NOM: …………… PRENOM: ....................... AGE: ......................
Date et lieu de naissance : …………………….
Adresse : …………………
Numéro de téléphone : ……………………………………….
I- ANAMNESE :
Nombre de fratrie : …………………………………………………..
Niveau socio – économique des parents : ……………………….
Niveau scolaire : ..................................................................
Le passé médical :
- De l’enfant : …………………………………………………………..
- Des parents : ……………………………………………………………..
L’état psychologique : ……………………………………………………..
Motif de la consultation : ………………………………………………………….
L’évolution de l’anomalie :
- Apparition : ……………………………………………………………
- Evolution : …………………………………………………………….
Etat général : ………………..
Antécédents personnels : ………………………….
Antécédents héréditaires : …………………………
Les paras fonctions : …………………………………………….
II- EXAMEN EXOBUCCAL :
De face
A- à l’inspection :
Asymétrie faciale : ………………………………………………
Harmonie des étages : …………………………………………………………….
Stomion : ……………………………………………………………………………….
Rapport nez – lèvre : ……………………………………………………
Forme du menton : …………………………………………….........
L’examen des téguments : ……………………………………………………
À la position de repos : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Le rapport taille poids : …………………………………………………………………..
B- à la palpation
ATM : ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ADP : ....................................................................................................................
Palpation de contours osseux : …………………………………………………………
……………………………………………………..
De profil
Position du menton : ……………………………………
Type de profil : ………………………………….
Sillon labio – mentonnier : …………………………….
L’ouverture buccale :
Amplitude :…………………………………………………………………. Chemin : ………………………………………………………………
III- EXAMEN ENDOBUCCAL :
Hygiène buccal :…………………………………………………………………………
La formule dentaire :
 |
Type de denture : .......................................
Indice C.A.O : ………………………
Age dentaire : ……………………………………
Dents abrasées : ………………………………….
Dents mobiles : ……………………… Type : …………………
Présence de :
- Fêlures : ………………………………..
- Fractures : ……………………………………
- Malpositions :…………………………….
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………..
Palpation de :
- palais : …………………………………………………….
- plancher buccal : …………………………………………….
- Inspection de parodonte : ……………………………………………………
- Etat de la gencive : …………………………………………….
- Récessions gingivales : ………………………………………………………
- Dépôts durs :…………………………………………..
- Dépôts mous : …………………………………………
Insertion des freins et brides :
- frein médian supérieur : …………………………….
- frein médian inférieur : ………………………….
- freins latéraux supérieurs : ……………………………………
- freins latéraux inférieures : ………………………………………
2- EXAMEN OCCLUSAL :
a- Examen statique :
| | Secteur incisif | Secteur canin | Secteur molaire |
| Sens antéro postérieur (OJ) | D : G : | D : G : | D : G : |
| Sens transversal | D : G : | D : G : | D : G : |
| Sens vertical (OB) | D : G : | D : G : | D : G : |
Le point inter incisives : ………………………………………………………………
b- Examen dynamique :
Mouvement de propulsion : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Mouvement de latéralité :
- Coté non travaillant : ………………………………………………………….
- Coté travaillant : ……………………………………………………………….
Coïncidence entre la RC et IM : ………………………………………….
3- EXAMEN FONCTIONNEL :
a- examen de la position de repos :
L’espace molaire libre d’inocclusion (EMLI) : ………………………………..
Examen de la langue :
- position : …………………………………….
- volume : ……………………………………..
- mobilité : …………………………….
- tonicité intrinsèque : ………………………………….
- position du frein : …………………………………….
Examen des lèvres :
- stomion : ……………………………………….
- volume :
Lèvre supérieure : …………………………………………………..
Lèvre inférieure : ……………………………………….
- tonicité :
Lèvre supérieure : …………………………….
Lèvre inférieure : ……………………..............
- forme :
Lèvre supérieure : …………………………….
Lèvre inférieure : ………………………………
Examen des joues :
- plan de morsure : ……………………………….
- forme : …………………………………………….
- volume : …………………………………………
- tonicité : …………………………………………
b- examen des fonctions :
Chemin de fermeture : ………………………………….
Examen des fonctions :
- respiration : …………………………………………
- déglutition :
- phonation :
Prononciation des TDLN : ………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Prononciation des lettre de sifflement (S, CH) : .--…………………………………………………………………………….
IV EXAENS COMPLEMENTAIRES :
1- radiographie
TLR :
A- analyse de DOWNS :
SNA = ……… (Repère = 81+/- 1°) : ……………………………….
SNB = ............ (Repère = 78+/- 1°) : …………………………………
SNA – SNB = …..° (repère 3+/- 1°) : cl ….squelettique selon BALLARD
L’angle facial :
AF = …..° (repère = 87+/- 3°) : ………………………………………….
L’angle de l’axe `Y`
A axe Y = ……° (repère 59+/- 3°) : ……………………………………..
B- analyse de TWEED :
FMA = …° (repère 24+/- 4°) : ………………………………………………………
C- analyse de BALLARD :
I/F = ……. ° (repère = 107+/- 3°) : …………………………………………
i/M = ……° (repère = 90+/- 3°) : …………………………………………….
L’angle d’attaque inter incisif :
i/I = …….. (repère = 135°) :
Panoramique:
2- Etude des moulages:
Longueur de la base maxillaire :
Analyse de NANCE : denture mixte
Calcul de l’espace disponible (ED) :
ED f = ED a – 2 LEEMAY
Max = …………………………………………..
Mand. = ……………………………………………
Calcul de l’espace nécessaire (EN):
EN f = EN a + Σ ф MD des dents absentes
Max = …………………………………………..
Mand. = ………………………………………...
V – diagnostics :
1- diagnostic positif : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
2- diagnostic synthétique :
3- diagnostic étiologique :
- …………………………………….
- ……………………………………….
- …………………………………….
- …………………………………………..
- ………………………………………….
4- diagnostic différentiel :
VI- pronostic : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
VII- plan de traitement :
Les objectifs à rechercher avant d’aborder le traitement sont
Les objectifs principaux :
1/ objectifs esthétiques :
-
-
-
2/ objectifs occlusaux :
-
-
-
3/ maintenance :
Les objectifs secondaires :
VIII- procédés thérapeutique :
1/ action :
-
-
-
2/ moyens d’actions :
-
-
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