mardi 15 mars 2011

Orthodontie

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Les réactions histophysiologiques au cours des déplacements orthodontiques :

Rappels :
Force et équilibre de la denture :
Nous vivons dans le champ de gravitation où la tenue régulière du corps humain n’est rendue possible que par l’action des tensions musculaires, ce qui est valable pour le corps dans son ensemble, c’est aussi pour la tête et pour la dent dans son alvéole maintenue par la tension des fibres ligamentaires.
La position de la dent à chaque instant répond à la situation d’équilibre des forces qui s’exercent sous elles et qui sont : soit d’origine musculaire, soit dentaire ou fonctionnelle.
Il est admis que la forme et la position de l’arcade dentaire sont le reflet d’une position d’équilibre postural et fonctionnel.
Les forces produites par la fonction : positionnent les dents et façonnent les arcades dans ce que CHATEAU à nommé :
« Couloire dentaire » et « Zone 0 » de DANGY : entre la poussée centrifuge de la langue à l’intérieur et la pression centripète de la sangle labio-jugale à l’extérieur.
Une malocclusion donnée représente également une position d’équilibre dite : pathologique et le traitement consistera à trouver une autre position équilibrée. WINDERS à démontré que ce ne sont pas les valeurs maximales des forces d’origine linguale ou labiale qui peuvent expliquer l’équilibre, il à constaté que cette disproportion apparentée de l’importance des forces amène à l’explication suivante :
La position d’équilibre d’une dent est une position où elle ne peut être déplacée par les forces de l’environnement naturel.
L’inversement si une force agissait durant un certain laps de temps sur le ligament alvéolo-dentaire, la dent devrait se déplacer.
Ainsi pour WEINSTEIN, ce n’est pas la force qui s’exerce sur la couronne qui est importante mais la contrainte exprimée dans le ligament qui est responsable du déplacement dentaire.

Conclusion :
Il faudrait retenir que dans les milieux mécaniquement équilibrés où elles se trouvent, les dents sont soumises à une multitude de contraintes, qu’il ne faut pas tenir compte que les seules forces qui s’exercent sur les couronnes en négligeant ainsi la partie essentielle du ligament qui joue le rôle d’amortisseur, de compensateur, et de dissépateur (faire disparaître) de forces ainsi que de déclencheur de déplacement.

Introduction :

Déplacer une dent est une chose aisée, il suffit d’un doigts, d’une pression un peu soutenue et le mouvement s’installe, mais une dent et une force ne suffit pas.     
Sans la présence d’un ligament, il n’existe pas d’adaptation de la dent dans son environnement structural et fonctionnel.
De sorte que des dents ankylosées ou des implants sont impossibles à déplacer (absence de cellules et du ligament alvéolo-dentaire).
A l’aide de dispositifs mécaniques, on s’est aperçus depuis longtemps qu’il est possible de déplacer une dent ou un groupe de dents à travers l’os sur une certaine distance :  « La dent se déplace avec son parodonte ».
Il n’y à pas de création mais d’un transfert de l’os.
Tout ceci est sans danger pour la dent et son tissu de soutien.
Une force orthodontique transmet des pressions au niveau desmodonte, qui induisent une réponse biologique.
L’adaptation progressive et le retour à la situation d’équilibre s’effectue grâce à des remaniements au niveau osseux.

Aucun déplacement n’est possible en absence d’os :
Si l’action est simple et pratiquée depuis des siècles, la description des phénomènes macro et microscopiques est depuis les années 50 par les travaux de REITAN bien établie.
Ils ont apporté une observation complète méthodique des réactions histologiques en rapport avec le moment et le type de déplacement et n’ont à ce jour pas été contesté ou remis en cause.
La séquence des phases du déplacement dentaire est bien définie.
On peut schématiquement répondre à ce qui à été observé à la microscopie optique et qui demeure d’actualité comme suit :
1/ La compression du ligament du côté de la direction de l’application de la force, c’est une zone dite en pression provoquant une certaine quantité de tissu hyalin qui est un composant acellulaire apparaissant au microscope sous un aspect vitrifié.
2/ Ettirement des fibres desmodontales du côté en tension.
3/ Apparition de macrophages puis d’ostéoclastes résorbant la zone hyaline et la paroi alvéolaire osseuse et plus légèrement cémentaire, d’une manière directe ou indirecte.
4/ Reformation des structures ligamentaires et osseuses de façon à restituer la largeur ligamentaire initiale, fondement du déplacement dentaire.

A- La réponse biologique à une force orthodontique :
Des pressions transmises au cours d’un déplacement orthodontique s’appliquent au niveau du desmodonte, de l’alvéole, et du cément. A la suite de ces pressions, on peut observer au niveau ligamentaire des zones comprimées dites en pression, et des zones relativement étirées dites en tension.
La situation de ces zones et leur rétablissement permettront de caractériser la réponse histologique aux différents types de forces exercées.

Modification histologique au niveau d’une zone comprimée :
1- Les effets mécaniques :
 a- Au niveau du desmodonte :
Le déplacement initial est surtout d’origine hydraulique, il se manifeste au niveau desmodontal par la fuite du liquide ligamentaire avec compression des espaces vasculaires et ischémie (arrêt circulatoire), le ligament est progressivement comprimé le long de la lame criblée ce qui explique aussi la sensation de douleur après activation.
Au niveau de la lame criblée :
Il se produit une déformation secondaire de l’os (flexion alvéolaire) faisant suite à cette compression du desmodonte

2- La réponse biologique :
La compression du ligament et la flexion alvéolaire induisent à un certain niveau l’apparition de cellules ostéogéniques (ostéoclastes ou ostéoblastes), et à d’autre niveau la disparition progressive des éléments cellulaires, cette variation dans la réponse sera en fonction du degré de pression exercé.

La zone acellulaire ou zone « hyaline » :  (voir schéma)
Au niveau des zones soumises à de fortes pressions se produit schématiquement un arrêt de la circulation sanguine, et une disparition des éléments cellulaires, et l’enchevêtrement des fibres à ce niveau donne un aspect vitrifié à la microscopie optique.

La durée de hyalinisation :
 La hyalinisation débute au bout de 36h et dure en moyenne 12 à 15 jours, pendant lesquels aucun mouvement n’est perceptible (pas de cellules, pas d’ostéoclastes).
Chez l’adulte, lors de l’utilisation de facteurs excessives exagérées elle peut persister 40 jours et plus.

La résorption osseuse directe :
La résorption latérale directe : RLD
Des ostéoclastes autour de la zone hyaline résorbent la lame criblée par voie directe et latéralement à la zone de pression maximale.
La résorption frontale directe : RFD
Elle se produit à distance de la zone hyaline et dans les zones de moindre pression dans lesquelles sont apparus des cellules ostéogéniques sur la face desmodontale de la lame criblée.

La résorption indirecte ou à distance : RI
En regard de la zone hyaline d’activité ostéoclastique, elle est rapportée à distance du desmodonte dans les espaces médullaires voisins riches en cellules.
Les ostéoclastes résorbent le mur alvéolaire puis la lame criblée par voie centripète, à ce stade le ligament est considérablement élargie.

Résumé :
A la suite d’une application d’une force orthodontique sur une dent, on à la réaction en chaîne suivante au niveau de la zone comprimée :
Réaction hydraulique ------- Réaction mécanique (flexion alvéolaire) ------- mitoses des cellules précurseurs de cellules ostéogéniques -------------- apparition d’ostéoclastes---------------------- résorption osseuse -------- élargissement ligamentaire ---------------- nouvel équilibre.

Remarque :
A propos de l’intensité des forces utilisées :
En plus du rythme d’application, de la direction, et du sens de cette direction dans laquelle elle est exercée, du rapport moment-force, une force orthodontique est caractérisée par son intensité.
Ces forces devraient être idéalement biologiques optimales c'est-à-dire comprises entre un seuil minimum suffisant pour induire l’apparition de cellules résorbatrices de tissu osseux et un maximum en fonction du seuil de sensibilité du patient et de l’apparition éventuelle de lésions irréversibles de la dent, de l’os et du desmodonte.
Si la notion de force optimale est encore assez discutée, les avis sont divers en effet, ainsi pour REITAN et BARON il faut d’abord appliquer une force faible contenue que l’on pourra augmenter de façon progressive comme s’il fallait un test d’entraînement et d’adaptation.
Alors que pour STUTZ MANN et PETOVIC des forces légères intermittentes permettent à la circulation sanguine de répondre et de poursuivre un apport d’ostéoclastes et en ostéoblastes.
De toute façon, si les activations sont trop fréquentes le processus de réparation ne s’effectue pas ce qui peut causer des dommages irréversibles à l’os ou à la racine.

Conclusion :
Il faut prévilégier des périodes de repos pour certains, alors qu’il faut des forces légères et continues comme le préconise REICKETTS célèbre pour sa technique dite «bioprogressive ».

A propos de la douleur :
Une pression trop importante appliquée sur une dent provoque une douleur immédiate, si la force appliquée est d’une intensité raisonnable le patient ne ressent rien, ou peu de chose, la douleur n’apparaît souvent que quelques heures plus tard et les dents sont sensibles à la pression.
La douleur persiste 2 à 4 jours en moyenne et disparaît jusqu’à la prochaine activation de l’appareil.
D’importantes variations individuelles sont constatées, certains patients présentent des douleurs vives avec des forces de faible intensité, alors que d’autres supportent très bien des forces importantes.
La douleur est en relation avec les zones ischémiques du ligament.
Des forces trop importantes peuvent conduire à une inflammation apicale (activité périe apicale).
Des forces plus faibles permettent une meilleur circulation sanguine donc moins de douleurs (chez l’adulte prescrire du voltarène).

b- Des modifications histologiques au niveau d’une zone de tension :
Cette zone se situe du côté du point d’application de la force appliquée.
1- Effet mécanique :
- élargissement du ligament et des espaces vasculaires.
- orientation générale des structures dans le sens de l’attraction.
2- La réponse biologique :
- réorganisation ligamentaire.
- apparition de cellules ostéogéniques (ostéoblastes).
Il se forme d’abord du tissu ostéoide qui est une matrice organique sur laquelle se déposeront plus tard les cristaux d’apatites.
-apposition osseuse proprement dite : l’os fibreux ostéoide immature se forme 10 jours plus tard sur cette trame (tissu ostéoide), après 3 à 4 semaines cet os est remplacé par la suite par de l’os lamellaire.
- zones d’ostéoclasie : elles sont constatées à un certain niveau ou bien dans les espaces médullaires à distance.

c- Facteurs influençant le déplacement : Turn over : la vitesse de renouvellement cellulaire.
 Facteurs biologiques intrinsèques :
1- Facteurs généraux :
L’age : c’est un important déterminant de la réponse parodontale.
La capacité d’adaptation est plus grande durant la période de croissance active, il y à plus de fibroblastes et la paroi alvéolaire est bordée par les ostéoblastes alors qu’ils sont clairsemés (très peu) chez l’adulte.
Outre le turn over cellulaire bien plus intense chez l’enfant.
 L’os alvéolaire contient plus d’espaces médullaires chez le jeune.
D’autre part la sénescence (vieillissement) avec les changements dégénératifs conséquents réduit la résistance du parodonte au déplacement des dents.
Cependant les traitements orthodontiques chez l’adulte peuvent être réalisés même tardivement (jusqu’à 35 à 40 ans) pour peu que la santé parodontale existe.
De ce fait la hyalinisation est de règle (chez l’adulte), il est préférable d’appliquer des forces très légères au début des déplacements qui de préférence doivent être faites en gression.
Les facteurs nutritionnels :
Il faut éviter les traitements orthodontiques chez les sujets de santé déficiente.
Les facteurs endocriniens :
Ont étaient également cités.

2- Facteurs locaux : iatrogènes (provoqués par le praticien)
a- La dent :
Caractères morphologiques :
Une dent pluri radiculée ou encore la canine dont la racine est très longue sont plus difficiles à déplacer, ce qui influence le choix de l’intensité de la force et la détermination de la valeur de l’ancrage (exemple : 13 contre 15,16et 17).
Dépulpation :
Une dent dépulpée se déplace aussi bien qu’une dent saine, si le canal est correctement traité et s’il n’existe pas des lésions apicales.
De toute façon c’est le parodonte qui est concerné.
b- Le desmodonte :
On a signalé des facteurs individuels propre à la cellularité, à la substance fondamentale, à la viscoélasticité du ligament, ce sont cependant des notions pas très connues.
c- L’os alvéolaire :
Sa densité est variable selon les individus et selon le site.
d- Le site du déplacement :
A cause d’une densité osseuse différente et d’une meilleure vascularisation, il sera plus facile de déplacer les dents au maxillaire qu’à la mandibule, plus facile aussi de vestibuler des incisives supérieures que des incisives inférieures (à cause de l’épaisseur de la corticale et proximité de la lame criblée), il est plus difficile de déplacer les molaires inférieures que les molaires supérieures car la table osseuse inférieure est très épaisse.
e- Le tissu ostéoide :
Il semble que ce tissu ne soit pas résorbable pendant un premier temps dans une zone comprimée, il peut donc bloquer ou retarder le déplacement lorsqu’on inverse le sens de la force.
- si on tente de le faire, il peut y avoir une lésion cémentaire.
f- L’état gingival :
Si le patient présente une gingivite avant le traitement, est indispensable de la traiter car l’inflammation gingivale s’aggrave avec le déplacement qui de toute façon n’aura pas un lien.

Facteurs extrinsèques :
1-     le facteur primordial est représenté par l’intensité de la force appliquée, à la lumière des notions biologiques précédemment décrites, il apparaît que des forces légères et continues approchant les forces physiologiques sont optimales c'est-à-dire produisant le maximum de déplacement dans un minimum de temps et sans dommage pour la dent et ses tissus de soutien.
2-     Motivation et collaboration du patient.

- Les récepteurs nociceptifs  =  propriocepteurs parodontaux.
- Les neurotransmeteurs.
L’anomalie ne se trouve pas au repos :
- anomalie fonctionnelle : le chemin de fermeture est dévié.
- anomalie non fonctionnelle : le chemin de fermeture est droit.
Pression, résorption : ostéoclasie.
La force est augmentée au niveau de la zone de hyalinisation, de lésion, et de réparation : déplacement dentaire long et continu.






                                                     Les récidives et la contention :

A/ La récidive :
/- Introduction :
L’un des préoccupations majeur de l’orthodontiste après atteinte des objectifs thérapeutiques c’est
La stabilité, la pérennité (durabilité) des résultats obtenus.
En effet, et d’une manière générale la plus part des dysmorphoses tendent à récidiver tantôt peu, tantôt plus, de sorte que tout traitement doit être conçue dés le départ avec la hantise permanente des récidives.
Mais il existe un danger plus haut et plus angoissant, celui du devenir et quel sera l’avenir, de la part de Moury.

//- Définitions :
          * La récidive post thérapeutique correspond à l’apparition de malposition ou de malocclusion reproduisant à un degré plus au moins marquée les anomalies initiales ou n’ayant pas de rapport avec celle-ci.
          * Les récidives peuvent apparaître en quelques jours dés que l’on enlève les appareils ou s’établissent plus lentement en quelques mois, elles peuvent même avoir lieu que plus tard avec la poussée des dents de 12 ans et surtout des dents de sagesses.
          * Les récidives sont quelques fois totales, le plus souvent partielles ne reproduisant l’anomalie primitive qu’avec une fraction de leur gravité.
           * La récidive lorsqu’elle doit avoir lieu débute très rapidement, histologiquement déjà 2h après la dépose de l’appareil, elle est d’autant plus violente que les fibres ont étaient plus étirées, que le mouvement à été plus rapide et plus recament réalisé.
En faite la récidive peut revêtir plusieurs natures :
1-     Elle peut être dentaire (récidive d’une rotation).
2-     Elle peut être alvéolaire (récidive d’une proalvéolie due à une pulsion linguale).
3-     Elle peut être squelettique (récidive d’une promandibulie héréditaire).

Facteurs extrinsèques :
- Les facteurs liés aux dispositifs : en thérapeutique fixe, il est classique de déplacer les dents en translation ou en gréssion, en conséquence la zone pressée est reportée sur l’ensemble de la surface desmodontale, par contre avec les appareillages amovibles seuls les versions sont possibles.
- L’intensité : des pressions exercées dépend du type de déplacement à effectuer même si le réglage de l’intensité est encore très discuté à ce jour : 100g/cm² se traduisent par 1mm de déplacement/m.
- Rythme d’application : il semble qu’il est plus important que l’intensité des forces utilisées selon la majorité des auteurs soient : continues, légères et très progressivement décroissantes ce qui à été biologiquement prouvé par BARON, car de cette façon on entretient un nombre optimal de cellules notamment d’ostéoclastes.
D’autres auteurs préfèrent des forces intermittentes qui permettent d’exercer des pressions importantes pendant que le phénomène ostéoclastique se poursuit, et même pendant la phase d’interruption.

- La thérapeutique orthodontique remanie la structure osseuse avec réorientation des travets et des fibres, et il leur faut de 6 mois à 1 année en moyenne pour récupérer une structure histologique normale.
L’os devenant ainsi plus malléable sous l’effet des contraintes thérapeutiques, on à pensé au début qu’il fallait maintenir jusqu’à consolidation de l’étape post thérapeutique comme pour la réduction d’une fracture : c’est l’origine d’ailleurs de la contention, mais il faut bien reconnaître que celle-ci n’a été couronnée de succès que dans une certaine proportion de cas.
Il existe en effet des patients chez qui la contention ne fait que différer mais n’évite pas la récidive, celle-ci survenant alors quelque soit la durée de la contention.

* Saadoun dit : « Il n’y à pas de règle rigide en thérapeutique orthodontique », et il affirme qu’il ne faut jamais traiter ce que l’on est pas sur d’améliorer → le contexte occlusal doit être gardé ou au besoin amélioré : tout trouble occlusal iatrogène doit être évité car l’adaptation neuromusculaire sera alors difficile voir impossible en raison de la notion de mémoire musculaire
Exemple : traitement d’une suppraclusie d’origine antérieur par une gression postérieure → disparition, de l’ElMI → contraction musculaire exagérée des élévateurs donc déséquilibre post orthodontique → réecrasement de la DV = récidive).

* Extrait de la revue de la SF ODF :
Souvent la forme de l’arcade est en rapport avec la forme du visage [brachycéphale – brachi faciale → arcade euryove → plus large (dimension transversale) que longue (dimension verticale)].
Mais c’est la musculature et l’occlusion qui déterminent la forme et la stabilité des arcades [supraclusie dominante « musculation » verticale puissante].
Ainsi la construction de très belles arcades par la thérapeutique fixe ne respectant pas l’équilibre musculaire et l’occlusion conduit à la récidive inévitable quelque soit la durée de la contention.

Remarque :
Le phénomène des récidives est loin d’être compris et on à vue des cas parfaitement stabilisés même sans contention (ce n’est pas la beauté qui garantie la stabilité).

Pathogénie et cause des récidives :
a- Anomalies les plus récidivantes :
1- Les dysmorphoses traitées par expansion : sens transversal (ant-post)
Endognathie, endoalvéolie, DDM par macro, en effet la largeur inter canine et inter molaire ne peut plus être modifiée spécialement à la mandibule, seuls les brachi faciaux dont la DV écrasée bloquent lingualement.
Les dents peuvent garder une certaine stabilité transversale.
2- Les mouvements anti physiologiques :
La distalisation et tout ce qui à été traité par ingression (la DV est stabile après 8ans).
3- La plus part des malpositions récidivent mais ce sont surtout les rotations qui sont les plus redoutées ainsi que les mésiopositions.
4- Les anomalies alvéolaires antérieures dont l’étiologie (sussions du pouce) n’à pas été supprimée.
5- La rapidité et violence du mouvement.

b- La pathogénie des récidives : (mécanisme d’installation)    
Plusieurs éléments biologiques sont à prendre en considération :
1-     l’adaptation ou non des structures aux nouvelles conditions anatomiques.
2-     Les modifications continuelles de la denture au cours de la vie (éruption des DDS, mésialisation, égression….).
3-     La mobilité des dents à la fin du traitement actif due à l’élargissement de l’espace desmodontal (réorganisation non terminée).
4-     Les rythmes de croissance diffèrent aux mouvements de certaines structures crânio-faciales (dans le sens ant-post la mandibule croit encore 2ans après la fin de la croissance du maxillaire supérieur) encombrement antérieur : DDM /// aire par rétro alvéolie inférieure à cause du verrou = chevauchement antérieur.
5-     Les forces mésialisantes (exp : exo de la 15, éruption des DDS, déviation de toute une hémi arcade donc du point inter incisif).
Il faut considérer la récidive comme un phénomène biologique par nature.

Pathogénie et cause des récidives proprement dite :
* Ricketts :   
Cité par Michel Langlade affirme que la plus part des orthodontistes sont unanimes pour s’accorder à reconnaître que parmi les causes des récidives :
- une correction insuffisante de la malocclusion.
Exp : un articulé inversé simple.
- la Cl ///  est la plus récidivante même avec appareil de contention.
- des pressions musculaires adverses (déséquilibre neuromusculaire postérieur orthodontique)
Exp : vérin + endognathie (disjonction) → cuspide contre cuspide (entraîne une VVC).
- persistance des fonctions atypiques et des tics.
- diagnostic de départ erroné.
- étiologie non supprimée.
- mise en place incorrecte des dents sur l’arcade.
- dynamique condylo-occlusale perturbée (décalage important entre RC et IM : >1.25).
- bio élasticité du parodonte.

* Bassigny.F :   
Il résume assez bien la problématique des causes des récidives en incriminant les facteurs suivants :
1-     facteurs fonctionnels et posturaux :
Lèvres, langue et joues sont souvent mis en cause → exp : récidive d’une béance antérieure due à une interposition linguale.
Mais d’une façon générale comme le dit Julien Philippe : l’environnement musculaire de fin de traitement montre une bonne adaptation aux nouvelles formes maxillaires dans 90% des cas, ce sont les 10% restants qui posent problème.
2-     facteurs liés à la croissance :
Le rythme de la croissance diffère entre certains éléments osseux de la face → exp : DDM /// aire ou encore la récidive d’une promandibulie due à la croissance terminale de la mandibule.
3-     facteurs occlusaux :
L’interférence occlusale en propulsion ou en latéralité du côté non travaillant, sont à l’origine de la récidive de la supraclusie incisive par défaut de l’angle d’attaque inter incisif à la mauvaise pente incisive.
4-     facteurs tissulaires :
L’étirement des fibres supra cristal se désorganise lentement après correction d’une rotation surtout ce qui explique la récidive (la supraclusie est stable grâce à l’angle d’attaque et la lèvre inférieure).
5-     facteurs thérapeutiques :
Un traitement inadapté → exp : expansion à la mandibule : récidive inévitable.
Les modifications de l’angle : plan mandibulaire / plan bi spinal sont instable, tout modification verticale est dangereuse.
6-     facteurs comportementaux :
C’est les patients qui n’ont jamais étaient intéressés par leur traitement (défaillance totale de la collaboration.


Château :
Pour lui les facteurs suivants sont à incriminer :
- mauvais finissage du traitement = l’occlusion double (occlusion de convenance ou Sunday bite (occlusion du dimanche) et un trouble de la dynamique condylienne).          
- la persistance des facteurs étiologiques.
- un déséquilibre postérieur orthodontique (histoire de la supra ant traitée par l’égression post).
- instabilité d’un maxillaire tracté antérieurement par le masque de Dellaire.

Enfin :
Pour terminer sur une note optimale, disons que le comportement s’adapte à la morphologie autant que la morphologie est la traduction du comportement.
Dans tout les cas nous devons avoir à l’esprit qu’il faut rééquilibrer les structures modifiées.
Exp : couronne versée transversalement par un vérin → si l’affrontement avec l’antagoniste se fait cuspide à cuspide = occlusion traumatisante = récidive inévitable.
Le développement post orthodontique : la croissance terminale du maxillaire inférieur plus l’éruption des DDS = apparition d’une DDM tertiaire.

La contention :
Définition :
La période de la contention correspond à la phase thérapeutique finale d’un traitement d’ODF, elle est destinée à maintenir ou à parfaire les résultats obtenus et à éviter la récidive des anomalies elle est donc instaurée en fin du traitement actif dés que le praticien considère qu’il à atteint les objectifs recherchés, cette contention est d’autant plus nécessaire que le seul critère de réussite d’un traitement d’ODF à long terme est la stabilité.
Il existe 3 modes de contention à suivre selon le cas :
- une contention naturelle sans appareillage.
- une contention active avec appareillage.
- une contention passive avec dispositif amovible ou fixe.

La durée de la contention :
Elle sera en fonction des anomalies traitées (avec au début une portion continue puis discontinue) en moyenne pour :
- Cl / avec DDM → 1ans (pour la rotation : 2ans c’est l’anomalie qui récidive le plus).
- Cl  //  → 2ans.
- Cl  ///  → jusqu’à la fin de la croissance, elle est follement récidivante.

1- La contention naturelle :
Par le masque de Dellaire et une dent supérieure sortante : elle est justifiée dans certains cas particuliers : exp, une palato-version-coronnaire des incisives supérieures avec un articulé inversé → après la correction de l’articulé les incisifs inférieurs assurent la contention naturelle.
Autres cas, mise en place d’une canine ectopique haute (la récidive serait anti physiologique).
Enfin, signalons qu’une prothèse (bague) fixée juste après le déplacement assure la contention.

2- La contention active :
Elle doit être considérée comme une continuation de la thérapeutique mécanique pendant un certain temps, elle se situe immédiatement après la dépose des braquettes.
Ces objectifs :
- la fermeture des espaces résiduels dues aux bagues.
- l’amélioration de l’intercuspidation (occlusion).
- le maintien de la correction d’un décalage antéropostérieur de Cl // et de Cl /// .
- la correction de la malocclusion d’une unité dentaire non incorporée dans le dispositif actif fixe.
Exp : vestibulo version coronaire des 2èmes molaires supérieures après utilisation de forces extra buccales (mouvement ant-post).
- le traitement de la malposition résiduelle minimes non traitées auparavant.

Les dispositifs utilisés :
a- La gouttière de positionnement ou tooth positiooer :  
Il s’agit d’une gouttière préfabriquée en élastique mou ou en caoutchouc transparent ou encore en résine molle, voir en silicone comme une sorte de protège dentaire qui est adapté à des dents de formes et de proportions habituelles et à des solutions orthodontiques classiques.
Elle peut être de préférence fabriquée sur mesure grâce à un moulage des dents du patient en fin de traitement, et à la méthode de set up dentaire c'est-à-dire :
On saille les dents et on les recolle sur une courbe d’arcade idéale et la gouttière sera conçue ainsi
- son principe d’action : grâce à l’élasticité de sa matière, elle exerce des forces, des contraintes correctrices sur les dents.
- l’avantage du tooth positionner : c’est la contention active idéale qui obtient les meilleurs positionnements et les fins de traitement les plus satisfaisants.
- les inconvénients de la gouttière de positionnement : en plus du port nocturne, elle exige un port diurne (jour) actif durant 4h pendant 1 mois, ce qui est une autre contrainte en plus de son aspect inesthétique, ajouter aussi à son encombrement.
Elle est contre indiquée chez le patient ayant des difficultés de ventilation nasale.

b- Les appareils amovibles de contention active :
- plaque avec élastique : voir schéma.
- plaque de Howley : c’est une simple plaque palatine avec un arc vestibulaire et les crochets de rétention, la résine doit arriver au collet de toutes les dents, s’il y à de faibles diastèmes résiduels antérieurs il faudra légèrement meuler la résine rétro incisive = contention semi passive (action d’arc).
Pour la durée du port des appareils amovibles de contention active on conseil ceci :
- 6 mois jour et nuit, puis la nuit uniquement pendant les 6 mois suivants, voir 1nuit/2 par la suite.
A la demande la contention devrait être plus longue si les anomalies initiales étaient importantes ou particulières (rotation, ingression, égression, promandibulie,…) puis 1 fois par semaine.

c- La contention passive :
Elle fait suite la plus part du temps à la contention active, il s’agit de maintenir la position du secteur incisif supérieur et inférieur notamment au maxillaire inférieur jusqu’à la fin de la croissance et l’évolution des DDS.
- l’appareil amovible passif : c’est une sorte de plaque de Howley qu’on activera pas et qui à l’inconvénient d’être mobile (s’il n’y à pas de collaboration = récidive plus souvent en poche qu’on bouche).
- actuellement on préfère l’arc lingualé fixé ou collé sur les faces linguales ou palatines. 
Il à l’avantage de pouvoir être porté pendant des années, d’être invisible, mais il à l’inconvénient majeur d’être un piège à plaque et à tartre.







Forces  extra buccales  et  tractions  intermaxillaires

I) Définition :
Les forces extra buccales sont représentées par des dispositifs prenant leur point d'appui hors de la cavité buccale.
Ces dispositifs sont constitués par : -   les bagues scellées sur molaires.
-         un arc facial.
-         un ancrage ext péricrânien.
-         un élément dynamique (force matrice FM).
-        
1)  Les bagues :
Elles sont munies de tubes soudés sur la face vestibulaire.
C'est le tube rond gingival qui est destiné à recevoir l'arc facial.

2)    L'arc facial :
Il se compose d'un arc intra buccal et d'un arc extra buccal solidarisé dans leur partie médiane par une robuste soudure.
L'arc intra buccal est fait d'un fil de 10/10 mm placé à 3mm en avant des incisives.
L'arc extra buccal est fait d'un fil de 16/10 mm, les branches de cet arc se terminent par un crochet.
Les arcs peuvent être :
      - Courts : quand les crochets externes se trouvent placés en avant des molaires d'ancrage.
      - Moyens : quand leurs crochets se trouvent au niveau des molaires.
      - Longs : quand leurs crochets sont en arrière des molaires.
Les branches de l'arc externe peuvent être relevées ou abaissées.

3)    L'ancrage externe péri crânien :
Il est constitué d’un casque, d'une bande de tissu disposée de façon variable.
On distingue :
                      a) L'appui cervical :
Il est fait d'une bande de tissu comportant un crochet à une extrémité, c'est un appui à
"Traction basse" (situé aux 2ème, 3ème ,4ème vertèbre cervicale).
         
              b) L'appui occipital : hight pull
Il est composé de deux bandes transversales et d'une bande sagittale.
Il peut fournir différents types de traction selon la disposition des bandes ou l'emplacement des crochets destinés aux élastiques.
La traction est en générale oblique vers le haut et vers l'arrière.
          
                      c) L'appui pariétal : vertical pull
C'est une variante du dispositif précèdent, les bandes qui le constituent sont placées aussi antérieurement que possible sur le sommet du crâne = traction haute.
            
     4) L'élément dynamique :
Il s'agit le plus souvent d'anneaux de caoutchouc tendus depuis le crochet placé sur L'ancrage jusqu'à celui de l'arc ext.
L'ancrage péricrânien peut être fait lui-même d'élastique et se termine par des anneaux métalliques que l'on accroche à l'arc ext.

II)-Principes généraux :
Les forces extra buccales nécessitent :
     1-Une excellente coopération du patient.
     2-Doivent être instituées au moment de la croissance pour bénéficier au maximum de ces potentialités lorsque l'on désire notamment des répercussions orthopédiques.
     3-Peuvent être appliquées seules ou en adjonction avec d'autres dispositifs intra ou extra buccaux (la thérapeutique fixe).
      4-Elles permettent des modifications squelettiques (ex : changement de la direction de croissance ainsi des tractions verticales avec ancrage pariétal permet d'écraser la DV par ingression molaire. Il y'aura rotation de la mandibule vers le haut et vers l’avant.
       5-Elles renforcent L'encrage selon les besoins mécaniques du traitement (lorsqu’il existe un risque de perte d'ancrage des dents d’appuis).

III) Biomécanique du mouvement molaire sous l'effet des forces extra orales:
Les molaires supérieures qui supportent le forces extra orales peuvent être assimilées à un solide dont le déplacement est conditionné par : - l'intensité de la force (orthodontique, orthopédique).
 - le point d'application (l’ancrage péricrânien).
 - la direction de la force exercée (ant-post, post-ant…).
Cliniquement, les forces extra buccales appliquées sur les molaires peuvent produire des mouvements dans les 3 sens de l'espace.
a)     Dans le sens transversal :
Il est possible de corriger un articulé inversé, en effet pour obtenir une force plus importante d'un côté que de l'autre, il faut que la branche externe de ce côté soit plus longue que celle de l'autre côté (sch3).
Ce dispositif dégage inévitablement une force parasite qui tend à lingualer la molaire la plus reculée et à vestibuler l'autre (sch6).
KUHN a signalé que des tractions pariétales hautes appliquées sur les faces vestibulaires des molaires, tendaient à entraîner leur version vestibulaire (vestibulo version coronaire molaire).
De même qu'il est possible de faire des contractions et des expansions, dans le cas d’endognathie et d’endoalvéolie.

b)     Dans le sens vertical :
On peut obtenir un mouvement d'ingression (mvt non physiologique, contre la nature) plus difficilement qu'un mvt d'égression.

c)     Dans le sens sagittal :
Les mouvements de la molaire varient suivant le centre de rotation de la dent, c.à.d en fonction du rapport moment / force.
L'étude de la cinématique (étude des mouvements d'un corps), s'intéresse au mouvement :
            -soit du centre de gravité G
            -soit du centre de résistance CR

aSi un corps se déplacent dans un milieu homogène (avion dans l'air ambiant) d'autres comme la molaire, se déplacent dans un milieu hétérogène constitué par les tissus de soutien (desmodonte et tissu alvéolaire) et par l'air ambiant à la hauteur de la couronne clinique.

asi nous déplaçons la molaire dans un milieu homogène (l'air ambiant), une force F appliquée en G provoque un mouvement de translation (gression).

amais si nous déplaçons la molaire dans un milieu naturel et que nous voulons obtenir une translation ou gression, la force F ne doit plus passer par le centre de gravité mais par un autre point appelé centre de résistance situé au centre de la furcation radiculaire.

En résumé :
Lorsque la force appliquée passe par le centre de résistance de la molaire, le mouvement obtenu est une gression.
Chaque fois que la force s'éloigne du centre de résistance, le mouvement obtenu est un mouvement de gression accompagné d'une rotation (ou version) à distance de la résistance.
Cette force de rotation est exprimée par un moment = F x d (c.à.d proportionnel à la force F et à la perpendiculaire abaissée de Cr et la force F.
d: distance au centre de résistance.
Il peut arrivé une situation où la direction de la force est trop éloignée par rapport au centre de résistance au point que la rotation l'emporte sur la gression.

IV) Action des forces extra buccales :
Du point de vue pratique, les F.E.B sont connues pour leur action au niveau :
-         des dents.
-         Des maxillaires supérieurs.
-         De la mandibule.
a)   au niveau des dents :
On les utilise :
- Pour distaler les molaires, dans les cas d'encombrement dentaire antérieur due à des mésio-positions molaires (on doit faire une disto version coronaire).
- Pour la version distalée des molaires supérieures dans les cas de mésio-version molaire due à l'extraction précoce de la 5 temporaires.
- Pour ingrésser ou égresser les molaires, ce qui permet un redressement de la courbe de SPEE.
(Fermeture ou ouverture du compas facial a réduction des suppra ou des béances).
Ces mouvements peuvent se combiner et s'additionner de rotation.

b)  au niveau du maxillaire supérieur : les F.E.B permettent
Le recul du point A de DOWNS, ce qui diminue favorablement l'angle ANB et diminue donc la convexité du profil (dans les cas de Prognathie).
La croissance du maxillaire supérieur peut être ainsi modifiée par changement de direction (action sur les tubérosités).
Le plan palatin (ENA – ENP) s'incline vers le bas et vers l'avant (les tractions basses) ou le contraire, ce qui peut influer sur la DV [ ↑ du campas facial : vers le bas et vers l’arrière, rotation postérieure].

c)    au niveau de la mandibule :
Il est possible d'obtenir une rotation mandibulaire autour de l'axe condylien. Cette rotation pouvant être augmentée par l'application conjointe d'une fronde mentonnière mais est due principalement à la distalisation mandibulaire ou l'égression qui ouvre le compas facial.

V) F.E.B appliquées sur un appareil mobile :
CHATEAU adapte l'arc facial à la plaque palatine par l'intermédiaire de tubes qui sont :
          - soit soudés aux crochets vestibulaires (Adams).
          - soit inclus dans la partie vestibulaire d'une gouttière recouvrant les molaires.


F.E.B sur gouttière :
L'appareil se compose - d'une gouttière dans laquelle est inclus un arc facial.
                                     - d'un appui occipital relié à l'arc facial par des anneaux de caoutchouc.
La gouttière est constituée en résine, elle recouvre toutes les faces de toutes les dents de l'arcade supérieure, plus 2 mm de gencive autour des dents. Le palais n'est pas recouvert.
Elle doit être parfaitement ajustée aux dents, elle ne doit comporter aucun crochet ou autre dispositif de rétention.
La surface occlusale est plane et adaptée à la surface occlusale inférieure.
 1) Indications : des F.E.B sur gouttière
Ce dispositif est utilisé :
-reculer la partie basse du maxillaire supérieur (en cas de prognathie).
-chez un enfant en denture temporaire ou en denture mixte, il faut placer ce dispositif :
gavant que les incisives temporaires ne tombent.
gaprès évolution des incisives et calcification de leurs apex.
gavant que les canines et molaires temporaires ne donnent le moindre signe de mobilité.
-quand les 1ères molaires supérieures ont été enlevées.
-en cas de malocclusion de Classe II division (1), quand les molaires supérieures sont profondément cariées.
-dans les malocclusions de Classe II division (1), particulièrement graves même si les molaires sont saines.

            2) Contre indications : des F.E.B sur gouttière
Dans les types "face courte" mieux vaut en appui extra oral cervical qu'en appui occipital, puisqu’il accepte que la DV ↓.
VI) Indications des Forces extra buccales : du type d’ancrage péri crânien
            a) Traction basse : indiquée dans les cas de Classe II, dans ces cas, il faut intervenir très rapidement tôt (dès l'âge de 5 – 6 ans). C est au dessous de A-H. Voir schéma
           b) Traction horizontal : action distalante : recul des molaires sans égression ni ingression.
            c) Traction haute : recul avec ingression des molaires.
VII) Intensité et durée des forces extra buccales :
Ce sont les élastiques qui constituent l'élément moteur, la force à employer ne fait pas l'unanimité des auteurs.
DAMON : a montré qu'une force de 1500g de chaque côté produit non seulement un déplacement des dents, mais même un recul du maxillaire supérieur.
Tous les auteurs sont unanimes pour distinguer :
  -les forces de 180 à 350g qui suffisent au maintient des molaires pendant les tractions en thérapeutique fixe lorsque celles-ci sont sollicitées comme ancrage.
  -les forces lourdes de 600 à 1500g pouvant produire des changements orthopédiques et orthodontiques, en période de croissance bien sûr.
Il faut toujours commencer par des forces légères et les augmenter lors de la 2ème ou 3ème visite.
Ces forces doivent être appliquées de 12h à 14h / jour au minimum (surtout port nocturne).
Cette limite minimum doit être augmentée avec la gravité du problème.
VIII) Contre indications des forces extra buccales : :
-cas de DDM (dysharmonie dento-maxillaire) vraies avec obliquité des germes des 7 supérieures (pas de place).
-cas de béance antérieure, car après action des forces extra buccales, on observe une ouverture du plan mandibulaire, ce qui les aggrave.
-cas de rotation postérieure de la mandibule (vers le bas et vers l'arrière), FMA très ↑.
-s'il existe un manque de collaboration du patient et de sa famille (il faut un port de 14h/24h).
Les  Tractions  Intra – Musculaires:

1) Définition:
C'est la traction exercée par des élastiques tendus d'une arcade à l'autre. Ils peuvent être obliques ou verticaux antérieurs ou latéraux. Les élastiques peuvent être croisés.
Croisés: -st tendus depuis la FL d'une dent inf jusqu'à la FV d'une dent sup et inversement.
              -st utilisés pour corriger les anomalies d'occlusion dans le sens VL des molaires et PM.

2) Utilisation:
  Les forces st utilisées avec un appareil fixe multi bague. Le port des élastiques est soit continu soit discontinu d'après la gravité de la dysmorphose.
  La mastication et la phonation n'étant pas gênées par les élastiques, les caoutchoucs st placés sur les côtés vestibulaires et varient suivant la force désirée.
  Les tractions inter maxillaires st utilisées également pour combler les diastèmes après extraction thérapeutique.
  Les élastiques perdent rapidement leurs forces d'action, à changer 3 fois par semaine.

3) Conclusion:
Les F.E.B et les T.I.M provoquent en même tps dans les moments thérapeutiques des mouvements dentaires indésirables et qu'en ne peut éviter.
Donc le choix thérapeutique se fixe d'après la ……..et les mouvements recherchés.

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