mardi 15 mars 2011

bases en O.D.F Notions DE BASE EN O.D.F

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 Notions de

    bases en O.D.F Notions DE BASE EN O.D.F :


  L’O.D.F fait appelle à des notions de base pour pouvoir poser les jalons d’une décipline scientifique.
1- notions de biométrie :
C’est la science qui a pour objet d’appliquer les méthodes statistiques aux phénomènes biologiques qu’on peut quantifier en mm ou en degré.
L’O.D.F va faire appelle à des références qui permettent de classer la personne examinée en type à valeur moyenne (dit normale) et une personne qui présente des références avec valeurs pathologique « type anormal » la valeur même est toujours calculée avec un écart type selon l’échantillon pris en considération en tenant conte de plusieurs paramètres (race, ethnie, la famille…..)
le type normal n’existe pas biologiquement, les références qui ont aboutit à la reconnaissance des systèmes anomalie maxillo-faciale ont été entre prises sur un échantillon pris au hasard ou selon un choix bien déterminé dans une population bien connu, Américaine, Européenne, Australienne …………  .donc appliqué ces références  sur une population locale peut nous guider dans un établissement de diagnostic mais cela reste dans certains cas insuffisant si on ne tient pas conte de certains critères ayant la particularité de la population examinée (type Africain, Vietnamien………)
2-notions génétique :  
Les déformations qui se produisent au niveau de système cranio-facial présentent fréquemment une origine génétique, un peu moins congénitale sur les quelles se grèvent fréquemment une action fonctionnelle principalement l’activité musculaire.
            Moyens d’étude :
1- recherche sur l’homme :   
 a- méthode des jumeaux univitellins : (même œuf) présentent les mêmes déformations
  b- méthode de la famille : dans certains cas la même anomalie est trouvée dans la famille et elle est transmise de parent à enfant, telle que la promandibulie de la famille de HABSBOURG.
c- méthode de la fratrie : par étude de la carte génétique.
2-recherche sur les mammifères inférieurs : (souris)
        Les recherches entre prises chez la souris qui représente une reproduction très rapide a permet de conclure que la génétique présente une part non négligeable dans l’origine de squelette cranio-facial. Cette expression génétique peut avoir lieu au cour de l’embryogenèse, au cour de l’organagénèse, et après la naissance toute au long de la croissance jusqu’au pique pubertaire et bien au delà.
3-caractères craniofaciaux transmet :
-le système dentaire ; agénésie ; ces formes atypiques de certaines dents sont transmise par voies héréditaires
-le squelette cranio-facial
-le comportement neuromusculaire avec principalement le facteur lingual
4-conclusion :
La transmission des caractères au niveau maxillo-facial se fait généralement par voie polygénéque.
Le mode de développement de système maxillo-facial présente une origine génétique mais il est soumit à des modifications en corrélation avec les facteurs d’environnement.


















Éléments de croissance faciale
                            Et de la base de crâne :
       
             « Le plus important c’est la vie la vie elle-même le fait de découvrir continuellement et éternellement et non la découverte elle-même » 
                                                   F.M DOSTOIEVSKY


1-    introduction :
                « La notion de croissance écrivait par IZARD. Domine toute, non seulement pour déterminer la morphologie normale et l’étiologie des dysmorphologie, mais surtout pour fixer le pronostic et permettre le traitement.



L’orthodontiste exerce en effet, son activité à peu près essentiellement sur des organismes en voie de développement or, la dysmorphose présentée par un patient résulte en générale de plus ou moins de grande perturbation dans ses phénomènes propres de croissance. La démarche thérapeutique consistera, ainsi pour un grand nombre d’anomalies à redresser le chemin de cette croissance déviée anormalement comme un train qui aurait déraillé.
Maîtriser les mécanisme de croissance, étudier les origines et développement des éléments cranio-facials dans une situation normale permettra à l’orthodontiste de saisir le pourquoi et le comment de l’apparition d’une anomalie. Il va pouvoir « lire » le passé de malocclusion en regardant la face de son patient.
La croissance est un domaine extrêmement vaste et complexé et les découvertes ne cesse de voir le jour pour tenter  de cerner la question.
 Une erreur passéiste a été à faire abstraction de la connaissance structurale et architecturale du crâne et de la face, en étudient que les seules arcades dentaire car plus accessibles à l’examen.
On sait maintenant que cela a limite sérieusement l’investigation orthodontique.
L’étude des structures cranio-facials est à la base de l’établissement logique des diagnostiques pour les assurer une plus grande précision et proposer un éventuel thérapeutique plus large et plus sélectif
Les caractères de l’édifiée architecturale (une unité anatomique). Les nombreuses « communes » fonctions assurées par ses différents éléments (unité fonctionnelle) s’opposent à dissocier la morphogenèse des arcades dentaires et de l’ensemble cranio-facial
Il est apparu ses dernières années que les notions comme, l’age osseux, le stade de croissance, les procèdes de prévisions et de simulation (superposition) influencent considérablement la thérapeutique.
Si des facteurs déterminants comme, l’héritage génétique, l’influence de l’environnement ont été principalement reconnu de véritable « moteur » du développement cranio-facials fait encore l’objet de recherche tant certains  
 Aspects échappent encore à notre contrôle. (Synostose fermeture de la suture et arrêt de l’activité.)
2-    définition :
-         le Larousse : c’est le développement de l’individu animal ou végétal, considéré du seul point de vu quantitatif (longueur, volume, poids)
-         F.BASSIGNY : c’est le développement progressif d’un organisme ou d’une organe, de la naissance jusqu’à la tuile adulte.
-         C’est  COUTANI qui exprime la signification la plus fidèle : « la croissance osseuse est une succession dans le temps de changements anatomiques, mesurable en longueur et en volume. Ces changements peuvent comprendre aussi bien des diminutions que de augmentation.
3-    rappels embryologiques :
a-     déroulement de l’étage embryonnaire proprement dit :
À la fin de 1er mois, l’embryon humain mesurant alors 04mm brachial et caudée stomodaeum, ou bouche primitive, est entourée par les cinq bourgeons faciaux (le bourgeon frontal, deux bourgeons maxillaires supérieurs et deux bourgeons inférieurs.)
Les bourgeons faciaux sont fermés de mésenchyme avec un revêtement épiblastique (mésodermique) 
En arrière de stomodaeum, latéralement à l’extrémité céphalique sont viables, les poches ectobranchiales qui délimitent des arcs branchiaux.le modelage de la face humaine se déroule pour l’essentiel entre la 5eme et 8eme semaine de la vie embryonnaire c’est plus précisément vers la 6eme semaine (stade de 10MM) que débute la confluence des bourgeons faciaux. Ces fusions des bourgeons et les futures transformations (résorption de l’épithélium) conduisent à l’ébauche de la future architecture carnio-faciale.
Nous allons nous intéresse plus particulièrement au développement de squelette facial
b-    formation de squelette cranio-facial :
      C’est le 1er arc branchial qui est à l’origine  presque de la totalité du « squelette viscéral »de la face
-dans la partie centrale du bourgeons mandibulaire se développe le cartilage de MECKEL, qui induit la formation de la mandibule laquelle est un os de membrane et non cartilagineux (voir schéma). 
-un prolongement de cartilage de MECKEL, d’abord membraneux puis cartilagineux pénètre dans le bourgeon maxillaire supérieur ou` il induit la transformation de mesonchyme à ce niveau ce qui donnera les os de membrane suivante : maxillaire supérieur, écaille de temporal, apophyse zygomatique, malaire, os palatin.
-le bourgeon frontal est à l’origine du neuro crâne on distingue :
        * un neuro crâne membraneux qui correspond la plus grande partie de la boite crânienne et dont l’ossification membranaire se fait directement sans passer par le stade cartilagineux
        * un neurocrâne cartilagineux ou chondrocrane constitué de divers cartilages qui, par ossification en chondrale, formeront une partie des os de la base de crâne, corps du sphénoïde et ethmoïde (voir schéma). 

4- les processus d’ossification des os cranio-facials :
       Tous les os cranio-facials sont donc d’origine mésenchymateuse, dérivant en effet du tissu peu différencie qui le mésoderme.
Ce mésenchyme subit par endroits des condensations les sckleroplastemes.
A partir de ces derniers et comme l’a mentionné plus loin, l’os peut se former de trois façons différente :
           A/- soit directement au sein du tissu conjonctif :
   C’est l’ossification membraneuse qui donne naissance aux os de membrane c’est le cas des os de la voûte de crâne ainsi que ceux de la face
Le processus est le suivant :
  En un point du mésenchyme apparaît un groupe de cellules différenciées (spécialisées) ce sont les ostéoblastes qui élaborent une matrice osteoide calcinable.
  Les premiers points d’ossification s’étendent en taches d’huiles rapprochant aussi de plus en plus les bords pièces squelettiques ainsi forées.
  Cette ossification excentrique qui début vers le 2eme mois de la vie intra utérique aboutit à l’union des pièces squelettiques vers la 6em mois I.U.a ce stade les os de la face ont acquis la forme que l’on trouve plus tard chez l’adulte.
Des pièces membraneuses demeureront séparées par une bande conjonctif étroite appelée : SUTURE MEMBRANEUSE OU SYNDESMOSE.
Ces sutures membraneuses seront responsables de l’essentiel de la croissance faciale par la suite, et ce ci avant de SYNOETOSER (fermeture de le suture et arrêt d’activité).
Ces syndesmoses sont constituées d’une couche ostéogène externe te d’une couche fibreuse de part et d’autre part d’une fine medium lâche. La gaine fibreuse qui entoure l’os primitif est appelée périoste. Ce sont les couches ostéogènes qui sont le siège d’une croissance osseuse active mais ce qui est fondamental à souligner c’est que ces sutures ne sont pas dotées d’un potentiel de croissance propre, d’ailleurs leur aspect, leur siège, leur direction, leur nombre sont directement soumises aux forces qui s’exercent sur les os qu’elles unissent.
Elles doivent être sollicitées : ce sont des sites de croissance secondaire adaptent les tensions et pressions mesoulaires subies par les différents os membraneux participent soigneusement au modelage facial. Les appareille orthodontique utilisent d’ailleurs cette propriété.
      B/-soit à partir d’une ébauche cartilagineuse
            Cette ébauche dérivant elle-même des scleroblastemes, c’est l’ossification enchondrale qui donne les os de substitution ils constituent l’essentiel de la base de crâne ainsi que certains endroits de la mandibule.
C’est vers le 2eme mois de la vie I.U que s’organisent le squelette cartilagineux primitif à la base du crâne et que l’on a appelé : chondro crâne c’est une forme particulière inspiré de la dénomination de MUGNIER : loup de carnaval entres voir schéma) les pièces osseuses d’origine enchondrale. Cette ossification de la maquette cartilagineuse laisse subsister des régions cartilagineuses fertiles ; ce sont les synchondrose, sutures cartilagineuses dont l’épaisseur peut s’accroître de façon interstitielle .Elle permette une croissance dans les différents sens de l’espace. À la naissance la plus part de ces sutures sont cinotosées seules les sutures sphéno- ethmoïdale et septo-occipitale sont encore active cette dernière reste fertile jusqu’à 5 ans .les synchondroses ne sont pas modifiables par un traitement car elles sont inaccessible.
       C/-origine mixte de l’os :
      Il dérive partiellement d’un modelage cartilagineux et d’autre part de formation direct à partir du sckleroplastemes.
La mandibule en est l’exemple type- le tuteur de la croissance mandibulaire est comme on l’a vue, le cartilage de MICKEL prolongeant bilatéralement le chondrocrane (voici une preuve de l’entité structurale cranio-mandibulaire). Le cartilage MICKELIEN va par la suit subir une ossification enchondrale dès son contact avec les lames osseuses formes au milieu conjonctif. La mandibule présente également à décrire des cartilages secondaires condyliens, coracoïdiens et synphysaires. Avant de clore ce chapitre des processus d’ossification notons au passage que les implications diagnostic, étiologique et thérapeutique y trop beaucoup leur compte. Ainsi, le squelette d’origine cartilagineuse (base du crâne) dépend essentiellement d’une programmation génétique pré établie. Les pièces membraneux souffres moins du fardeau génétique : elles dépendent cartes de donnes héréditaires, il est donc raisonnable de penser qu’elles sont influençables par le traitement.
      
          5- Les phénomènes biologiques à la base de mécanismes de la croissance :
  Lorsque l’os est formé, la pièce osseuse concernée peut augmenter ses dimensions de deux manières :
-         soit par croissance structurale c’est l’ostéogenèse
-         soit par le jeu subtil de deux phénomènes antagonistes appositions et résorptions osseuses avant de détailler ces mécanismes, faisons connaissances avec la genèse de l’os (morphogenèse).
A-   ostéogenèse : (formation de la substance osseuse)
C’est un phénomène complexe qui commence avant même que la chondrocrane ne soit terminé donc avant le 3eme mois de la vie intra utérique se déroule en plusieurs étapes.
                 1)- conditionnement de tissu conjonctif, il y a une infiltration oedémique autour des cellules conjonctives et multiplications des fibrilles conjonctives.
                 2)-dans le réseau de fibrilles ainsi forme d’organisé une substance pré d’aspect hyalin : c’est le tissu ostéide, cette opération est conduite par les ostéoblastes qui secrète une phosphatase (qui libère des ions PO4) avide de calcium drainé à partir de circulation sanguine.
               3)- calcification de la matrice ostéide avec fixation de calcium pour former des phosphates tri calciques
Histologiquement ce phénomène qui secrétaire aussi du périoste que de cartilage se fait toujours par appositions et formation de couches nouvelles que les plus anciennes
  B/- la croissance suturale :
      Les sutures comme on l’a décrit précédemment sont le siège d’une                   croissance active, avant de synostoser
Mais le processus est différent selon l’origine histologique de la suture en effet                                             
-         au niveau de synchondroses  il y aura une croissance interstitielle (os d’origine enchondrale) variant les dimensions dans les trois sens de l’espace.
-         Au niveau des syndesmoses les os membraneux ainsi sépares vont s’accroîtrent par opposition osseuse de chaque cotés de la ligne suturale car il n’existe pas de croissance interstitielle de tissu osseux (FISCHER)
Cette apposition au niveau des sutures va éloigner les pièces squelettique les unes des autres pour augmenter les dimensions de l’ensemble.
Toutes les sutures ne sont pas au même stade d’activité certaines sont synostosées avant la naissance (majorité des synchondroses, syndesmose crâniennes), d’autres peu après la naissance (crâne : suture synphysaire inter mandibulaire à un ou deux ans) d’autres persistant plus dans le temps (suture médio palatine du maxillaire supérieur, et la spheno-occipitale à la base du crâne etc.…).
C/- la morphogenèse :
     On la désigne également par le terme : processus remodelant, il s’effectue lentement, il sera de maintenir la forme et les préparations de chaque pièces osseuse toute en augmentant les dimensions à leur croissance c’est cette activité remodelant qui permet à les faces d’acquérir ses dimensions définitif des sutures après la croissance car l’accroissement sutural, comme on l’a vu cessent rapidement dans le temps. Cette morphogenèse va intervenir deux phénomènes biologiques remarquables :
1-     apposition et la résorption :
  Un peu subtil de deux phénomène antagonistes a lié grâce à un facteur déterminant : le muscle
Cette morphogenèse est un phénomène d’adaptation
La déjà l’ancienne loi de WOLFF (début de siècle) l’interprète parfaitement (l’os s’adapte au cour de son développement aux forces qui s’exercent. De nombreux auteurs (les fameux fonctionnalistes) utilisent la traduction classique désormais de cette loi la fonction fait la structure fait l’organe.
            Les phénomènes d’apposition, résorption sont donc la résultante des contraintes mécaniques musculaires induites par les fonctions, modelant conséquemment l’architecture osseuse
           Embryologiquement dans le temps on trouve cette obéissante de l’os au muscle, les muscles apparaissent avant les os, dérivant également de mésenchyme mais, comme les verra plus long, l’enfant orthodentique dont l’age de 8à12 ans a pratiquement acquis à cet age les ¾       de la croissance en hauteur et presque autant au largeur faciale. C’est surtout au niveau de l’os alvéolaire que va pouvoir jouer cette croissance modelant.
      Il est donc extrêmement difficile d’agir au niveau des bases osseuses par des traitements purement orthodentique.
     Le rôle capital que tient le muscle dans la morphogenèse a lieu sous la haute vagilance, la coordination du système nerveux. Le système nerveux règle le tonus et contrôle les réflexes (donc les fonctions assurées par la cavité buccale)
    Autres fait importantes : si la croissance de la base d’os (os d’origine enchondrale) est soumise aux influences héréditaires, hormonales et nutritionnelles, les autres fonctions faciales subissent plus d’influence des tractions musculaires.
   Mais la difficulté demeure à l’heur actuel toujours grand lorsqu’il s’agit de déterminer la part de génétique et de l’acquis dans les phénomènes d’adaptation des tissus osseux.
Jugement essayons se brosser un tableau des croissances actuelles
sur les facteurs inflençant la croissance

Facteurs influençant la croissance normale de la face :
Les facteurs généraux :
1)    les facteurs intrinsèques :
a-    les facteurs génétiques
pour certains, les facteurs représenteraient l’essentiel de croissance(les dimensions et formes des os sont génétiquement prés déterminées cependant, ce sujet a été toujours difficile à décortiquer par les études sur les relations parents enfants sont plus ardues à exploiter statistiquement HUNTER penser par exemples que l’hérédité des dimensions verticales serait beaucoup plus constater que celle des dimensions sagittales ce qui, par, conséquent amènerait à constater un ralentissement plus important au niveau sagittal que vertical lors d’altérations fonctionnelles.
Toutes fois le message héréditaire est plus au moins anonyme reconnu comme le déterminant essentiel dans la formation et la croissance des os.
Ce bar génétique est retrouvé dans la LIGNE FAMILIALLE
En ce qui concerne notre spécialité, l’influence génétique sur le développement cranio- faciales se retrouve :
·        au niveau des caractères dentaires : les agénésies se transmettent suivant une mode strictement héréditaire, de même que certaines dimensions ou formes dentaires
·        au niveau des caractères cranio faciaux : les os d’origine cartilagineuse (base de crâne) paraissent essentiellement de dépendance génétique
·        au niveau alvéolaire : il est difficile de détermine l’influence respective des facteurs héréditaires et des facteurs d’environnement. PELLERIN pense à ce propos que l’hérédité des compartiments fonctionnels peut  se recouvrir « dans le cadre d’un ensemble structural génétiquement déterminé »
En conclusion sur ce chapitre de génétique nous dirons que :
-         la  « combinaison » des traits du modèle familial peut conduire à une harmonie ou une dysharmonie des structures faciales, dentaires et dento-faciales.
-         dans tous les cas, le modèle cranio facial hérité (génotype) est sujet à des modifications en fonction des facteurs d’environnement, ce qui détermine le phénotype (facteurs congénitaux : bec de lièvre) 

b-    les facteurs endocriniens (hormonaux) :
-         l’étude hormonale endocrinienne est considérée comme « prédéterminée » et rentre dans le cadre génétique, sa modification pathologique pouvant être constitutionnelle ou acquis (exemple : ACROMEBALIE : affection due à une hyper sécrétion hypophysaire).
-                     L’hypophyse, la thyroïde et les glandes séruelles secrètent des hormones qui agissent directement ou indirectement sur la croissance.
-         Le SOMATHOIMONE STH, secrète par l’hypophyse, agit par voie indirecte en activant la croissance (principale concerne par la croissance osseuse).
-         Les hormones thyroïdiennes, associées à la STH, augmentent l’action de celle-ci
-         Les hormones séruelles males et femelles jouent un rôle MODERARTEUR, decelerateur en hâtant la soudure des épiphyses (MATURATION).


2)    les facteurs extrinsèques :
                 a-Les facteurs nutritionnels :                                                                                       « la notion d’équilibre alimentaire est essentielle » disent les pédiatres elle est liée à la notion de rations quantitatives et quantitatives optimales selon le stade de la croissance.
Par exemple, une sous alimentation peut retarder la croissance, une sur alimentation peut l’accélérer sur le plan qualitatif, le facteur protéique est déterminant. Dans ce régime diététique équilibre interviennent bien entendu les glucides ainsi que les vitamines, A, B2 et D et surtout le calcium qui est l’élément de base de métabolisme phosphocalcique principal tuteur d’ostéogenèse.
                 b-les facteurs socio-économiques :                                                                     leur influence dans la société occidentale s’estompe. Avant le 20eme siècle, on a pu noter que les enfants des classes sociales favorisées présentant un développement plus rapide et plus régulier que les autres.
                 c- les facteurs affectifs :
Une carence maternelle peut entraîner des répercussions sur la qualité, de la conduite alimentaire et également sur le développement intellectuelle, physique et culturel ; cette carence peut provoquer des arrêts de croissance par diminution de taux de sécrétion des hormones somatotropes et SOMATOMEDINES, les enfants replacées dans un climat affectif équilibré, retrouvent une croissance harmonieuse.
  Ceci confirme qu’il existe un véritable mécanisme pshyco-neuro-endocrinien, dont la perturbation provoque un trouble de croissance.
   Ces carences affectives affectent également la maturation normale des fractions de sphère buccale que l’on vira plus loin.
Les facteurs locaux :
       L’interaction des facteurs généraux et buccaux influence de façon complémentaire la croissance faciale de l’enfant.
a)     l’influence des différentes fonctions buccales :
            On le sait, maintenant, les sollicitations fonctionnelles par la mise activité des différents muscles interviennent de façon prépondérante sur la morphologie des os (modelage) grâce aux phénomènes d’apposition résorption.
        C’est plus particulièrement l’os alvéolaire qui montre sensible à ces actions os alvéolaires et système dentaire évaluant dans un véritables « bain musculaire »et l’orientation (inclinaison) du complexe dento-alveolaire est sur bondon né à l’équilibre des muscles antagonistes (notion de couloir musculaire de château)
          Très fréquente sont les consultations pour causes désordre esthétique et occlusaux directement liées à une mise en activité perturbée des muscles lors de l’altération des fonctions
b)    autres facteurs (divers) :
Extractions imtempsives des malpositions dentaires peuvent conduire le patient à adopter une position mandibulaire proprioceptive (occlusion de convenance) et l’organisation de la croissance se fera sur un décalage maxillo-mandibulaire etc.…………
Exemple : l’extraction de la première molaire de lait entraîne une mésialisation de la dent de 6 ans et blocage de l’éruption de la deuxième prémolaire donc une perturbation et le patient cherche l’occlusion de convenance. Dans ce cas le traitement et le mainteneur d’espace .
  
             L’os alvéolaire : (A propos)


Les ligaments desmodentaux s’insèrent sur un tissu osseux qui est dense,

lamellaire et qui présente le même aspect macroscopique que l’os dense de

Corticales maxillaire avec cependant une caractéristique particulière à savoir

une double striation fibrillaire.il forme une coque mince en relation avec l’os

spongieux environnant et sert de soutien aux dents (articulation dent-alvéolaire).
 Cet os qui présente donc une structure intermédiaire entre l’os compact et l’os

spongieux est capable de s’adapter aux conditions mécanique durant la fonction

Occlusale comme il est très sensible aux pressions fonctionnelles comme on le

vira plus loin (morphogenèse des arcades dentaires) schématiquement on

reconnaît à l’os alvéolaire plusieurs rôles remarquables :
Le rôle de rattrapage de jeu :
Car il s’adapte en rattrapant les différences de croissance du maxillaire et de la mandibule en quantité, en direction et dans le temps.
Rôle de joint :
 En permettant au maxillaire et à la mandibule d’entrer en contact, donc d’éviter l’apparition d’un vide ou hiatus par mariage d’intérêt fonctionnel.
Rôle de compensation :
 De décalage squelettique éventuel (exemple une promandibuli peut être masquée par une inclinaison alvéolaire supérieure vers l’avant et une inclinaison alvéolaire inférieure vers l’arrière.
Rôle d’amortisseur :
 En s’adaptant aux pressions mécanique masticatrice ou d’autre.
Rythme de la croissance - Maturation – Etude de l’age osseux.

     La plupart des traitements ODF s’adressent à des sujets en période de croissance (age orthodontique 6-12 ans) présentant une certaine dysharmonie entre les différents éléments de la face – le taux de croissance (c'est-à-dire les quantité mesurable d’accroissement par unité de temps), la quantité de croissance résiduelle la direction de croissance sont autant d’éléments indispensable à l’établissement d’un diagnostique précis et à l’élaboration d’un plan de traitement individualisé.
a- Rythme de la croissance : la croissance passe par des phases d’accélération et de décélération (ralentissement) voire schémas de BJORK
En effet, la courbe de taux de croissance staturale n’est pas linéaire, mais plutôt tourmentée avec des chutes, des plateaux, et des pics.
-         le taux de croissance est très élevé de la naissance jusqu’à 6 mois
-         il diminue de façon importante au cours de la période infantile c'est-à-dire de 6 mois à 2 ans
-         au cours de la période juvénile (c'est-à-dire de 2 ans jusqu’à la période pubertaire 10-11ans chez les filles et 12-13ans chez les garçons) la pente de la courbe est très faible puis le taux de croissance augmente de façon considérable jusqu’au pic pubertaire (12ans chez la fille et 14ans chez les garçons)
-         il diminue ensuite progressivement jusqu’à s’annuler totalement vers 15-16ans chez les filles et 18ans chez les garçons. Cette dernière phase adolescente correspond à l’apparition des caractères sexuelles secondaires (règles, poitrine et système pileux), à la croissance en longueur et à la maturation musculaire. Après cessation de ces phénomènes, la croissance est terminée, c’est le début de l’age adulte. (voir courbe de BJORK)
-         A l’origine, BJORK a mis en évidence ce processus grâce à la courbe moyenne de taux de croissance staturale. Mais les variations de taille de l’individu et des maxillaire sont à peu prés synchrones sauf, en fin de croissance. l’étude de la croissance staturale permet donc de suivre l’évolution de la croissance faciale.
 Cependant, cette courbe ne tient compte que de l’age civil .or, suivant les individus, des variations très importantes existent, ce qui ne permet pas de situer un sujet en particulier sur cette courbe de façon fiable, uniquement en fonction de l’age civil. Il faudra donc déterminer l’age osseux du sujet, correspondant à un stade de développement osseux précis.
Il est donc nécessaire en effet, pour l’établissement d’un plan de traitement stratégique efficace en orthodontie, de préciser le stade de maturation du sujet. Ceci, afin de profiter d’une forte poussé de croissance ou encore de débuter le traitement bien avant le taux maximum (orthopédie dans les atteintes basales) ou encore d’en éviter les effets (promandibulie)
b- moyens d’estimation actuels de la croissance
*- définitions
- l’age dentaire, c’est le stade de dentition atteint par un sujet à un moment donné de son développement. Il n’y a donc aucune corrélation statistique significative entre croissance faciale et l’age dentaire, entre age dentaire et age osseux et age civil.
- l’age osseux : c’est le stade de maturation des os d’un sujet. Il y a ici, une notion de CALCIFICATION qui correspond à l’activité des cartilages de conjugaison

L’age osseux est donc l’estimateur précis qui permet de situer fidèlement un sujet sur la courbe du taux de croissance à un moment donné de son développement.
1-     les procédés traditionnels d’estimation de l’age osseux :
La lecture de l’age osseux se faisait classiquement sur des radiographies du poignet qui est une région riche en nombreux petits ossements dont l’apparition est progressive l’age moyen de l’ossification de ces os puit une progression dont la moyenne est connue cependant, il y a une grande variabilité selon l’individus, ce qui rend ce procédé assez imprécis. Ce qui a incité les chercheurs à investiguer pour trouver d’autres points d’ossification, au niveau de coude ou de l’omoplate, mais ces procédés basé sur l’apparition chronologique ont peu à peu été abandonnés pour d’autres méthodes qualitatives basés sur la morphologie de ces petits os qui a amené DEPLAGNE à établir un atlas pour la tranche d’age 5-9ans, mais ce procédés s’est avéré insuffisant lui aussi.
2-     les procédés actuels : la méthode qualitative morphologique de BJORK s’est réveilla plus fiable. Pour BJORK, les points d’ossification phalangiens de part de leur aspect morphologique sont un estimateur précis de même que le stade d’évolution des dents et la maturation sexuelle chez les filles.
-         détermination de l’age osseux selon BJORK :
-         BJORK insiste sur la ponctualité avec laquelle apparaît le SESAMOIDE qui est un petit os situé à la face interne de l’articulation metacarpo-phalangienne du pouce. En effet l’apparition de cet os signe la survenue de la grande poussée pubertaire. Cet os est en effet visible en moyenne un an avant le pic pubertaire, précisément 9mois avant chez les filles et 12 mois avant chez les garçons.
Mais le seul problème c’est que s’il est présent, on ne sait pas depuis quand, et s’il est absent on ne sait pas aussi quand il fera son apparition. Alors, BJORK complète son étude en se référant à l’état morphologique atteint par les cartilages de conjugaison de chaque phalange passe au cours de la croissance par différents stades remarquables :

-         le stade lenticulaire : le cartilage est à bords fins aussi large que la phalange correspondante.
-         Le stade capsulaire : à bords larges épaissis comme s’il voulait envelopper le phalange.
-         Le stade d’union à la phalange : dont la croissance est terminée mais chaque cartilage ne passe pas par le même stade au même moment. D’où le rapport à une table de référence ou` sont indiquées les années séparent chaque stade par rapport au pic.
Exemple : le stade MP3lentréculaire correspond à -1à 0 année par rapport au pic lorsque l’épiphyse de la 1ere phalange de pousse déborde sa diaphyse et présente du coté interne un prolongement comparable à la visière d’une casquette vue à l’envers ceci correspond au stade PP1capsulaire c'est-à-dire exactement au pic pubertaire
On peut donc en conclusion à partir d’une radiographie de la main déterminer pour chaque individu le stade de maturation qu’il a atteint et le reporter sur la courbe de croissance et d’estimer la croissance résiduelle. La grande stabilité des stades de la maturation phalangienne MP3 PP1cap par rapport au pic constitue des critères surs.
A propos des caractères sexuelles secondaire et stade de croissance :
De très forte corrélation ont été trouvées entre l’apparition des CS et la   date pic de croissance. Les règles surviennent en moyenne 17+-2.5moi après le pic de la croissance de même que la pilosité chez les garçons. 









    


Etude de la direction de la croissance :

1-la croissance harmonieuse : au niveau facial et surtout mandibulaire est celle qui a une direction en bas et en avant. Les deux autres types de directions sont les suivantes :
  - une direction de croissance horizontale (vers l’avant)
  - une direction de croissance verticale (en bas et en arrière)
Étude des rotations mandibulaire BJORK :
Dans son étude sur le cobaye avec une mise en place d’un objet métallique au niveau du condyle BJORK distingue deux types de rotation excentrique à la mandibule ; rotation antérieure et rotation postérieure.
Les signes distinctifs d’une rotation postérieure :
-         la tête de condyle orienté en haut et en arrière avec une dimension réduite
-         le canal dentaire rectiligne.
-         L’angle gamiaque est très ouvert.
-         L’échancrure pré gamiaque effacé.
-         Les axes de la première molaire par rapport au plan de morsure est rectiligne (ceci n’existe pas à chaque fois)
-         La symphyse mentonnière a une forme en bulbe d’union, cette symphyse est orientée en bas et en arrière.
-         La rotation postérieure équivaut la croissance mandibulaire voir exprimer dans les sens verticales c'est-à-dire en bas et en arrière.
Les signes distinctifs d’une rotation antérieure :
-         le condyle présente une forme trapue.
-         Sa tête est orientée vers l’avant.
-         L’angle gamiaque est formé.
-         Le canal dentaire est curviligne (combe)
  -    L’échancrure pré gamiaque est accentuée.
-         L’axe de la molaire par rapport à l’axe de morsure est ouvert.
-         La symphyse est épaisse.
-         Elle est orientée vers l’avant.
-         La rotation antérieure de la mandibule exprime une croissance horizontale principalement vers l’avant.
2-etude de quelques structures
     1- le coroné : s’édifie à la suite des tractions du muscle temporal au cour du développement de la fonction de mastication.
2-l’angle mandibulaire : il peut changer de morphologie selon le type de croissance.
3-le condyle : en se masse se présente un cartilage qui peut s’accroître en épaisseur par croissance interstitielle et par opposition.  
Par certains auteurs le condyle joue un rôle guide de la croissance mandibulaire (PETROVIC, BJORK). Alors que d’autres présentent que celle-ci est adaptive (Délaie).
3-conclusion :
        Le système maxillo-facial est relativement réduit par rapport au crâne qui niveau de son volume.
A la naissance la face représente que 1/7du crâne , à l’age adulte elle représente la moitié la face est en effet plus volumineuse chez l’adulte par rapport au nouveau né alors que le crâne ne l’est que de 50%

      La croissance de complexe cranio_faciale :
Selon les travaux de BROADBENT la face dans son ensemble se déplace en bas en avant, suivant une direction générale qui part de centre de la celle turcique jusqu’au point gnathion (situe au niveau de la symphyse mentonnière).
Les principaux plans qui sont à la base de ces travaux sont les suivant : plan nasal, plan occlusal, plan mandibulaire. Ces plans se déplaçant parallèlement entre eux.
La croissance de la face dans le sens transversal :
La face se déplace pendant les premières années de la vie dans le sens transversal en plus grande proportion que le sens vertical.
La distance nasion-menton représente à la naissance 70% de la distance bizygomatique puis 80% à 5 ans et enfin 87% à l’age adulte. La largeur de la face garde la même proportion avec sa profondeur, la largeur canine atteint son maximum vers l’age de 9 ans
La croissance de la face dans le sens antéropostérieur ou sens sagittal :
D’après les auteurs, il y a une indépendance de développement entre le maxillaire supérieur et la mandibule dans l’espace, dans le temps et en quantité. Le maxillaire supérieur aura tendance à ce déplacer en bas et en haut, alors que la mandibule va faire son déplacement en bas et en avant. L’harmonie entre les deux bases va se réaliser grâce à la croissance de rattrapage des procès alvéolaire, il y aura réajustement des proportions : et harmonisation des 2 pièces squelettiques.
Rappelons que le nouveau né présente toujours une rétromandibulie et grâce à la fertilité de la croissance mandibulaire par rapport à celle du maxillaire supérieur le profil devient plus harmonieux.
La croissance de la base du crâne :
La base du crâne comprend : l’ethmoïde, sphénoïde, l’occipital et une partie du frontal et une partie du temporal.
a-     accroissement en longueur : dans le sens sagittal ou antéropostérieur (revoir le schéma des sutures). La majeur partie de la croissance dans se sens se fait avant la naissance, et juste après celle ci la plupart des sutures vont se fermer, seule la synchondrose sphéno-occipitale et la septa-ethmoidal sont active jusqu’à l’age adulte des phénomènes de remodelage s’observe quelque peu, permettant la formation des arcades sourcilière, orbitaire et des sinus frontaux.
b-    Accroissement en largeur : il se fait grâce aux sutures orientées dans le sens de la largeur et principalement avant la naissance celle-ci se forme très taux, 3 ans à partir de la naissance ne subsistera que des phénomènes de remodelage.
L’accroissement du complexe NASO-MAXILLAIRE :
Le complexe naso-maxillaire comprend 5 os : c’est le maxillaire supérieur, os palatin, malaire, les os propre du nez et enfin le vomer, les 4 premier os sont pairs par contre le vomer est unique.
a- accroissement en largeur : la croissance va se faire par le jeu des sutures sagittales qui sont ; la suture inter , la suture inter maxillaire, la suture interpalatine, l’accroissement va se faire aussi par remodelage (phénomènes d’appositions_résorptions).
Après 5 ans les sutures sont synostosées (inactivés) l’élargissement du palais va se faire à partir de ce moment là grâce a un allongement divergent de l’arcade avec l’apparition des dernières molaire.
La suture palato médiane n’est synostosée qu’à l’age adulte permettant ainsi son utilisation pour une action orthopédique éventuelle grâce à un appareil d’O.D.F.
La suture maxillo-malaire ainsi que le remodelage participe aussi à l’augmentation de la largeur bizygomatique.
c-     accroissement en hauteur et en longueur : il se fait grâce aux sutures suivantes
-         la suture FRONTO-MAXILLAIRE.
-         La suture MAXILLO-MALAIRE.
-         La suture ZYGOMATO-MALAIRE.
-         La suture PTERYGO-PALATINE.
-         La suture PREMAXILLO-MALAIRE, la suture PALAINE transverse, celle-ci est active toute la vie.
L’accroissement en longueur et en hauteur serait sous l’influence du septum nasal et des phénomènes de remodelage fonctionnelles : la zone antéroinférieure du maxillaire supérieur se résorbe au fur et à mesure de la poussé sagittale ce qui rend cette région encore plus saillante.
a)- la voûte palatine : plate à la naissance elle va s’éloigner progressivement du plancher de l’orbite et devenir plus concave lors de l’édification des procès alvéolaires et grâce aussi aux phénomènes de remodelage.
b)-les orbites : ils atteignent leur volume définitif à 3 ans.
c)- les sinus maxillaires : se forment au moment de l’éruption des dents temporaires et ils auront une action modelante sur les régions osseuses environnantes
d)- le nez : sa croissance dépend du complexe septo_ethmoidal, il atteint sa taille définitive juste après la puberté.
     e)- les tubérosités : elles font son apparition par phénomène de remodelage qui permet la mise en place de la 2eme et 3 eme molaire.
     f)- les procès alvéolaires : il se développent grâce à une apposition osseuse considérable ce qui permet l’édification des arcades dento-alvéolaires, ces procès jouent un rôle de rattrapage entre le maxillaire supérieur et la mandibule.

La croissance de la mandibule :
C’est le seul os mobile du complexe cranio-facial à ce caractère particulier d’avoir une origine membraneuse tout en ayant des cartilages secondaires.
La mandibule est reliée à la base du crâne par l’intermédiaire des cavités glénoïde sa partie postérieure, ces cavités se déplacent en bas et arrière au cours de la croissance.
La croissance de la mandibule doit être plus important que celle du maxillaire afin d’aboutir à une harmonie entre les deux parties osseuses.
Accroissement en largeur de la mandibule :
a la naissance cet accroissement va se faire grâce à la suture inter symphysaire dont l’activité va cesser dés la première ou deuxième année de la vie post natale.
L’élargissement de la mandibule va alors se faire grâce à l’allongement orienté d’une manière divergente de cette pièce squelettique.
Accroissement en longueur de la mandibule :
D’après la majorité des auteurs il semblerait que le cartilage condylien joue un rôle principal dans l’accroissement en longueur de la mandibule.
Accroissement au niveau de la branche montante ou ramus :
Il se fait grâce aux phénomènes de remodelage apposition en arrière et résorption en avant en avant permettant l’évolution ultérieure de dernières molaires sur l’arcade, le phénomène d’apposition étant plus important que celui se la résorption la, branche montante va alors reculer et s’épaissir.
Accroissement au niveau du corps mandibulaire ou branche horizontale :
L’accroissement va se faire aussi grâce au phénomène de remodelage entraînant un allongement du corps mandibulaire avec une apposition plus importante au niveau du menton rendant celui_ci plus saillant après la puberté.
Accroissement en hauteur :
La branche montante ; courte à la naissance s’accroît grâce à l’activité condylienne d’abords puis remodelage osseux donnera sa forme définitive à la tête et au col du condyle. Cet accroissement va déterminer la dimension verticale de l’étage inférieure en même temps que longueur totale de la mandibule.


 












                                            CROISSANCE ET DEVELOPPEMENT DES
                                                  PROCES ALVEOLAIRE ET
                                      ETABLISSEMENT DE LA DENTURE.
    En même temps que la croissance osseuse et celle des parties molles a lieu le développement dentaire et celui du système alvéolaire qui le rattache aux maxillaires.
     Du point de vue embryologique :
La lame dentaire primitive est une formation épithéliale. Elle pénètre dans le conjonctif sous jacent en émettant des digitation assez régulièrement espacées. Chaque digitation est à elle-même double (germe de la dent temporaire et de la dent de remplacement).
   A la 16eme semaines de la vie intra utérine, une autre digitation apparaît dans la partie postérieure ; elle donnera naissance aux germes des trois molaires permanentes.
   A la 10eme semaines les digitation ou bourgeons dentaires vont prendre la forme d’une cupule soit chaque bourgeon reste rattaché à la lame par un pédicule (tissu épithéliale) ; celui-ci va peu à peu s’amenuiser au fur et à mesure que le follicule dentaire se développe, et il ne subsistera plus que quelque d’élus épithéliale.
   Dans le tissu mésenchymateux sous jacent, va se différencier du tissu conjonctif pour aboutir à la formation de la pulpe dentaire.
Chaque type de tissu donnera par la suite des cellules extrêmement différenciés (améloblastes et odentoblastes) qui permettrant l’élaboration de l’émail et de la dentine.
La racine dentaire, elle se forme à partir d’un anneau épithélial entourant le tissu odentogéne.
Le parodonte sera en même temps élaboré à partir du tissu conjonctif. 
Croissance dentaire :
          Lors de sa formation, le follicule dentaire, en même temps qu’il se minéralise, effectue un mouvement en profondeur qui le rapproche de la partie conjonctive la plus vascularisée.
Une fois la couronne vélarisée et le début de la formation de la racine déclenché, le germe dentaire va subir un second mouvement ascensionnel.
En fait ce mouvement n’est pas pour uniquement vertical. Le germe subit diverses modifications. Ainsi nous avons un mouvement avial en direction occlusale. Un mouvement de translation et même de version autour d’un axe transversale et un mouvement de rotation autour d’un axe horizontal.
         Tous ces mouvements ajoutés à la croissance osseuse et alvéolaire coroomitantes vont déplacer les germes dans le sens linguovestibulaire et aussi médial (rapprochement de la ligne médiane) tout on les écartant les uns des autres. L’une dite pré clinique et l’autre cliniquement visible. L’une dite pré clinique et l’autre cliniquement visible.
    Formation et croissance des arcades dentaires :
L’os alvéolaire apparaît dés le 4eme mois de la vie intra utérine. Il n’existe que si la dent existe. Il naît, vie et meurt avec la dent. Il se forme par apposition périostique au dessus de l’os basale sans que, cependant, aucune limite anatomo histologique ne vienne le différenciée du tissu osseux basal.
Pendant le mouvement d’éruption de la dent, s’édifice alvéolaire subit un remaniement par apposition sur la face interne et résorption sur la face externe qui veut permettre un déplacement vestibulaire et occlusal du germe.
Ainsi se forment les arcades temporaires qui prennent une forme semblable à celle de l’os qui les supporte c'est-à-dire hémicirculaire.
Rapport des crêtes alvéolaire entre elles :
Pendant la vie intra utérine, la crête inférieure est en retrait de la crête supérieure. Ce rapport se maintient à la naissance es raison de la rétrognathie mandibulaire.
Dans le sens vertical les crêtes sont séparées du niveau de la partie antérieure afin de permettre le passage de la pointe de la langue, qui est volumineuse à ce stade.
Mécanisme de l’éruption dentaire :
Ces théories expliquant ce mécanisme sont nombreux. Plusieurs facteurs seraient responsables. Nous retiendrons le rôle important joué par le tissu pulpaire et de la circulation sanguine au niveau de l’apex et du sac dentaire de la dent de remplacement.
De plus le gubermaculum dentis (reliquat épithélial) semble jouer un rôle dans le guidage de la dent.
La couronne fait son éruption dans la cavité buccale lorsque la 2/3 de la racine est formées et son orientation dépend alors de son environnement musculaire.
Chronologie de l’éruption dentaire temporaire :
La minéralisation débute par les incisions (au 5eme mois de la vie intra utérine). A la naissance pratiquement toutes les couronnes sont calcifiées (en grande partie pour les canines et prémolaire).
L’éruption commence par celles des incisives.
Incisives centrales et latérale : (entre 6 et 12 mois)
Canine                                       entre 18 et 24 mois
1ere molaires                             entre 12 et 18 mois
2eme molaires                           entre 24 et 30 mois
Donc tous les 6 mois, apparaît une catégorie de dents avec priorité pour les dents de la mandibule (sauf latérales).
Denture permanente :
Le mécanisme de l’éruption, simple pour la denture temporaire, se complique pour la denture permanente puisqu’il est nécessaire qu’un phénomène biologique particulier ait lieu auparavant.
La rhizalyse des dents temporaires :
Le germe de la dent de remplacement, pour trouver une place sur l’arcade devra auparavant résorber la racine de la dent temporaire qu’il trouve sur son chemin.
Le processus de résorption a lieu sur le pourtour radiculaire et dans la cavité pulpaire.
Cette résorption est la plus importante au niveau le plus proche du sac péricouronnaire et finit par atteindre la totalité de la racine. La dent ne tient plus alors que par quelques faisceaux de ligament et va finir par faire sa chute.
Chronologie de l’éruption : la minéralisation débute par la 1ere molaire pendant la vie intra utérine (cuspides) ainsi que celle des incisives, puis vont suivre les canines, prémolaires et les 2eme molaires (après 3 ans) les dents de sagesse après 7 ans.
La minéralisation de la racine n’a lieu que 3 ans après l’éruption
              Tableau : Chronologie de l’éruption.


Incisive centrale
Incisive latérale
Canine
Première prémolaire
Deuxième prémolaire

Première molaire
Maxillaire
7 ans à 7 ans et1/2
8ans à 8 ans et1/2
11 ans à 11ans et1/2
10ans à 10ans et ½
10ans et ¾ à 11ans et ¼
6ans à 6 ans et 1/3

Mandibule
6 ans à 6 ans et1/2
7et1/4 à 7 et3/4
9 et ¾ à 10 et ¼
10ans à 10ans et ¾
10 ans et ¾ à 11ans et ½

6ans à 6 ans et ¼


Séquences d’éruption :
    Les modalités de l’éruption sont très variables la séquence la plus favorable et la suivante
- au maxillaire :
1ere molaire, incisive centrale, incisive latérale, 1ere prémolaire, 2eme prémolaire, canine, 2eme molaire.
- à la mandibule :
1ere molaire, incisive centrale, incisive latérale, canine, 1ere prémolaire, 2eme prémolaire, 2eme molaire.
               DONC : 6-1-2-4-5-3-7
                              6-1-2-3-4-5-7
Modification des arcades pendant la croissance :
 1- modification de forme et de dimension :
La forme initiale de l’arcade semi circulaire tend à se modifier en s’allongeant. L’arc antérieur à s’accroître cependant le périmètre de l’arcade s’il augmente à cette époque redevienne au moment de l’éruption de la prémolaire.
Ainsi l’arcade mesurée du point incivil à une tangente aux faces distales des deuxièmes molaires temporaires ou des deuxièmes molaires et plus petite à 18 ans qu’à 3ans (Morees)
La longueur est plus faible au maxillaire impide2mm
La longueur est plus faible au maxillaire impide3-4mm
Au niveau canin, la distance inter canine assurée entre les pointes cuspidienne augmente.
Ainsi au maxillaire supérieur nous avons une augmentation de 6mm et à la mandibule seulement 3 mm.
         D’une façon générale :
-         à l’arcade supérieure le périmètre reste sentant et la longueur augmente un peu.
-               A la mandibule le périmètre et la longueur diminuent légèrement au cours de la croissance
2- modification d’occlusion :
Les faces distales des molaires temporaires se trouvent sur une même verticale les 1eres molaires se déplacent vers le coté mésial de 2 mm pour celles du haut et 4 mm pour le bas, pour établir l’occlusion adulte normale.
3- modification des rapports avec le squelette :
La surface occlusale à peu prés plane chez l’enfant va s’arranger peu à peu dans tous les sens pour établir la courbe de SPEE.
Dans le sens mésial, un mouvement se fait au niveau de toutes les dents et cependant toute la vie.
Tous ces mouvements dentaires tant à l’intérieur de l’os qu’à l’extérieur aboutissent à l’occlusion dentaire et à le formation des arcades.
Les arcades dentaires sont dns un véritable couloir dentaire réalisée d’une part à l’intérieur, par les muscles formant la langue et d’autre part à l’extérieure par la sangle labio-jugale.
Dans cette zone la dent va se trouver en équilibre entre les forces déployées par ces deux groupes musculaires antagonistes.
Conclusion :
        L’étude de la croissance est indispensable à la poser de diagnostic, du traitement et du pronostic.
 

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