit nodule.

- Tumeur nerveuse, de découverte histologique.

- Lipome : moins ferme, moins limité et son image sialographique est peu caractéristique (parenchyme normal ou canaliculaire mais « dilacéré » sans jamais de lacune entourée d’un corbeillage canalaire.

- Le diagnostic entre adénome pléomorphe et petit carcinome n’est possible que par l’histologie, cependant la sialographie montre des interruptions canaliculaires et l’échographie une lésion mal limitée et hétérogène.   

* Evolution :

L’évolution de l’adénome pléomorphe est lente, les malades restent longtemps (des années) sans consulter, et les récidives locales sont à considérer dans les délais les plus variables (quelque mois à 20 ans), et se manifestent par l’apparition de plusieurs nodules incrustés dans la cicatrice ou les tissus mous adjacents de cure chirurgicale malaisée.

Les cancers sur tumeur mixte peuvent survenir sur les tumeurs connues de longues dates.

b- Adénome monomorphe :

ce sont des petits nodules, fermes, bien limités, mobilisables.

Ni la sialographie, ni l’échographie ne permettent de les différencier des autres tumeurs pleines tant qu’elles sont petites.

Ce sont des tumeurs de petit volume à croissance lente, peuvent cependant récidiver en cas d’exérèse limitée mais ne se transforment pas.

c- Adénolymphome (cystadénolymphome) :

Il dépasse rarement 4 cm de diamètre, et se développe au sein du tissu lymphoïde intra parotidien, le plus fréquent après l’adénome pléomorphe.

Il est évoqué lorsqu’il s’agit d’un homme de 40 ans, d’une tumeur de consistance mollasse ou rénitente de siège inféro-postérieur et superficiel, et passant par de discrètes poussées inflammatoires.

La sialographie fournit l’image d’une lacune plus ou moins hémicirculaire dans le bord postéro-inférieur de la glande et limité en avant par des canaux efférents plus ou moins tassés les uns sur les autres.

L’échographie : image kystique, bien limitée avec renforcement postérieur.

La scintigraphie : elle assure le diagnostic, le cystadénolymphome à la propriété de capter le technétium et cette captation les distingue des autres tumeurs parotidiennes.

Un Adénolymphome peut être multiple et même bilatéral et co-existe avec une tumeur mixte ce qui complique le diagnostic.

Evolution : elle est bénigne sans récidive après exérèse.

 

d- Kystes salivaires :

Ce sont des tuméfactions rénitentes, parfois trompeuses qui lorsqu’elles sont profondes peuvent faire évoquer un adénome pléomorphe, un adénolymphome et un carcinome.

La sialographie associe lacune, corbeillage canalaire et signes inflammatoires.

e- Kystes amygdaloïdes intra parotidiens :

Difficiles à différencier des kystes amygdaloïdes (forme haute).

Dans ces formes hautes, on peut trouver le kyste amygdaloïde bronchial soit collé au pole inférieur de la parotide, soit en plein tissu parotidien soit en position para pharyngienne.

2- Tumeurs à malignité intermédiaire :

a)- Tumeurs mucco-épidermoides :

C’est la quatrième tumeur parotidienne par ordre de fréquence après l’adénome pléomorphe, le cystadénome et le cylindrome.

Elle s’observe chez l’enfant ou l’adulte jeune.

Les formes bénignes ressemblent aux adénomes dans leur aspect clinique, sialographique, et échographique. Des formes multicavitaires qui sont exceptionnellement la source d’une sécrétion mucoide de goût sucré, dans ces formes la sialographie pourra montrer de grosses cavités anfractueuses et la destruction du parenchyme.

Les formes négligées ou les plus malignes deviennent bourgeonnantes et s’ouvrent à la peau.

Il faut savoir que les meilleurs éléments du pronostic demeurent la tendance infiltrante et l’extension péri nerveuse, il faut noter également que les récidives locales sont de fréquence presque identique entre les deux tumeurs, par contre la survenue de métastases ganglionnaires et viscérales s’observent beaucoup plus dans les formes dites hautement malignes.

On fait état de guérison à 5 ans dans 70 à 80% des cas.

3- Tumeurs malignes épithéliales :

a) Cylindrome (carcinome adénoïde kystique) :

Il survient chez l’adulte ou à tout âge, mais plus fréquent vers 60 ans, le diagnostic clinique est impossible au début, c’est un nodule ferme, mobilisable, une sensibilité à la palpation pourrait être un signe évocateur.

La sialographie et l’échographie et même la scanographie (précise l’extension régionale) ne permettent pas le diagnostic positif même si la sialographie montre une lacune imparfaitement limitée avec quelques interruptions de petits canaux.

Dans les formes évoluées, l’aspect mamelonné et dure avec extension génienne, la sensibilité à la palpation sont autant de facteurs en faveur du cylindrome, mais ne permettent pas d’éliminer une forme évolutive d’un adénome pléomorphe, le diagnostic positif n’est donc posé que par l’histologie.

b) Carcinome parotidien :

Il atteint les sujets de plus de 40 ans, il s’agit d’un nodule qui peut naître spontanément ou sur un adénome, il s’accompagne rapidement de douleurs de paralysie faciale périphérique, d’adénopathies qui se fixent et deviennent dures, puis se fixent à la peau et s’ulcèrent.

A l’échographie l’image est malle limitée, et la sialographie donne une image malle limitée avec amputation segmentaire du canal de Sténon et des canaux efférents, souvent aussi la dilatation de petits canaux en amont de la lacune et des images d’extravasation de Lipiodol.

Le pronostic est très sévère, dépend de l’étendue de la tumeur ainsi que des métastases ganglionnaires locales et à distance.

4- Tumeurs bénignes conjonctives :

a) Angiomes :

Ce sont des lésions congénitales dysplasiques (angiodysplasie) développées à partir d’éléments de l’unité microcirculatoire (artériole, veinule, canal anastomotique « Glomus » et cul de sac lymphatique).

Schématiquement à ces divers éléments circulatoires correspondent les hémangiomes (dérivées des artérioles et des veinules) les tumeurs glomiques et les lymphangiomes qui en fait sont souvent des hémolymphangiomes, les tumeurs vasculaires variées sont rares et souvent malignes.

b) Hémangiome :

Il s’agit d’hémangiomes capillaires et caverneux dont la cavité peut se thromboser ou se calcifier, il peut se manifester par une poussée inflammatoire qui évoque une inflammation lithiasique, un éventuel angiome cutané orienterait le diagnostic.

Il se manifeste comme une tuméfaction diffuse mollasse augmente de volume quand la tête est déclive.

La radiographie sans préparation peut montrer des phlébolites peu nombreux arrondies et de petite taille.

La sialographie fournit deux signes importants : le déplacement de la glande refoulée par la masse tumorale, et des lacunes irrégulières (dilacération du parenchyme glandulaire par le tissu angiomateux).

L’échographie confirme que l’écho n’est pas celui de la glande.

L’artériographie à peu d’intérêt dans ces dysplasies veineuses.

La scanographie associée à l’injection veineuse d’un produit de contraste révèle ou confirme la nature hémangiomateuse de la lésion et précise ses limites.

c) Hémolymphangiome :

C’est une tuméfaction mollasse tremblante, polylobée mobile sous la peau (laquelle est souvent amincie) adhérente au plan profond, indolore, irréductible, par fois pseudo-fluctante ou rénitente.

Il faut toujours rechercher des prolongements dans les régions voisines, l’évolution est variable.

La radiographie sans préparation ne peut révéler des calcifications (phlébolites) que dans les formes à composante hémangiomateuse importante.

L’échographie révèle plus ou moins le caractère anéchogène de la tumeur (les liquides ne sont pas échogènes) et une tumeur malle limitée.

Le scanner montre une masse hétérogène et précise ses prolongements.

Le diagnostic différentiel ce fait avec :

L’hémangiome : l’expansion en position déclive de la tête et l’artériographie le caractérise.

5- Tumeurs malignes conjonctives :

a) Sarcome :

Les sarcomes de l’adulte (fibrosarcome, myosarcome) sont rares dans cette localisation, par contre la région parotidienne est une des localisations les plus fréquentes du rhabdomyosarcome embryonnaire de l’enfant, le diagnostic ne peut être posé que par l’histologie.

b) Lymphome :

* Lymphome Hodgkinien : 

Les localisations glandulaires sont prédominantes, la sialographie est alors intéressante en montrant une image d’empreinte dans la glande, dont par ailleurs le sialogramme peut être déjà de type systémique (aspect tacheté).

L’échotomographie est utile lorsqu’elle révèle plusieurs nodules, ce qui en impose pour une adénopathie et pour la cervicotomie exploratrice qui permet l’adénectomie.

* Lymphome non Hodgkinien :

 Soit nodulaire intéressant les ganglions ou les tissus lymphoïdes glandulaires et simule une tumeur parotidienne, soit diffus il réalise un syndrome de Mikulicz, lacrymo-salivaire et ganglionnaire.

Il peut être primitif ou accompagné, le syndrome de Gougerot-Sjögren.

Il peut révéler une leucémie surtout lymphoïde chronique.

L’intérêt de la sialographie et de l’échographie est le même que pour les lymphomes Hodgkiniens.

* Maladie de Waldenströme :

Evolution lente avec infections récidivantes, le diagnostic repose sur l’anémie, les adénopathies, et la splénomégalie, un éventuel syndrome hémorragique et une accélération de la vitesse de sédimentation.

* Pseudo lymphome :

Les lymphadénopathies angio-immunoblastiques, le tableau clinique ressemble à celui de la maladie de Waldenströme (sialomégalie, adénopathie, mais l’hyperglobulinémie est polyclonale). 

B- Tumeurs des glandes sous mandibulaires :

Beaucoup moins fréquentes qu’au niveau des parotides, prédomine chez les femmes et les personnes âgées, il y à une prédominance des cylindromes et des carcinomes par rapport aux adénomes, et la sémiologie assez peu riche rend difficile le diagnostic.

1-     Tumeurs sans risque de malignité :

La découverte étant fortuite, il s’agit d’une masse indolore située en dedans de la moitié postérieure de la branche horizontale de la mandibule généralement ferme, arrondie, parfois bosselée non adhérente,

d’aspect limité et d’évolution lente.

Les tumeurs sous cutanées et osseuses sont aisément reconnues, la ponction pourrait aider au diagnostic mais dangereuse (essaimage).

Les angiomes ne peuvent prêter à confusion, ils ont des limites imprécises, souples, des calcifications sont parfois palpables et visibles à la radiographie sans préparation, et on retrouve l’augmentation du volume en position déclive de la tête.

L’adénopathie sous mandibulaire chronique est souvent retenue au début quand la tumeur est petite, mais la consistance éventuellement inégale, les contours qui n’ont pas de régularité dans la tumeur et le caractère ovalaire du ganglion ainsi que la situation à la fois cervicale et pelvilinguale appréciable par le palper bimanuel (alors que le ganglion n’est pas cervical), vont assez vite détremper le clinicien.

La sous maxillite lithiasique est écartée facilement en n’ayant pas de signes évocateurs et la salive ainsi que l’ostium restent normaux.

La radio sans préparation élimine les lithiases et les ganglions calcifiés.

La sialographie confirme le siège glandulaire et sa nature apparemment tumorale en fournissant une image lacunaire avec refoulement des canaux, sans altération du parenchyme alors que l’adénopathie fournirait des images d’empreinte dans la périphérie de la glande sans corbeillage canalaire.

Elle peut être en désaccord avec la clinique rassurante, en donnant des images malles limitées, irrégulières avec désorganisation du parenchyme glandulaire et extravasation.

L’échographie donne une image assez homogène bien limitée.

2-     Tumeurs à évolution maligne :

Elles sont plus nombreuses que les adénomes, les cylindromes sont rapidement évolutifs avec des douleurs, un déficit du nerf lingual, du XII et du rameau mentonnier du VII, ou se présente sous forme quiescente évoquant l’adénome pléomorphe.

L’échographie ne donne rien de concluant.

La sialographie peut montrer dans certains cas des images de processus invasifs et destructeurs : compression ou amputation canalaire, une désorganisation du parenchyme et une extravasation du Lipiodol.

3-     Evolution et pronostic :

Les formes évoluées des carcinomes sous mandibulaires n’adhère que tardivement aux organes vitaux (base du crâne, carotide interne..) et seront donc plus longtemps accessibles à un traitement chirurgical radical contrairement aux tumeurs parotidiennes.

C- Tumeurs des glandes salivaires accessibles :

1- Kystes mucoides (pseudotumeurs) :

Il existe deux sortes de kystes :

- les kystes rétentionnels : résultants d’une sténose inflammatoire ou traumatique du canal excréteur, et les pseudo kystes qui résultent de la dégénérescence du parenchyme glandulaire et de la fonte du tissu conjonctif, on leur donne le nom de kystes canalo-interstitiels.

Ils prédominent à la lèvre inférieure, et se présentent comme une tuméfaction arrondie bleutée, indolore, rénitente et fluctuante de quelques millimètres à deux centimètres de diamètre.

Au plancher elle prend le nom de grenouillette, elle est unilatérale ovoïde s’interpose entre la langue et le rempart alvéolaire, violacée translucide, fluctuante ou rénitente, son contenu est liquidien, toute perforation ou ponction est suivie de récidive.

Certaines formes apparaissent dans le prolongement trans-mylo-hyoidien.

Le diagnostic est difficile en général, cependant il peut y avoir une confusion avec les angiomes veineux, les varicosités et certaines tumeurs mucco-épidermoides.  

2- Les tumeurs vraies :

Peuvent revêtir deux aspects :

- un tableau clinique d’une tumeur solitaire située dans une zone que l’on sait contenir des glandes salivaires accessoires, de consistance ferme, bien limitée, mobile (sauf sur le plan dur), indolente à évolution très lente.

Seule l’histologie peut montrer qu’il s’agit d’une tumeur mixte, d’épithélioma glandulaire ou de cylindrome.

- le deuxième tableau est celui d’une tumeur manifestement maligne, évolutive et invasive avec des signes de malignité : douleurs ou sensibilité, anesthésie d’un territoire nerveux, ulcération plus ou moins hémorragique, adénopathies, des images radiographiques de destruction osseuse ou des réactions sinusiennes au contact d’une tumeur.

• Formes topographiques :

a)      Le palais :

- le palais dur : les tumeurs de cette région sont latérales situées prés des molaires, fixées à l’os (qui est refoulé mais jamais envahi dans les tumeurs bénignes) et à la fibromuqueuse palatine.

Il faut éliminer les kystes radiculo-dentaires, les tumeurs sinusiennes extériorisées au palais, un bilan radio, tomo, et scanographique seront utiles.

- le palais mou : révélé par le nasonnement ou l’obturation du pharynx, la tumeur est mobile indolente et la muqueuse de recouvrement est normale.

A l’examen on retrouve le bombement de l’amygdale palatine, la déviation de la luette, la saillie du pilier antérieur de l’amygdale, ces signes sont retrouvés aussi dans les tumeurs de l’espace para-amygdaloide dont il faut faire le diagnostic différentiel.

Cet aspect caractéristique sans trismus ne doit prêter à confusion avec des cellulites.

Les tumeurs du lobe profond de la parotide (prolongement pharyngien) sont écartées par la sialographie de profil, de face et en incidence de Hirtz.

b)     La lèvre :

A la lèvre supérieure le plus souvent, c’est un nodule dur bien limité ne déforme pas la lèvre au début.

Le diagnostic se fait aisément avec un nodule cicatriciel, un corps étranger, un Botryomycome et les carcinomes épidermoides : qui est ulcéreux et siège à la lèvre inférieure et apparaît chez les personnes âgées et fumeurs.

 

c)      La joue :

Rare, c’est un nodule sous muqueux, développé à partir des glandes molaires péristénoniennes,                la sialographie montre l’absence de calcul dans le Sténon et l’indépendance de la lésion du système parotidien. Il peut revêtir plusieurs formes :

Soit ulcération péri-ostial, symptôme de sténose néoplasique du Sténon, tumeur infiltrante de la joue pouvant être interprétée soit comme des tumeurs du lobe le plus antérieur de la parotide soit comme des tumeurs des glandes molaires, ce tableau répond habituellement un cylindrome, et la sialographie n’est pas d’un grand secours.

Un lipome jugale ou une adénopathie ne posent pas de problème.

d)     Plévi-linguale :

Difficile d’affirmer l’origine salivaire accessoire car il existe le prolongement sous mylo-hyoidien de la glande maxillaire et la glande sublinguale.

On peut retrouver soit une forme quiescente soit la forme évolutive avec une sténose de Wharton, une ulcération, des signes de compression nerveuse.

Les problèmes diagnostics sont divers, on élimine facilement une grenouillette, un kyste dermoide médian, mais le vrai problème est de savoir si l’origine de la prolifération est sous maxillaire, sublinguale ou muqueuse.

La sialographie peut aider à éliminer l’origine sous maxillaire.

  

e)      Forme linguale : très rare.

f)       Forme inter maxillaire : très rare.

3- Evolution :

Elle se fait selon 3 modes :

-         Quiescence absolue, spontanément (adénome pléomorphe, adénocarcinome).

-         Augmentation progressive de volume entraînant une déformation et gêne mécanique (tumeur mixte).

-         Apparition plus ou moins rapide des signes de malignité locale (douleurs, ulcération, fixation, dureté, adénopathies, métastases à distance pulmonaire surtout le cylindrome).

Dans ces formes malignes l’évolution vers la base du crâne est à craindre.

III- Traitement :

A- Tumeurs des parotides :

1/ Tumeurs bénignes épithéliales :

a)      Adénome pléomorphe :

La notion de faut encapsulement de l’adénome pléomorphe fait que le traitement est suivie de récidive si on fait une énucléation simple.

Les récidives apparaissent dans certains cas 15 à 20 ans après la première chirurgie.

Pou éviter les récidives, il faut donc procéder à une parotidectomie totale conservatrice, il faut donc surveiller le malade par des contrôles annuels.

b)     Adénome monomorphe :

Une parotidectomie superficielle ou totale avec conservation du facial selon la localisation.

c)      Kystes salivaires :

Ils peuvent se rompre au moment de la dissection du facial, leur aspect est bénin est sécurisant, manifestement salivaire sérieux, avec une coque souvent très mince dans un foyer histologique de parotidite chronique, ce qui invite à se contenter d’une parotidectomie exo faciale simple.

2- Tumeurs bénignes conjonctives :

a) Angiome :

Le traitement est une parotidectomie avec conservation du facial.

Les angiomes peuvent régresser d’où l’intervention tardive, ce n’est pas le cas des lymphangiomes.

b) Lymphangiome :

L’attitude face à ces lésions a été longtemps temporisatrice, influencée par les régressions possibles des angiomes.

Le traitement actuel en est la parotidectomie radicale avec dissection du facial et de retirer le maximum de tissu voisin suspect d’envahissement par le lymphangiome.

3- Tumeurs à malignité intermédiaire :

a) Tumeurs mucco-épidermoides :

Le traitement chirurgical doit être aussi complet que possible mais l’évidement ganglionnaire n’est pas indiqué dans la forme de bas grade.

Le sacrifice du VII dépend du stade tumoral, mais n’est en pratique nécessaire que pour les tumeurs à haut grade.

La radiothérapie est indiquée pour les tumeurs à haut grade mais discutée pour les tumeurs en intermédiaire.

b) Tumeurs à cellules acineuses :

Ce sont des tumeurs reconnues maintenant comme malignes, le traitement sera une parotidectomie totale.

La radiothérapie se discute en prenant en compte tout les paramètres cliniques et histopathologies de la tumeur.

4- Tumeurs malignes épithéliales :

a) Cylindrome :

La chirurgie de la loge parotidienne doit être large (aponévrose comprise avec pelage des fibres du masséter et mise à nue de l’arcade zygomatique).

Le lobe profond doit être sacrifié, un geste économique peut être regretté.

L’irradiation complémentaire de toute la région opératoire est prudente malgré la vieille notion de radiorésistance.

Le facial sera sacrifié partiellement ou totalement si la tumeur est au contact de la gaine (tronc ou branche principale), si le nerf parait totalement indépendant de la tumeur, on peut l’épargner.

Le cylindrome est considéré comme chimiorésistant.

L’évolution lente et les possibilités de récidive de la tumeur ne rendent pas vaines les reprises chirurgicales même la découverte d’un « lâcher de ballon » pulmonaire ne contre indique pas la reprise chirurgicale car ses métastases sont longtemps tolérées.

Le pronostic : selon certains la survie serait de plus de 75% après 5 ans.

 

b) Carcinome :

Deux cas de figure se présentent à nous :

- la parotidectomie totale : avec sacrifice du facial et curage ganglionnaire de nécessité ou de principe suivie d’une irradiation de sécurité.

- la parotidectomie : sera large mais avec conservation du facial en premier lieu, puis l’adénectomie sous digastrique va permettre de vérifier la malignité enclose ou non et la conservation du facial en dépendra.

L’irradiation de sécurité est prudente lorsque la malignité est prouvée par l’histologie.

5- Tumeurs malignes conjonctives :

a) Hmangiopéricytome :

Tumeur enclose, elle est rare et son traitement est essentiellement radiothérapique, le pronostic est réservé en raison des récidives et des métastases.

b) Rhabdomyosarcome:

La radiothérapie et la chimiothérapie beaucoup plus que la chirurgie.

La parotidectomie ne peut qu’être insuffisante en raison de l’infiltration rapide de ces tumeurs dans les régions avoisinantes.

Il y à cependant des séquelles graves car c’est une lésion qu’on retrouve chez l’enfant, ce sont essentiellement l’hypoplasie mandibulaire, constriction des mâchoires, trouble d’évolution des dents.

c) Lymphome Hodgkinien:

Les lymphomes sont très radiosensibles, il associent radio et poly chimiothérapie (40 Gy : association de chromatine, vincristine, procarbasine, prédnisone) puis la chimiothérapie d’entretien prolongée (par vinblastine) et parfois irradiation complémentaire.

  

d) Lymphome non Hodgkinien:

Le lymphome se traite selon le stade de diffusion, les caractères histologiques, et des critères évolutifs.

Le traitement est basé sur la chimiothérapie et la radiothérapie associant prédnisone, cyclosporine et vincristine.

e) Maladie de Waldenström :

Elle se traite par la chimiothérapie (chlorambucil), transfusion à la corticothérapie parfois splénectomie et dans certains cas plasmaphérèse.

6- Les séquelles :

Pour les parotidectomies totales conservatrices, la paralysie faciale transitoire disparaît en trois semaines à trois mois, il est exceptionnel que la récupération soit incomplète.

La cicatrice si on utilise la voie de lifting s’efface en quelques mois.

La dépression parotidienne n’est visible que chez des personnes obèses, ou à grosses parotides bilatérales.

L’anesthésie du pavillon auriculaire et de la région cervicale haute est longue et peut s’accompagner d’algies et de paresthésies.

Le syndrome de Frey ou éphidrose auriculo temporal est caractérisé par la rougeur cutanée et la sudation de la région auriculo temporal au cours de la mastication, survient dans 25% des parotidectomies

habituellement définitif.

Les séquelles d’interventions larges, ce sont surtout les paralysies faciales.

B- Traitement  des tumeurs des glandes sous maxillaires :

Le traitement des tumeurs sous mandibulaires est plus simple que celui des parotides (les sous maxillectomies sont relativement faciles).

Pour un adénome pléomorphe une sous maxillectomie suffit.

Pour les tumeurs malignes la sous maxillectomie doit être élargie, de l’extirpation de l’atmosphère cellulo-ganglionnaire de la région au curage ganglionnaire cervical, homolatéral en cas d’invasion du ganglion de kuttner, une résection mandibulaire partielle peut être indiquée de même que des sacrifices nerveux (rameau inférieur du VII, le lingual, le XII).

La radiothérapie peut être utilisé ainsi que la chimiothérapie pour les tumeurs non épithéliales (rhabdomyosarcome, schwannome malin…).

Les séquelles :

C’est surtout le déficit nerveux qui peut être causé par l’atteinte du rameau inférieur du facial avec une asymétrie des commissures au sourires, l’atteinte du grand hypoglosse avec une paralysie et une atrophie de l’hémi langue, l’atteinte du nerf lingual avec anesthésie de l’hémi langue entraînant des morsures et une dysesthésie invalidante.

C- Traitement des tumeurs des glandes salivaires accessoires :

Le meilleur traitement des tumeurs salivaires accessoires est l’exérèse chirurgicale, elle suffit pour les tumeurs bénignes mais expose aux récidives et à la dissémination si l’exérèse est insuffisante dans les cas de tumeurs malignes, ce qui nous amène à dire que l’exérèse doit être faite en tissu sain.

L’exérèse doit être faite au bistouri ou au ciseau ou mieux par électrochirurgie.

 IV – Conclusion :

On peut dire que l’examen clinique, le mode évolutif, l’âge du patient peuvent déjà nous orienter vers le diagnostic mais restent insuffisant ensuite les examens complémentaires aident à éliminer certaines lésions mais restent non satisfaisants, puis vient l’aspect macroscopique en per opératoire qui peut nous aider à poser le diagnostic mais n’est pas tout à fait concluant, ce sera enfin à l’histologiste de faire le diagnostic positif grâce à l’extemporanée (qui à ses limites) qui va guider les suites de l’intervention.

Cardiopathie en stomatologie

Les affections cardiovasculaires représentent de loin, les problèmes médicaux les plus graves et les plus importants dans notre spécialité.

La prise en charge de ces patients pose trois problèmes :

- le risque syncopal.

- le risque hémorragique.

- le risque d’endocardite bactérienne.

Certaines cardiopathies ne présentent pas de risque.

I – Syncope :

C’est la perte de la connaissance brutale et complète liée à une soudaine anoxie cérébrale, elle s’accompagne de pâleur, et généralement d’arrêt respiratoire, elle est réversible et de courte durée, elle est provoquée par une pause cardiaque : une bradycardie ou une tachycardie excessive ou par une hypotension artérielle, ces symptômes peuvent être induit par le stress ou l’adrénaline qui est une catécholamine naturelle (sympathomimétique), elle stimule le cœur et le système nerveux, elle augmente la fréquence et le débit cardiaque, favorise les troubles du rythme et augmente l’irritabilité cardiaque, elle dilate les coronaires mais provoque une constriction veineuse, elle augmente la tension artérielle systolique.

Le stress doit donc être combattue par tous les moyens à commencer par : un abord psychologique, rassurer le patient pour lui éviter tous stress, une extraction non douloureuse, une prémédication sédative (benzodiazépines, ou mieux encore la sédation par inhalation de protoxyde d’azote) pourra être utilisé si nécessaire.

Les anesthésiques locaux ont un effet sur le cœur : qui résulte de l’action dépressive myocardique et de l’action vasodilatatrice, on aura une hypotension, une bradycardie, un pouls filant, une pâleur, une peau moite, des sueurs et une arythmie pouvant aboutir à un arrêt cardiaque.

Selon la nature des affections (hypertension, insuffisance cardiaque…), il est de règle d’administrer des taux réduits d’adrénaline, la dose doit être limité à 0.04 mg, sachant qu’une carpule comportant de l’adrénaline à une concentration de 1/200 000 contient 0.01 mg d’adrénaline.

II- Risque hémorragique :

Certains patients nécessitent la prise d’anticoagulants : anti-Vit K, Sintrom, Pindione,….

Ce sont les affections thromboemboliques, troubles du rythme, valvulopathies…

La zone thérapeutique pour la majorité des indications cardiologiques correspond à un INR (international normalized ratio) entre 2 et 4.5 ou un TP entre 25 et 35%, à savoir que un INR normal < 1.

Selon la nature des actes et la pathologie du patient, certains auteurs suggèrent :

- soit l’arrêt complet du traitement anticoagulant (dangereux).

- soit une modification de la posologie, le dosage sera réduit puis après deux à trois jours l’INR sera vérifié pour avoir un INR < 2 (risque hémorragique faible).

- soit un relais à l’héparine (anticoagulant injectable, utilisé pour les patients hospitalisées, son intérêt réside dans le fait qu’il est une demi vie de 4h et qu’il possède un antidote).

- soit une poursuite du traitement sans aucune modification, c’est cet dernière façon de faire qui est retenue à notre avis car une thèse traitant de ce sujet à été présenté par le Dr Boukais. H présidé par le Dr Zerrouki.W du CHU Beni Messous démontrant l’absence d’accident hémorragique significatif (2.6%) dans son échantillon de travail, on utilisant un protocole bien définie.

La zone thérapeutique pour la majorité des indications cardiologiques correspond à un INR (international normalized ratio) entre 2 et 4.5 cette thèse se propose de travailler dans cette fourchette.

Les extractions seront donc réalisées avec un INR du jour ou de la veille compris entre 2 et 4.5.

Protocole opératoire :

- extraction atraumatique avec un anesthésique contenant un vasoconstricteur.

- mise en place d’un produit hémostatique (surgicel, sorbacel, thrombase….).

- suture quelque fois après réduction osseuse pour un meilleur affrontement des berges.

- mise en place d’une gouttière compressive soit en résine soit en optosil (produit à empreinte à basse viscosité) celle-ci sera retirée 3 à 4 jours après.

- il existe également des colles cyanoacrylates « cyanodont, histoacryl » qui pourrait être utilisés.

Les patients sous acide acétylsalicylique présentent un allongement du temps de saignement, si celui-ci est < à 10 minutes les interventions peuvent être envisagées, ainsi que l’arrêt d’un traitement par aspirine à faible doses (doses comprises entre 75 et 325 mg/j) avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié.

Il est bien évidemment nécessaire d’utiliser les moyens d’hémostase locale.

III- Risque infectieux (endocardite bactérienne)

1-     Définition :

C’est la greffe d’un germe pathogène sur un endocarde lésé antérieurement néanmoins l’endocardite peut intéresser également un sain. L’endocardite est une affection focale.

2-     Bactériologie :

- streptocoque mis en cause dans 2/3 des cas.

- staphylocoque (doré) mise en cause dans 20% des cas.

- levures.

3-     Etiologies :

Une endocardite d’Osler résulte habituellement de l’infection d’une valve cardiaque cependant toute partie de l’endocarde ou tout matériaux prothétique peut être impliqué, elle est précédé d’une bactériémie d’origine buccale (extraction, soins dentaire,…) gastro-intestinal, ou génito-urinaire.

40 à 60% des cas d’endocardites sont associés à une cardiopathie valvulaire et 10% ont pour origine une malformation congénitale.

Des études cliniques ont montrés que lorsque l’étiologie dentaire est retenue dans la maladie d’Osler, c’est souvent l’extraction dentaire sans couverture antibiotique qui est incriminée.

4-     Physiopathologie :

La maladie d’Osler est considérée comme une endocardite subaiguë, car théoriquement elle serait due à un germe avirulent, le plus souvent un saprophyte de la cavité buccale.

Comment un germe avirulent peut provoquer une endocardite ??

Chez un individu sain un germe avirulent donne une bactériémie sans conséquence mais chez un cardiopathe à risque le germe se greffe sur les lésions pré existantes du cœur par deux phénomènes :

·        Facteur hémodynamique : il favorise les dépôts fibrinoides dus principalement aux turbulences (lieu de culture électif des germes).

·        Facteur physico-chimique : la circulation au niveau du cœur gauche riche en 02 favorise la culture des germes aérobies.

5-     Etude clinique :

La maladie d’Osler peut évoluer de différentes manières :

- installation progressive.

- installation brusque et bruyante d’un syndrome infectieux.

- complication cérébrale ou embolie.

- défaillance cardiaque progressive.

6-     Signes généraux :

- fièvre.

- pâleur, asthénie, anorexie, amaigrissement.

- signes locaux.

- érythème des mains et des pieds ainsi des avant bras.

- purpura de la muqueuse buccale.

- nodule érythémateux de l’Osler, algie et inflammation des articulations, hématurie fréquente…..

- hémoculture : c’est un examen biologique important, il confirme le diagnostic et guide le traitement antibiotique.

7-     Traitement :

- Traitement curatif : c’est l’antibiothérapie massive précoce prolongée pendant 4 à 6 semaine.

- Traitement de la porte d’entrer (pour les dents, extraction).

- traitement prophylactique (voire tableau).

8- Classification des cardiopathies selon le risque d’endocardite infectieuse :

* Cardiopathies à haut risque (groupe A) :

Port ou mise en place programmée d’une ou de plusieurs prothèses valvulaires quel qu’en soit le siège ou le type.

Toutes les cardiopathies congénitales cyanogènes même après shunt palliatif ou correction incomplète.

Antécédent d’endocardite infectieuse.

* Cardiopathies à risque (groupe B) :

Valvulopathies aortiques et mitrale à type de sténose ou d’insuffisance.

Prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance mitrale et ou épaississement valvulaire.

Bicuspidie aortique, rétrécissement aortique.

Valvulopathie tricuspidienne.

Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA.

Cardiomyopathies hypertrophiques obstructives avec gradient.

* Cardiopathies sans risque :

Cardiopathie ischémique (angine de poitrine, infarctus du myocarde).

Patient opéré de pontage aorto-coronarien.

Cardiopathies hypertensives ou dilatées.

Patient opéré de shunt gauche droit sans communication résiduelle.

Communication inter ventriculaire opéré sans shunt résiduel.

Canal artériel opéré.

Communication inter auriculaire (CIA).

Prolapsus (chute ou abaissement) valvulaire mitral à valves fines sans souffle.

Calcification de l’anneau mitral.

Rétrécissement mitral pur et isolé.

Porteur de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable.

Manœuvre de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutanée, prothèse endo coronaire).

Affections vasculaires périphériques (artérite, anévrysme, phlébite).

Les antécédents de rhumatisme articulaire aigue sans dysfonction valvulaire.

Souffle fonctionnel.

9- Conduite d’un acte opératoire :

* Extraction :

L’antisepsie locale est systématique à base de chlorhexidine appliquée pendant 3 à 5 minutes.

Les extractions doivent être regroupées si possible pour limiter l’antibioprophylaxie (éviter l’apparition de résistance bactérienne), les séances sont espacées d’au moins 10 jours en alternant amoxicilline puis pristinamycine puis clindamycine.

* Acte de chirurgie :

L’antibiothérapie sera débutée 1 heure avant l’acte mais poursuivie pendant la phase de cicatrisation.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Indication d’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse concernant les gestes de la sphère buccodentaire en fonction du groupe de cardiopathie à risque :

Acte bucco-dentaires contre indiqués (cardiopathies de groupe A et B)
Anesthésie locale intra ligamentaire. Soins endodontiques :                                                                                                                                    -- traitement des dents à pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire. Actes chirurgicaux : - amputation radiculaire. - transplantation/réimplantation. - chirurgie péri apicale. - chirurgie parodontale. - chirurgie implantaire. - mise en place de matériaux de comblement d’orthopédie dento-faciale. - chirurgie pré orthodontique des dents incluses ou enclavées.
Actes bucco-dentaires invasifs                →                    Antibioprophylaxie
Mise en place d’une digue. Soins parodontaux non chirurgicaux : - détartrage avec et sans surfaçage. - sondage. Soins endodontiques : - traitement des dents à pulpes vivantes. Soins prothétiques à risque de saignement. Actes chirurgicaux : -         Avulsion dentaire : -         Dent saine. -         Alvéolectomie. -         Séparation des racines. -         Dent incluse ou en désinclusion. -         Germéctomie. -         Freinectomie. -         Biopsie des glandes salivaires accessoires. -         Chirurgie osseuse. Orthopédie dento-faciale : - mise en place de bagues.	Groupe A                Groupe B ↓                              ↓ Recommandée             Optionnelle

* Traitement radiculaire sous digue quand la totalité de l’endodonte est aisément accessible si on ne fait pas d’extraction.

Actes bucco-dentaires non invasifs (sans risque de saignement important)	Antibioprophylaxie
Actes de prévention : - application de fluor. - scellement de sillon. Soins conservateurs (restauration coronaire) Soins prothétiques non sanglants : - prise d’empreinte. - ablation post opératoire de sutures. - pose de prothèse amovible orthodontique. - pose ou ajustement d’appareils orthodontiques. - prise de radiographie dentaire. - anesthésie locale non intra ligamentaire.	Non recommandée

Tableau :

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures, soins ambulatoires :   

	Produits	Posologie et voie d’administration, prise unique dans l’heur précédent le geste
Pas d’allergies aux                 β-Lactamines	Amoxicilline	3g per os*
Allergie aux Β-Lactamines	Pristinamycine ou ** Clindamycine	1g per os 600 mg per os

* 2g per os si le poids du sujet est < 60kg ou intolérance préalable.

Posologie pédiatrique per os : Amoxicilline 75 mg / kg – Clindamycine 15 mg / kg

Pristinamycine 25 mg / kg.

** le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilité diminuée à ces deux antibiotiques doit être pris en considération dans le choix.

Tableau :

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures, anesthésie générale.

	Produit	Posologie et voie d’administration avant (dans l’heur précédant le geste)	Après (6 heures plus tard)
Pas d’allergie aux     β-Lactamines	Amoxicilline	2g IV (perfusion 30 minutes)	1g per os
Allergie aux β-Lactamines	Vancomycine Ou Teicoplanine	1g  IV (perfusion 60 minutes et plus) 400 mg IV (directe)	Pas de 2ème dose