Conduite a tenir devant une fracture condylienne

les fractures de la région condylienne représente 36% avec un taux très élevé chez l’enfant.

Cette haute fréquence est due à la faiblesse de la région condylienne du point de vue anatomique

II/Définition:

Une fracture est une solution de continuité de l’os, elle peut être totale lorsqu’il y a séparation des deux fragments ou partielle , comme elle peut être ouverte lorsqu’il y a communication avec le milieu extérieur ou fermée dans le cas inverse.

III/Rappel anatomique:

Anatomie de la mandibule. 1. Condyle ; 2. col du condyle ; 3. branche montante ; 4. angle mandibulaire ; 5. ligne oblique externe ; 6. branche horizontale ; 7. trou mentonnier (foramen ovale) ; 8. symphyse mandibulaire ; 9. ligne oblique interne ; 10. épine de Spix ; 11. corné

L’ATM

double articulation condylienne qui relie le condyle temporale au condyle mandibulaire.

divisé en deux par le ménisque

IV/Les fractures condyliennes

—Les FC intéressant la tète du condyle et le col sous jacent, surviennent à la suite d’un choc sur le menton, le condyle bute contre les surfaces osseuses temporales et tympanales et son col plie et se rompt ,leur déplacement sous l’action du ptérygoïdien latéral pose

le problème des fractures articulaires.

Fractures condyliennes

A-F capitale (intra articulaires):

Les multiples traits peuvent être

résumer en trois types:

les fragments détachés sont petites;. cette F expose à deux complications(arthrose ou ankylose) le trait de F horizontale à l’union de la tête du condyle et du col à trait multiples, expose à ankylose totale.

B-F cervicale:

—C’est la F du col anatomique du condyle , le déplacement de la tète attirée par le muscle ptérygoïdien latéral se fait en avant et en dedans ,elle s’accompagne d’une ascension et d’une rétroposition du fragment inferieur responsable d’une perte de hauteur du Ramus.

C- F basi-cervicale(extra-articulaire):

Plus fréquente, elle détache le col du condyle à sa base, le trait de fracture oblique en bas et en dehors, le fragment inf est attiré en arrière et en haut , ceci est responsable d’un chevauchement avec raccourcissement des branches montantes , les déplacements sont rares.

D-F bicondyliennes:

—Le plus souvent sont des fractures cervicales , le tableau clinique peut se limiter à une limitation douloureuse de l’ouverture buccale, retrouvée surtout en cas de choc indirect sur le menton et une rétrognathie .

—Quel est notre démarche en cas de F. condylienne:

—On reçoit à la consultation 2 types de malades: Ž UMC

Ž AMBULATOIRE

Et dans les deux cas il faux assurer que l’urgence a été levé.

se protégé: les gants,masque,lunettes;

Nettoyage de la cavité buccale;

—Quel sera le bilan clinique?

—À l’interrogatoire: après les renseignements administratifs s’efforcer de connaître:

- le point d’application du traumatisme.

-le siége de la douleur.

—À l’examen exo buccal:

l’inspection -asymétrie faciale

-plaie au niveau du menton

-oedème prétragien

- otorragies

la palpation: douleur au niveau des ATM

diminution ou disparition du jeu condylien.

—À l’examen endobuccal:

-l’amplitude de l’ouverture buccal en mm;

-contact molaire prématuré;

-béance;

-déviation du PII.

—Quel sera le bilan radiologique?

—Radio panoramique

incidence de schuller

TDM: indiquée dans d’un polytraumatisé

dans le cas de F condylienne intra articulaire très déplacée .

LES DIFFERENTS ATTITUDES THERAPEUTIQUES

Le traitement repose sur des méthodes fonctionnelles, orthopédiques et chirurgicales

LA THERAPEUTIQUE FONCTIONNELLE

-très souvent indiqué.

Cette thérapeutique est basée sur la mobilisation immédiate en propulsion

La propulsion

Favorise la réduction ,

Lutte contre l‘ankylose,

Soulage l’articulation.

On distingue 2 types de thérapeutiques fonctionnelles

Thérapeutique fonctionnelle active qui consiste à une simple mobilisation active en propulsion et en déduction sans appareillage .3cas figures

-TF active aidée

-TF active pure

-TF active contrariée:

Thérapeutique fonctionnelle passive qui utilise des appareils mobilisateurs. la plus efficace est l’utilisation des tractions élastiques horizontales sur arcs préconisé par DELAIRE

—Dans les fractures n’entrainants pas des diminution de la branche montante( fracture capitale peu déplacé), la rééducation peut se faire par simple mobilisation active en propulsion et diduction sans appareillage.

—Il emporte toute fois que le patient bien intégré ces mouvement volontaires et puisse les réaliser spontanément.

—Des repères de couleur sur les incisives ou les canines peuvent faciliter chez l’enfant la rééducation des mouvement de diduction.

—Dans les formes plus graves ( fractures capitales déplacées), la mobilisation active spontanée est souvent impossible et la mobilisation passive est nécessaire.

—Pour se la nous utilisons des arcs conformes sur moulage avec, outre des potence soudée comme pour les blocages bi maxillaires classique, des crochets situes un en regard de la canine sup. L’autre a la face distale de la 1ere molaire inf.

—Entre ces deux potence fixes sur l’arc de cote fracturé est pose un élastique suffisamment tendu pour entrainer une latero-position mandibulaire passive .

—Dans les formes bilatérales les traction élastique horizontale doivent être alternées : un jours un cote, le lendemain, l’autre et ainsi de suite .

—Cet appareillage doit être maintenu :

1.Jusqu’a la récupération d’un mouvement de propulsion et de diduction spontané

2.Jusqu’a la stabilisation définitive de l’occlusion dentaire.

Effets: latero-position mandibulaire passive

-Ces tractions mobilisatrices horizontales sont utilisées uniquement le jour -alternance droite et gauche dans le cas de fracture bi condylienne

-ôtées la nuits pour être remplacées par des tractions verticales destinées à rétablir l’occlusion.

-jusqu’à récupération spontanée

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

BLOCAGE BIMAXILLAIRE

- immobilise la mandibule et utilise une arcade dentaire pour aligner et contenir une autre.

-assure la réduction et la contention grâce a l’engrainement dentaire

-la solidarisation des deux arcades est assurée au moyen d’ancrage métallique qui prend appui sur les dents (ligatures, arc vestibulaire, boutons collés) ou sur les mâchoires (vis ligatures)

blocage de courte durée:

Pour la réduction per opératoire avant l’ostéosynthèse.

-blocage de longue durée:

la méthode des arcs métalliques vestibulaires est la plus utilisée.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

IL s’agit de l’ostéosynthèse.

L’abord chirurgical peut être par voie pré auriculaire ou sous angulomandibulaire.

Réalisé au moyen de plaques vissées, de mini plaque, vissage compressif

Les formes cliniques:

-adulte denté:

1/ fracture condylienne isolé

- unilatérale:

A- F basicervicale:

—Cliniquement:

—à l’interrogatoire: douleur en avant de l’oreille augmente à l’ouverture buccal

— à l’examen exo buccal: ecchymose prétragienne;

douleur à la palpation des ATM et sur le menton;

Absence de perception nette du mouvement condylien;

—à l’examen endo buccal: limitation de l’ouverture buccal<37mm;

Et en cas de déplacement :-déviation du PII coté fracturé

-contact molaire prématuré et une béance contro latérale

-fermeture en 2 temps

la fracture est confirmée par la radio panoramique:un trait de F. qui détache le col du condyle à sa base.

Le traitement:

—Sans déplacement:

ØBBM (8-15j)+mécanothérapie

—Avec déplacement

1.BBM en B.O sur cale

Molaire avec traction

ant(2-3j)ŽBBM en

B.F(8-15)

.ostéosynthèse par mini plaque.

B- F cervicale:

Souvent déplacée

—Diagnostic:

Les même signes cliniques que la F basicervicale mais plus important

En plus une limitation des mouvements de diduction

—Traitement:

même traitement que la F basicervicale

-thérapeutique fonctionnelle

-BBM en B.O avec traction ant (2 à 3j)→ BBM en B.F(8 à 15j)

-ostéosynthèse par mini plaque

C- F capitale

—Diagnostic:

le même tableau clinique que la F cervicale mais les signes sont moins prononcés.

—Traitement:

1.Sans déplacement: traitement fonctionnelle

2.Avec déplacement: -traitement fonctionnelle

-F bilatérale:

—Retrouvée surtout en cas de choc indirect sur le menton.

—Diagnostic: -douleur à l’ouverture buccal

-rétrognathie

-contact molaire prématuré

-béance antérieure

-trismus

—Le traitement:

1.Sans déplacement: thérapeutique fonctionnelle

2.Avec déplacement: BBM en B.O sur cale molaire des 2 cotés avec traction ant(48-72h)Ž BBM en B.F(8-15j)

-thérapeutique fonctionnelle –ostéosynthèse

2- F condylienne associée à une

F. mandibulaire

A- F unilatérale associée:

—Sans déplacement:

-BBM en B.F+ mécanothérapie

-Ostéosynthèse de la F mandibulaire thérapeutique fonctionnelle

—Avec déplacement:

- Ostéosynthèse des 2 F .

-Ostéosynthèse de la F mandibulaire suivi d’un BBM en B.O sur cale molaire(2-3j) suivi BBM en B.F (8-15j)

B- F c bilatérales associées à une F.mandibulaire:

-Ostéosynthèse de la fracture mandibulaire +

T.F

–BBM en B.F+mécanothérapie

-adulte édenté:

—L’absence des dents,fait que l’ensembles des forces est orienté sur le condyle → le déplacement est plus important.

—La symptomatologie est pauvre en cas de fracture non déplacée, et peut se limité à des douleurs prétragienne +limitation de l’ouverture buccale.

—En cas de déplacement:asymétrie faciale par une latéro déviation

—Le traitement:

-Ostéosynthèse

-Si le malade est porteur d’une prothèse: se servir des prothèse mais ne pas chercher une occ parfaite +fronde mentonnière+mecanothérapie.

-si le malade est non

porteur d’une prothèse:

confectionné des gouttières

En les adaptant sur articulateur

chez l’enfant:

—Le diagnostique est difficile à poser.

—Après l’apparition de la dent de 12 ans les F de l’enfant s’identifie à celles de l’adulte(le tableau clinique).

le traitement:

1.La thérapeutique fonctionnelle avec des braquettes orthodentiques ajustés et collés ou bien des arcs.

2.L’ostéosynthèse peut être envisager en fin de croissance.

3.Contrôle régulier jusqu’à la récupération complète de la fonction articulaire.

—complications et séquelles:

—Les hémorragies intra articulaire donnant des hématomes susceptible de s’infecter.

—lésion d’un tronc nerveux lors de l’ostéosynthèse.

—complication infectieuse(rare).

—retard de consolidation et pseudo arthrose (surtout chez les sujets âgées)

—L’ankylose temporo mandibulaire en cas de F. négligée ou BBM de longue durée (très fréquente chez l’enfant)

—micro rétrognathie+asymétrie faciale.

LES CONSEILS POST OPERATOIRE

Hygiène bucco dentaire.

Alimentation: liquide-semi liquide -semi solide -solide

LES CRITERES DE GUERISON DE LA FRACTURE CONDYLIENNE

.L’ouverture buccale suffisante sup à 37mm.

Bonne symétrie faciale.

Latéro déviation mandibulaire lors de l’ouverture buccale inférieure a 2mm

Occlusion dentaire stable

Sur le plan radiologique on utilise des clichés panoramiques en occlusion et en ouverture maximale pour visualiser l’avancer du condyle.

Conclusion

—pour une meilleure prise en charge de la fracture condylienne , elle nécessite un examen clinique approfondi et des investigations complémentaires assez poussés pour pouvoir aboutir à une approche thérapeutique.

BIBLIOGRAPHIE

J.MERCIER/P.HERET/J.PH.PERIER

Traitement fonctionnelle des F du condyle mandibulaire EMC stomatologie 2000

R.GOLA/F.CHYNET traitement des F mandibulaire EMC stomatologie1994

F.DENHEZ/O.GIRAUD/J.B.SEIGNEURIC/A.R.PARANQUE fracture de la mandibule EMC stomatologie 2005

G.TOUR2/J.P.MENINGAUD/J.C.BERTRAD fracture de la mandibule EMC stomatologie2004

H.ROUVIERE anatomie humaine 11° EDITION.