La nécrose pulpaire et ces complications ou desmodontopathies

La nécrose pulpaire représente l’aboutissement de toutes les formes de caries dentaires, il s’agit d’une véritable destruction du tissu pulpaire avec participation de germes anaérobies.

La nécrose est au début superficielle puis totale appelée : gangrène pulpaire.

Les phénomènes infectieux atteignent souvent le périapex entraînant les complications de la gangrène pulpaire.

Pathologie de la gangrène pulpaire :

1- Définition :

Il s’agit d’une véritable décomposition du tissu pulpaire sous l’effet des germes anaérobies, à ce stade de nécrose l’infection reste localisée à l’intérieur de la dent sans essaimage vers le périapex.

2- Anatomie pathologique et chimie du canal :

La chambre pulpaire, les canaux, les canalicules de tomes, les canaux accessoires sont bourrés de débris alimentaires, de reste pulpaire en décomposition, de fibres de tomes mortes et de salive.

Tous ces corps représentent des albuminoïdes putrescibles, des hydrates de carbones fermentescibles et des graisses ajouter à tout ceci une grande variété de germes microbiens : staphylocoques, pneumocoques, bacilles, et des streptocoques anaérobies, ainsi que leur toxine et des ferments provenant de la désintégration leucocytaire et microbienne.

3- Les signes cliniques :

Le contact, le froid, le chaud, le sucre, les acides, les testes électriques, les percussions ne trouvent aucune réponse, c’est le silence sémiologique, la dent est insensible à tout stimulus.

Son aspect est très souvent modifié, en effet à ce stade la dent prend une coloration grisâtre (rarement rosâtre).

A l’ouverture de la chambre pulpaire (si elle ne l’est pas déjà) il y à dégagement d’une odeur putride intense qui est caractéristique de la gangrène pulpaire.

En absence de traitement à ce stade, le trop plein de germes microbiens et des débris va faire déborder l’infection vers le périapex, les bactéries se trouvent alors dans un milieu vivant.

Si le débordement est d’emblée important et si les germes sont à grande virulence, la réponse du périapex sera aigue.

Si le débordement se fait par petite dose et que les germes sont à virulence atténuée, la réponse du périodonte sera de type chronique.

Les desmodontopathies :

Les desmodontites ont comme origine la plus fréquente les complications de la nécrose pulpaire, mais elles peuvent avoir d’autres origines tel que :

- la contamination du desmodonte à partir d’une gingivite ou d’une poche parodontale.

- une occlusion traumatique.

- des parages canalaires insuffisants laissant persister des tissus infectés.

- l’utilisation d’instruments non stériles.

- le refoulement des débris septiques.

- traumatisme de l’espace de black au moment de la préparation canalaire.

- irrigation canalaire par des solutions irritantes.

- les dépassements par des matériaux d’obturations canalaire (pâte d’obturation ou cone de gutta).

Quelque soit l’origine, la réaction du desmodonte sera une réaction de type inflammatoire qui sera soit d’emblée aigue, soit chronique.

A- Les desmodontites aigues :

Il existe deux formes de desmodontites aigues :

1/ La desmodontite aigue séreuse ou congestive :

Signes cliniques :

- elle est caractérisée par une douleur continue, lancinante, pulsatile, elle peut être localisée ou irradiée.

- tous ce qui / la congestion ( chaleur ambiante, liquide chaud, position allongée, effort, colère) accentue la douleur.

- la congestion du ligament entraîne une égression relative de la dent, le malade aura l’impression d’une dent longue.

- à l’inspection on notera un érythème localisé à la région apicale et au niveau de la gencive marginale.

- la dent malade est relativement mobile.

- la percussion transversale est nettement douloureuse.

- la percussion axiale est tellement douloureuse qu’elle provoque très souvent un réflexe de défense du malade.

- sur un cliché radiologique l’espace desmodontal paraît plus élargie (radio claire) que celui des dents voisines saines.

La desmodontite aigue séreuse congestive peut évoluer soit vers la guérison après un traitement adéquat, soit évoluer vers la forme suppurée.

2/ La desmodontite aigue suppurée ou abcès alvéolo-dentaire :

Ou monoarthrite apicale aigue : de petites abcès se forment et se rejoignent au fur et à mesure que le pu se collecte.

- la douleur s’intensifie, en effet l’os alvéolaire est un tissu à parois inextensibles qui ne peut céder à la pression qu’en se lysant, et c’est cette destruction d’os alvéolaire qui s’accompagne de phénomènes douloureux intenses.

- tous les signes de la desmodontite aigue séreuse sont présents mais beaucoup plus accentués, même le contact de la langue devient insupportable.

- le pu va alors cheminer à travers l’os alvéolaire pour trouver une issue, il chemine en général à travers la table osseuse la plus mince (table vestibulaire externe), la collection devient alors sous gingivale.

- La gencive à cet endroit devient fluctuante et on parle alors d’abcès gingival.

- le pu peut également s’extérioriser par voie canalaire si la chambre pulpaire est ouverte ou encore, s’extérioriser par voie ligamentaire, du pu apparaît alors au niveau du sillon gingivo-dentaire.

Durant toute la période de collection purulente et d’extériorisation qui dure de 4 à 5 jours la température du malade varie entre 38 et 39°.

B- Les desmodontites chroniques :

Les desmodontites chroniques sont en général localisée à un segment du desmodonte.

L’évolution de la desmodontite chronique se fait sous le silence, mais elle peut être entre coupée par des phases aigues.

On décrit deux formes de desmodontites chroniques :

1- La lésion fibreuse :

Où prédominent les fibres de collagènes, à ce stade nous constatant des phénomènes importants d’apposition et de résorption du cément et de la dentine entraînant une modification de l’extrémité de la racine sur une hauteur de plusieurs millimètres.

En effet cette partie de la racine présentera des zones de dentine dentelée et dénudée alors qu’à d’autres endroits nous trouverons des couches importantes et irrégulières de cément.

2- La forme hyperplasique ou granulome alvéolo ou radiculo-dentaire :

Qui fait sa place dans le tissu osseux périapical, il présente une réaction de défense de l’organisme contre les germes à virulence atténué ou leur toxine essaimant du canal vers le périapex.

Le granulome n’est pas un milieu variable pour les bactéries, au contraire elles y sont détruites.

En effet l’examen bactériologique à montré que 60% des granulomes étaient totalement stériles, quand il y à des germes ce sont surtout des strepto-antérocoques résistants à prédominance anaérobie.

Les signes cliniques :

Dans les signes subjectifs, le malade n’apporte aucun renseignement sauf un léger agacement (en cas de granulome important) ou une légère mobilité dentaire.

Le granulome peut se former à l’extrémité d’un canal accessoire pulpaire si l’essaimage à eu lieu à ce niveau.

Dans les signes objectifs on peut retrouver une légère mobilité de la dent, une petite sensibilité de la muqueuse en regard de la lésion, ainsi qu’une rougeur discrète de cette région.

La percussion axiale peut entraîner une légère douleur.

L’adhérence intime du granulome à l’os alvéolaire peut entraîner une légère voussure osseuse.

La radiographie peut parfois à elle seule révéler la présence d’un granulome radiculo-dentaire qui apparaîtra sur un cliché radiographique comme une zone noir radio claire à contour assez bien délimité, de forme irrégulière, à fond homogène, sa taille varie d’une tête d’épingle à celle d’un petit poids.

Les formes cliniques du granulome :

a) Le granulome fermé :

Quand il n’y à aucune communication avec le milieu externe, il fait suite à une réaction périapicale d’emblée chronique (débordement de l’infection et des toxines par petite dose et à virulence atténuée), sa découverte est le plus souvent purement radiographique.

b) Le granulome ouvert :

A la suite d’une desmodontite aigue suppurée qui s’est extériorisé dans le milieux buccal par une fistule, l’organisme reprend sa défense par la formation d’un granulome, c’est alors un granulome ouvert dans le milieu buccal par une fistule par laquelle vont s’échapper de temps en temps une goutte de pu, des gaz, et des produits putrides.

La fistule est l’équivalent d’une cheminé.

Les complications des desmodontopathies :

A tout moment l’infection peut dépasser le desmodonte et entraîner des complications tel que :

- une fistulisation : la fistule étant inesthétique peut être cutanée, sous narinaire (Inc), nasogénienne (PM), mentonnière, jugale.

- une cellulite maxillaire ou une ostéite.

- une sinusite : quand le granulome est directement au contact de la muqueuse sinusale.

- une transformation kystique du granulome.

- un essaimage des germes microbiens dans la circulation générale entraînant une septicémie, ou une affection focale : les uvéites sont également très fréquentes par les affections focales.