Obturation des cavités de classe III Préalables et contraintes

Obturation des cavités de classe III Préalables et contraintes

L’atteinte carieuse des faces proximales des incisives et des canines sans
participation de l’angle incisif (classe III de la classification de Black) pose au
praticien un certain nombre de problèmes plus ou moins difficiles  à  résoudre. La
perte de substance entraîne une altération de la morphologie coronaire, une
modification de la physiologie de l’espace papillaire et peut aboutir à une altération
de l’aspect esthétique. Il lui faut restaurer la dent afin de la remettre en bon état, de
lui redonner l’aspect d’une dent saine et de lui permettre d’assurer sa fonction
masticatrice.
Pour le patient la principale préoccupation est d’ordre esthétique. Il espère retrouver
sa dent avec un aspect normal.
Cette demande esthétique est pour le praticien à l’origine d’une double contrainte :
- redonner à son patient une apparence normale et naturelle ; 
-  rétablir l’anatomie coronaire par un matériau de remplissage et la fonction de la
dent concernée dans le système stomatognathique. 

                                    les cours dentaires

Ce sera plus qu’un simple remplissage d’une cavité par un matériau.
Le problème est plus complexe car nous mettons en présence deux  éléments
différents :
- une structure vivante : l’organe dentaire agressé par la lésion carieuse et par l’acte
opératoire ; 
- une substance inerte : le matériau d’obturation. 
Ce dernier peut agir sur la dent et induire au niveau de la pulpe un certain nombre
de processus inflammatoires ou dégénératifs, d’autant que pour assurer la coaptation
du matériau à  la dent des rétentions toujours mutilantes doivent être réalisées dans
du tissu dentaire sain.
Le matériau va agir également comme un écran entre le milieu buccal, les germes et
la dentine, en la protégeant des agressions extérieures.
Notre attitude doit  être de limiter le traumatisme opératoire, l’agressivité  du
matériau, et de rétablir la fonction en restaurant la morphologie.
Le matériau utilisé, même s’il donne satisfaction immédiatement, pourra être pour le
praticien une cause de déception, beaucoup plus que pour le patient, par son
instabilité de teinte, de forme et d’adaptation, car cette dégradation sera progressive
et lente, même si l’apparition de nouveaux matériaux semble assurer  à  la fois
l’esthétique et la durabilité  de la restauration. Cette détérioration progressive sera
moins perçue par le patient, qui s’y accoutume, que par le praticien. Ce dernier
pourra même dans certains cas la ressentir comme un échec ; ces obturations qui ne
sont plus satisfaisantes sont des motifs de réintervention. Le plus souvent, c’est
l’opérateur lui-même qui souhaite refaire l’obturation (fig. 1).
Toutes ces considérations indiquent que la biologie et les matériaux nous imposent
des préalables, des contraintes. L’évolution des concepts et des techniques
opératoires est intimement liée à l’évolution des matériaux d’obturation.

Clinique
 
 
 
La lésion carieuse débute au niveau de la face proximale, juste sous le point de
contact. Elle est liée à la présence de la plaque dentaire et à la stagnation des débris
alimentaires.
Il est rare que ces lésions soient à l’origine de douleurs, à moins que l’évolution n’ait
été rapide. Avec la progression de l’atteinte, on constate un effondrement de l’émail
non soutenu créant une cavité  largement ouverte remplie de dentine déminéralisée.
Il est à noter qu’il n’existe pas de relation directe entre l’importance de la carie et la
symptomatologie.
La découverte de ces lésions sera le plus souvent le résultat d’un examen
systématique dans de bonnes conditions, particulièrement d’éclairage. Toute
altération de la teinte de l’émail, opacité,  décoloration au niveau de la face
altération de la teinte de l’émail, opacité,  décoloration au niveau de la face
proximale, devra nous faire suspecter la présence d’une carie.
La détection se fera
 
Cliniquement
-  par une inspection  à  la sonde bien affûtée et au miroir après avoir  éliminé  des
surfaces dentaires tout dépôt exogène (fig. 2) ; 
- par le passage de soie dentaire au niveau du point de contact ; s’il y a carie, celle-ci
peut ressortir effilochée du passage par accrochage avec le bord tranchant de la
cavité ; 
- par transillumination en dirigeant un faisceau lumineux perpendiculairement à  la
face palatine. Celle-ci s’illumine et permet de découvrir l’opacité locale de la dent au
niveau de la cavité de carie. L’utilisation des fibres optiques a donné un regain de
jeunesse à un procédé déjà ancien. 
 
Radiographiquement
C’est l’examen qui permet de détecter les lésions proximales avec le maximum
d’efficacité.  Il visualise les caries  à  les caries début avant qu’elles ne soient
décelables cliniquement. Le rayon central doit être perpendiculaire au grand axe de
la dent et tangentiel à  la surface de contact des dents. L’examen attentif du cliché
radiographique donnera de multiples indications aussi bien sur l’importance de la
zone déminéralisée que sur ses rapports avec la pulpe .
Apparition et évolution de la carie
 
La lésion initiale présente l’aspect d’une tache blanc crayeux dont la surface
augmente avec l’évolution. Sa progression s’effectue parallèlement  à  l’axe des
prismes d’émail, en direction de la jonction émail-dentine
[35]
.
Quand la lésion a atteint la jonction  émail-dentine, elle s’étale en demi-lune aux
dépens du tissu dentinaire pour former une sphère carieuse. Au fur et à mesure de
l’évolution, l’émail peut s’effondrer en laissant apparaître une cavité  carieuse
d’importance variable plus ou moins fermée par des surplombs d’émail. La lésion
paraît toujours plus petite qu’elle ne l’est en réalité.
La lésion carieuse se développe :
-  En direction vestibulaire : l’évolution vestibulaire de la lésion motive le plus
fréquemment le patient à venir consulter à cause de l’apparition et de l’augmentation
d’une coloration brunâtre en transparence de l’émail. Le délabrement important, côté
vestibulaire, peut permettre un abord en vision directe de la lésion. Au moment de
l’obturation, le matériau utilisé devra répondre à des critères esthétiques. 
- En direction palatine : l’évolution palatine semble être la plus fréquente ; la cavité
carieuse aboutit à  la perte de l’émail palatin. La discrétion de l’évolution dans cette
direction n’amène pas le patient à venir consulter suffisamment tôt. Cette évolution
permet au praticien d’accéder à la lésion en créant une cavité aux dépens de l’émail
palatin. Le matériau de restauration devra répondre à des critères mécaniques afin
de restituer une fonction occlusale correcte. 
- En direction du bord libre : au départ, la lésion initiale est à distance du bord libre,
le développement de la carie peut remonter aux dépens de la dentine vers l’angle
incisif, pouvant compromettre ou non la solidité  de l’angle incisif au cours du
incisif, pouvant compromettre ou non la solidité  de l’angle incisif au cours du
traitement. 
- Le sens clinique du praticien doit le conduire :
- à le conserver ; 
- à ne pas le conserver et à transformer le traitement de la classe III en classe
IV . 
- En direction cervicale : l’épaisseur de l’émail diminue de plus en plus au fur et à
mesure que l’on approche du collet anatomique de la dent, pour finir par disparaître
et laisser place à du cément ou à de la dentine. L’étranglement du collet des dents
complique le traitement du praticien qui doit délimiter cervicalement sa cavité  et
appliquer sur le bord cervical sa matrice afin que, lors de l’insertion du matériau
d’obturation, il n’y ait aucun risque de débordement. Dans les cas d’une grande
étendue carieuse, la limite cervicale est enfouie en sous-gingival ; de tels types de
lésions nécessitent le plus souvent une mise en condition parodontale car la lésion
carieuse est  à  l’origine d’une pathologie parodontale locale : inflammation,
hyperplasie. Le matériau d’obturation doit alors répondre à des critères biologiques
vis-à-vis des tissus de soutien. 
-  En direction pulpaire : la lésion se développe aux dépens de la dentine en
direction pulpaire. Les tubuli dentinaires servent de voies d’envahissement
bactérien. 
Nos interventions devront  être non iatrogènes et nos techniques d’obturation
répondre à des critères biologiques. 
Il est  à  noter que Fusayama
[30]
et Massler
[50]
ont mis au point des colorants
spécifiques permettant de distinguer la dentine infectée superficiellement de la
dentine affectée et de limiter ainsi l’excision intempestive de dentine.
Formes cliniques
 
 
Selon la forme évolutive
 
Nous pouvons distinguer deux types d’évolution de la lésion carieuse vis-à-vis des
conséquences pulpo-dentinaires : carie à évolution lente et carie à évolution rapide.
-  Sur dents adultes : la progression bactérienne se fait lentement, elle permet  à
l’organe pulpo-dentinaire d’élaborer les barrières de défense afin de sauvegarder
l’intégrité pulpaire. 
-  Sur dents jeunes : les défenses pulpo-dentinaires seront vite débordées et ne
permettront pas l’édification d’une barrière biologique efficace, la pénétration
bactérienne sera rapide, altérant l’ensemble de la pulpe. Néanmoins, il faut savoir
aussi qu’une pulpe jeune possède un potentiel réparateur important qu’il faut
exploiter. 
L’âge du patient et la susceptibilité de certaines dentures aux atteintes carieuses sont
des facteurs de variabilité  des formes anatomocliniques et des attitudes du
thérapeute.
 
Selon les facteurs étiologiques
 
- L’hygiène : le manque d’hygiène ou une hygiène mal exécutée favorisent le dépôt
- L’hygiène : le manque d’hygiène ou une hygiène mal exécutée favorisent le dépôt
de plaque dentaire et la stase de celle-ci ainsi que son action sur les surfaces
dentaires non soumises à un auto-nettoyage. 
-  Les facteurs anatomo-fonctionnels : tels que les dysmorphoses de la classe II
division 1 d’Angle qui rendent impossible un auto-nettoyage par l’absence de
mastication sur le bloc incisivo-canin-maxillaire ou les dysharmonies interarcades
(malpositions dentaires) provoquant des versions, des rotations. 
- Des phénomènes iatrogènes : ceux-ci sont liés  à  des reconstitutions proximales
défectueuses :
- manque de poli des faces reconstituées qui présentent des rugosités, des
aspérités accrochant la plaque dentaire ; 
- restauration ne reconstituant pas le point de contact ; 
- obturation débordante au niveau papillaire. 
-  L’absorption de certains médicaments : en particulier, les neuropsychotropes
amènent une diminution importante du débit salivaire. Chez les personnes traitées
ainsi, on observe de fréquentes caries proximales sur les incisives et canines
inférieures. 
 
Haut de page
Considérations anatomiques
 
 
 
L’étude de la morphologie coronaire des incisives et des canines fournit des
indications précieuses pour les traiter et restaurer correctement la fonction et
l’esthétique.
Les observations de Le Huche
[46]
sur la morphologie des incisives et des canines
ont montré une grande diversité de formes et font ressortir un type moyen de dent,
décrit antérieurement par Marseiller
[49]
, type plutôt favorable aux diverses
techniques restauratrices. Dans la pratique, on rencontre souvent des dents dont la
morphologie est très éloignée de ce type moyen, variant d’un individu à l’autre, dans
le volume mais aussi dans les proportions relatives à chaque partie.
Incisives
 
La forme d’une incisive est appréciée par l’étude de son indice mésio-distal. La
variation de cet indice fait ressortir des incisives très carrées, moyennement carrées
et triangulaires. Il est important pour nous lors de nos traitements, au moment de
reproduire le bord mésial ou distal d’une face vestibulaire, de redonner à la dent son
harmonie d’origine.
Des différences considérables s’observent aussi dans le sens vestibulo-lingual.
L’épaisseur des incisives varie aussi dans de grandes proportions, ce qui a pour
conséquence l’implication plus ou moins rapide des faces vestibulaires ou palatines
au cours de l’évolution de la carie (fig. 7).
Les incisives maxillaires, côté  palatin, présentent deux fortes crêtes marginales
mésiale et distale qui se réunissent pour former le cingulum. Ces crêtes sont très
importantes car elles participent  à  l’occlusion et doivent  être restaurées en cas de
délabrement carieux pour que notre traitement réponde à des critères fonctionnels. 
Canines
Canines
 
Leur morphologie est bien différente de celle des incisives tant en largeur qu’en
épaisseur et en longueur. L’aspect de la dent est plus globuleux. La face palatine
présente aussi des crêtes marginales qui participent de façon importante  à
l’occlusion.
Les faces proximales des incisives et des canines ont toutes une forme triangulaire
et présentent dans leur partie cervicale une petite dépression, beaucoup plus
marquée sur les canines maxillaires et sur les incisives mandibulaires.
Dans tous les cas, le choix de la matrice dont l’utilisation doit redonner le modelé
des faces proximales est délicat. En effet, la présence de dépressions cervicales sur
ces faces rend difficile la réalisation du joint à ce niveau, cette limite cervicale de la
restauration en étant le point faible. De plus, un survolume de cette face provoque
une réduction anormale de l’espace interdentaire, une compression de la papille, une
rétention alimentaire et une inflammation chronique des tissus gingivaux. La
reproduction des bombés proximaux est impérative afin de reconstituer les points de
contact nécessaires à la bonne physiologie de l’espace interdentaire.
Variations de teintes
 
Les incisives et les canines présentent des teintes coronaires variables d’un individu
à l’autre, d’une dent à l’autre et aussi suivant l’épaisseur de l’émail sur la même dent.
La teinte est celle de la dentine apparaissant au travers de l’émail, la portion
cervicale de la dent étant plus jaune que le bord libre où l’émail prédomine.
 
Haut de page
Considérations fonctionnelles
 
 
 
Les incisives et les canines participent aux deux fonctions occlusales antérieures :
- la protrusion ; 
- la latéralité. 
En occlusion normale, les bords libres des incisives et des canines inférieures
entrent en contact avec les dents supérieures au niveau des crêtes marginales  (fig.
8).
Dans les mouvements de protrusion, les faces palatines des incisives servent de
guide au déplacement, permettant une désocclusion postérieure. Pour le mouvement
de latéralité, la face palatine de la canine supérieure supporte la fonction, permettant
ainsi durant tout le trajet la désocclusion de toutes les dents
[2], [3]
.
Dans le développement de lésions carieuses des faces proximales intéressant les
crêtes marginales des faces palatines, nos traitements doivent rétablir ces fonctions
occlusales. Par exemple, l’ouverture palatine d’une cavité  d’accès peut faire
disparaître un guide en protrusion ou en latéralité.  Avant d’engager toute
thérapeutique, le praticien doit donc mener une observation attentive des points et
des trajets occlusaux à l’aide de papier à articuler. La protection de cette fonction lui
impose des contraintes au niveau de la qualité  mécanique des matériaux
d’obturation : ceux-ci doivent répondre non seulement  à  des critères esthétiques
mais aussi à des critères de résistance à la compression et à l’usure superficielle.
mais aussi à des critères de résistance à la compression et à l’usure superficielle.
Les malocclusions telles une supraclusion importante, la bruxomanie, etc., donnent
des impératifs quant au choix du matériau, qui doit présenter des qualités
mécaniques suffisantes pour résister à l’usure.
 
Haut de page
Parodonte et cavité de classe III
 
 
 
La lésion de classe III, se développant au niveau de l’espace interproximal et
s’étendant de plus en plus vers le collet de la dent, implique le parodonte. Le
délabrement carieux provoque une rétention supplémentaire de plaque et d’aliments
qui ne peuvent plus  être  éliminés. Les réactions gingivales sont de type
inflammatoire, le plus souvent au niveau de la papille interdentaire, et peuvent
gagner la collerette gingivale
[28]
. La gencive prend une teinte rouge plus ou moins
foncé et peut s’hyperplasier et finir par envahir tout le volume de la cavité carieuse.
Le patient présente des signes fonctionnels : agacement gingival, douleurs
provoquées par le brossage et saignement. Du tartre sus-  et sous-gingival peut se
former par calcification de la plaque et constituer une aggravation de l’état
parodontal.
Cette participation parodontale contraint le praticien  à  une mise en condition
préopératoire ; vouloir traiter une lésion sans passer par cette  étape, c’est
compromettre la qualité  du traitement car seule une gencive saine, exempte
d’inflammation, permet d’obtenir un acte restaurateur correct.
Nous avons recours à des moyens immédiats quand l’atteinte gingivale est modérée.
-  Le refoulement de la gencive : afin que la limite cervicale de la cavité  soit
nettement découverte, il se fait  à  l’aide de cordonnets rétracteurs imbibés de
médicaments vasoconstricteurs ou de solutions astringentes (adrénaline, chlorure de
zinc, chlorure d’aluminium). 
-  La digue : sa pose permet un isolement complet de la dent vis-à-vis de son
parodonte mais aussi du milieu buccal. Le clamp est posé  de préférence sur une
dent adjacente  à  la dent malade, la digue est passé  sur la dent  à  traiter et est
maintenue à l’aide d’un fil de soie noué autour de la dent et serré au collet jusqu’à ce
que la limite de la cavité soit dégagée. 
Quand l’atteinte de la gencive est plus sérieuse, le recours à des moyens médiats est
nécessaire.
- Le rétablissement de l’hygiène locale est nécessaire au retour de la santé gingivale.
Il se réalise en effectuant un détartrage-polissage, en motivant le patient au brossage
et à la stimulation de la gencive, en prescrivant des adjuvants au brossage. 
- L’éviction chirurgicale de la gencive en cas d’hyperplasie est de rigueur par :
-  la lame froide, qui permet l’éviction, nécessitant une hémostase et l’attente
de la cicatrisation ; 
- la lame chaude : 
-  le bistouri  électrique, qui permet une véritable plastie en dégageant les
limites de la cavité.  Cette technique offre les avantages d’une facilité  du
modelage gingival grâce aux différentes formes de lame et à  l’absence totale
de saignement, ramenant cette technique à un moyen quasi immédiat ; 
de saignement, ramenant cette technique à un moyen quasi immédiat ; 
- le laser CO2 
Le praticien doit tout mettre en oeuvre pour rendre une gencive saine afin de
réaliser sa restauration dans d’excellentes conditions ; ce qui, en retour, permet la
conservation d’une bonne santé  parodontale grâce  à  une obturation défléchissant
correctement le bol alimentaire et empêchant toute accumulation de plaque dentaire.
L’obturation doit assurer une protection maximale du sillon gingivo-dentaire,
permettre l’auto-nettoyage et le nettoyage par des moyens d’hygiène classiques :
brosse, fil, bâtonnets et brossettes.
 
Haut de page
Sensibilité et anesthésie
 
 
 
L’excision des tissus pathologiques est toujours douloureuse. C’est un facteur
particulièrement contraignant pour mener  à  bien le curetage dentinaire. Il existe
cependant des variations individuelles. La douleur dépend pour chaque patient du
stimulus, de son intensité, de sa durée et surtout de son propre seuil de perception.
Certains patients resteront d’un grand calme lors de l’intervention alors que pour
d’autres il sera pratiquement impossible de réaliser le moindre curetage.
Afin d’assurer une amélioration du climat de confiance existant entre le patient et le
praticien, il est parfois souhaitable de travailler sur un patient détendu. Ce confort
opératoire est obtenu par l’anesthésie. Elle supprime la douleur, apaise les
appréhensions du patient et assure au praticien une efficacité du geste. Le confort
opératoire conditionne la qualité du résultat.
Néanmoins, le silence opératoire peut ne pas  être toujours une bonne solution car
l’anesthésie n’incite pas à être économe de tissu dentinaire. Le fait de supprimer la
sensibilité  peut entraîner de multiples traumatismes pulpaires si l’opérateur ne
redouble pas de vigilance et de prudence. Le fraisage non contrôlé  augmente les
risques d’échauffement des instruments sur la surface sur laquelle ils travaillent. Ces
risques sont d’autant plus augmentés que la fraise est moins coupante. Le praticien
accentue même involontairement la pression pour obtenir la même efficacité.  La
possibilité de mettre une corne pulpaire à nu est grande. La blessure pouvant être
discrète et ne pas provoquer de saignement, elle pourra ne pas  être détectée. Il
faudra procéder à une inspection approfondie de la plaie dentinaire afin de ne pas
réaliser l’obturation dans une telle situation.
La technique retenue est l’anesthésie périapicale ; l’injection sera lente, limitée à  la
juste quantité  d’anesthésique nécessaire. La pénétration de l’aiguille dans la
muqueuse est précédée de la désinfection du site ainsi que d’une anesthésie de
contact. Ceci afin d’assurer au malade le maximum de confort.
 
Haut de page
Caractères iatrogènes
 
 
 
Au cours de nos traitements, nous devons  éviter au maximum d’augmenter
l’agression par nos manoeuvres thérapeutiques, car toute intervention d’éviction des
tissus carieux et de préparation des tissus durs entraîne des réactions au niveau du
tissus carieux et de préparation des tissus durs entraîne des réactions au niveau du
parenchyme pulpaire.
Le curetage dentinaire et la préparation d’une cavité  font appel  à  trois types de
manoeuvres :
- le fraisage à la turbine ; 
- le fraisage au contre-angle ; 
- le curetage manuel. 
Le fraisage de la dentine, nécessaire  à  l’exécution des principes de la dentisterie
restauratrice, entraîne l’ouverture de milliers de canalicules dentinaires.
Le fraisage et le meulage sont la source d’importantes  élévations de température
déterminées par la mauvaise utilisation du spray, la vitesse de rotation, la pression
exercée et la nature de l’instrument. Poulard
[61]
a montré  qu’il y avait une
accélération de la circulation sanguine pulpaire à partir de 39°C et une thrombose à
46°C.
En règle générale, la façon dont le fraisage est effectué intervient directement sur le
parenchyme pulpaire, dont la réponse est inflammatoire.
Ce type de réponse survient quelle que soit la technique de taille, mais son intensité
varie suivant la technique de fraisage et la manière dont celui-ci est effectué.
Seltzer
[64]
a montré que les vitesses de fraisage les moins nocives sont situées au-
dessous de 3 000 tours/mn pour le contre-angle et au-dessus de 200 000 tours/mn
pour la turbine. Ces valeurs n’ont de sens qu’à  la condition que le dégagement de
chaleur produit par les instruments soit maîtrisé par l’usage du spray refroidissant ;
compte tenu qu’au-delà de 46°C les réactions pulpaires sont irréversibles.
Il semble que la fraise de tungstène à action sécante entraîne moins d’échauffement
que la fraise diamantée à action abrasive
[6]
.
La pression est aussi déterminante en ce qui concerne l’élévation de température. La
pression exercée lors du fraisage  à  la turbine est infiniment inférieure  à  celle
nécessaire au contre-angle. Le temps de fraisage, bref ou prolongé,  intervient
également dans ce paramètre.
Il est  évident que les préparations dentinaires par simple curetage  à  l’excavateur
sont préférables aux tailles obtenues à  l’aide d’instruments rotatifs qui, d’une part,
risquent d’éliminer inutilement de la dentine sclérosée et d’autre part, entraînent de
façon non négligeable des réactions au niveau de la pulpe.
L’état antérieur de la pulpe est important  à  connaître et  à évaluer au moment du
diagnostic et de l’observation clinique. Car il y a effet cumulatif des irritants sur le
parenchyme pulpaire avec perte des capacités de récupération et installation d’une
pulpite aiguë ou chronique.
La deuxième façon de limiter l’agression lors de notre intervention est de bien
définir les limites de la cavité afin d’éviter l’élimination excessive de tissu dentaire.
En pratique, la distinction entre la partie infectée et affectée de la dentine se fait
trop souvent à l’aveuglette pendant l’éviction de la dentine " ramollie ". En fait, nous
devons tenter de conserver la dentine affectée afin de favoriser sa reminéralisation
par des techniques adéquates.
par des techniques adéquates.
Il faut pouvoir distinguer physiquement les deux couches afin de mener un curetage
sélectif de la dentine infectée. L’utilisation de colorants spécifiques détermine les
limites de l’atteinte carieuse en différenciant objectivement les deux zones.
L’utilisation de ces colorants entraîne une excision raisonnable des tissus
pathologiques et limite le caractère iatrogène lié à nos interventions. Il est évident
que la sclérose des canalicules dentinaires constitue une protection naturelle
s’opposant à la diffusion des toxines bactériennes.
Afin d’empêcher la contamination de la dent par le milieu buccal en cours de
traitement, la phase d’isolement est capitale pour éviter que la salive et sa flore ne
souillent la cavité, mais aussi parce que l’utilisation de matériau composite avec
agent de liaison nécessite une adhérence parfaite  à  la dentine et  à  l’émail par
collage. La présence d’eau d’origine salivaire ou d’air expiré  perturbe gravement
l’adhésion et met en péril la pérennité de l’obturation collée.
Les moyens dont nous disposons sont :
- les rouleaux de coton salivaire ; 
- l’aspiration chirurgicale et salivaire ; 
- la mini-digue ; 
- la digue. 
Seule la digue nous semble être le moyen d’isolement le plus efficace par rapport au
milieu buccal, mais aussi par rapport aux lèvres.
Toute cavité aussi parfaite soit elle mais mal apprêtée est inutilisable. Toute trace
d’eau compromet la qualité de l’interface dent-obturation.
L’assèchement se fait avec précaution. L’air délivré par la seringue doit être exempt
d’humidité,  d’eau et de graisse. L’assèchement  à  l’air chaud ne doit pas  être trop
soutenu car il y a aspiration des noyaux des odontoblastes dans les tubuli.
Le curetage et le fraisage de la lésion dentinaire laissent sur les parois de la cavité
un dépôt : la boue ou " smear-layer ". Nous devons utiliser des agents de nettoyage
de la plaie pour  éviter que la présence de ces dépôts ne défavorise le joint dent-
obturation. Selon les auteurs, la conservation de cette boue peut être nocive ou bien,
au contraire,  être protectrice et même intervenir dans le processus de collage à  la
dentine
[34]
. Malgré tout, une attitude réservée est de rigueur vis-à-vis de cette boue.
En outre, le nettoyage permet une bonne inspection de la cavité.  Les agents de
nettoyage ne doivent pas être irritants pour le complexe dentino-pulpaire.
 
Haut de page
Protection pulpo-dentinaire
 
 
 
Toute intervention sur l’organe dentaire entraîne une réaction de type
inflammatoire. La réaction est plus ou moins sévère selon la profondeur de l’atteinte
carieuse, la taille de la cavité,  la technique opératoire du praticien et selon l’état de
la pulpe et sa capacité à réagir.
Suivant l’importance et la profondeur de la lésion, la protection pulpo-dentinaire
peut s’envisager différemment.
Cavités profondes
 
- Ciments à l’oxyde de zinc-eugénol à prise rapide : ses propriétés biologiques sont
universellement reconnues, ses pouvoirs antiseptique, sédatif et cicatrisant font de
ce matériau un excellent fond de cavité  avec de bonnes qualités mécaniques et
d’isolation thermique. Mais hélas,  étant donné  la quantité  d’eugénol restant libre
après la réaction de prise, l’emploi d’eugénate est incompatible avec l’utilisation des
composites. 
-  Produits  à  base d’hydroxyde de calcium : l’alcalinité  du Ca(OH)
2  favorise
l’élaboration d’une barrière minérale au sein des tubuli dentinaires. Ces produits
présentent l’inconvénient de jouer le rôle d’éponge vis-à-vis de l’acide de
mordançage, ce qui nécessite la dépose de la couche qui a pu être en contact avec
l’acide et la pose d’un nouvel hydroxyde de calcium. 
- Verres-ionomères : ces ciments présentent une excellente biocompatibilité et une
grande adhérence  à  la dentine, une rétraction négligeable lors de leur prise, un
coefficient d’expansion thermique proche de celui de la dentine. Les verres-
ionomères assurent la protection de la pulpe, mais ils permettent aussi une liaison
avec les composites. Ils jouent le rôle d’un véritable " substitut dentinaire "
[52]
,
renforçant la dent traitée et permettant une obturation en plusieurs couches dite "
technique sandwich ". 
Cavités peu profondes
 
- Vernis : ce sont des biomatériaux organiques composés d’une résine naturelle en
solution dans des solvants. Ils se comportent comme une membrane semi-
perméable contre la diffusion. Ils procurent une isolation thermique insuffisante.
Leur emploi est à proscrire avec les composites car ils suppriment toute adhérence.
De plus, les vernis se trouvent détruits par le monomère des résines. 
-  Les adhésifs amélo-dentinaires : ils peuvent  être utilisés sans fond de cavité,
directement sur la dentine, et permettre la protection de celle-ci lors du mordançage.
Une deuxième couche d’adhésif est appliquée après l’utilisation de l’acide
[36]
. 
 
Haut de page
Critères et qualités exigibles pour les matériaux d’obturation des classes III
 
 
 
Les obturations placées sur les faces proximales des dents frontales vont subir un
certain nombre de contraintes ; les matériaux utilisés devront donc répondre à des
critères mécaniques, biologiques, d’adaptation dentaire, esthétiques et relatifs au
patient.
Critères mécaniques
 
L’obturation d’une cavité  travaille sans arrêt pendant le cycle de mastication. Dans
le cas des classes III, le matériau est soumis à différentes sollicitations mécaniques
sur sa face palatine et sur sa face proximale par usure du point de contact. Skinner
[66]
  décrit différentes sortes de contraintes que subit une matière obturatrice :
traction, compression, cisaillement et contraintes complexes.
- Dureté  : elle est une propriété  importante pour un matériau de restauration et est
définie comme la résistance que le matériau oppose  à  la déformation locale sous
une charge
[16]
. 
-  Résistance  à  la compression : elle détermine l’aptitude  à  la déformation d’un
matériau soumis  à  un effort. Cette propriété  est surtout mise en jeu pendant la
mastication, du fait de l’écrasement du bol alimentaire entre les arcades dentaires.
Ces forces sont malgré tout moins importantes au niveau des incisives (25 kg/cm2)
qu’au niveau des molaires (75 kg/cm2). 
- Une mauvaise manipulation d’un matériau d’obturation lui fait perdre beaucoup de
résistance à la compression. 
- Résistance  à  la traction : c’est l’aptitude d’un matériau  à  se laisser déformer de
façon plastique  à  la traction. En général, elle est le point faible de la plupart des
matériaux d’obturation. 
- Résistance  à  l’abrasion,  à  l’usure : l’usure est la détérioration d’une surface sous
l’effet du frottement. Les obturations de classe III sont soumises à l’usure sur la face
palatine lors des trajets occlusaux et au niveau du point de contact. 
Le processus d’usure d’une obturation est lié  au type de matériau et  à  son  état de
surface car la présence de particules, de grains ou de bulles en surface augmente
l’usure.
En conséquence, une absence de polissage laisse une surface rugueuse facilitant
l’abrasion. L’aptitude au polissage de nos matériaux et la faculté de garder le poli
sont des critères ayant une grande importance pour la pérennité de nos obturations.
L’environnement de l’obturation a un rôle important par ses propriétés lubrifiantes :
salive et alimentation.
Le matériau idéal devrait posséder un coefficient d’usure comparable à celui de la
dent.
Critères biologiques
 
Ces critères sont relatifs à la dent, aux tissus voisins et au milieu buccal.
Un matériau d’obturation ne devrait pas transmettre brutalement les variations
thermiques  à  l’organe dentaire. Un fond protecteur amortissant ces variations de
température doit être posé.
De plus, il peut y avoir des variations de température inhérentes  à  la prise du
matériau. Ainsi, l’insertion de matériau peut s’accompagner d’une  élévation de
température : de 2,17°C pour l’Adaptic®, de 1,63°C pour les silicates et de 0°C pour
les eugénates
[60]
.
Les différences de coefficient de dilatation thermique des matériaux par rapport  à
celui de la dent sont à noter : amalgame, deux fois, composite, de deux à six fois,
compte tenu de la quantité de la phase organique présente dans le composite.
Les matériaux d’obturation sont plus ou moins solubles dans le milieu buccal. Par
ordre croissant de solubilité,  nous avons : les amalgames, les composites, les
ciments verre-ionomères et les silicates. Parmi les composites, les composites
microchargés sont quatre fois plus solubles que les composites traditionnels
[72]
.
Quant à  l’agressivité et à  la toxicité des matériaux, de nombreuses études évaluent
les réactions pulpaires aux différents matériaux. La plupart des matériaux utilisés
ont été testés et les résultats sont résumés dans le tableau I
[53]
:
L’utilisation des pansements protecteurs du complexe dentino-pulpaire doit réduire
ou empêcher l’agressivité des matériaux d’obturation.
Critères d’adaptation à la dent
 
Le matériau d’obturation doit s’appliquer intimement aux parois de la cavité  pour
réaliser une restauration  étanche et hermétique. La pérennité  et le succès de ces
obturations sont liés à cette qualité qui empêche toute infiltration de fluides buccaux
et toute pénétration bactérienne à l’interface matériau-dent.
 
Adhérence du matériau d’obturation
 
Seuls les résines composites et les ciments verre-ionomères développent des forces
d’adhésion avec les surfaces amélaire et dentinaire, avec ou sans conditionnement
des surfaces. Les résines composites nécessitent une préparation des surfaces
amélaires dans des conditions précises, avec de l’acide phosphorique  à  37 %,
réalisant des microrétentions dans lesquelles un agent de liaison pénètre qui assure
la rétention et la stabilité  de l’obturation par microclavetage. Pour Braem et coll.
[10]
, " la seule méthode clinique en vue d’obtenir une bonne adaptation marginale
est la préparation d’une cavité adhésive et le placement d’une restauration adhésive
", et ceci, sans agression du point de vue biologique dans la mesure où l’on respecte
une technique opératoire stricte.
Une cavité  adhésive est une cavité  exempte de toute rétention et se résume  à  la
simple  éviction des tissus cariés,  à  la réalisation d’une gorge au niveau dentinaire
ainsi qu’à  une préparation périphérique de l’émail
[63]
. Le sacrifice de tissus
dentaires est réduit. L’adaptation de l’obturation est conditionnée par la forme de la
cavité et par la mise en place d’un liant avant l’insertion de la résine composite.
L’adaptation du matériau aux parois de la cavité  dépend de sa stabilité
dimensionnelle. Celle-ci découle de ses propriétés physiques : coefficient
d’expansion ou de contraction de prise (aussi faible que possible), coefficient de
dilatation ou de contraction thermique (aussi voisin que possible de celui des tissus
durs de la dent), coefficient d’absorption d’eau connu (permet dans une certaine
mesure de compenser la rétraction de prise pour ce qui concerne les résines
composites).
Actuellement, les connaissances des propriétés physiques des composites
permettent de les utiliser dans des conditions optimales comme matériaux
d’obturation des cavités de classe III.
 
Pérennité de l’obturation
 
La durabilité d’une bonne adaptation marginale est essentielle pour la prévention de
la carie secondaire au niveau du joint. En effet, les pertes d’étanchéité marginale
favorisent l’infiltration de fluides, la pénétration bactérienne et des décolorations
marginales particulièrement disgracieuses pour les restaurations esthétiques. "
L’infiltration est le résultat d’un scellement marginal inadéquat "
[10]
.
L’infiltration est le résultat d’un scellement marginal inadéquat "
[10]
.
Les phénomènes de percolation sont dus aux grandes variations de température
buccale et aux grandes différences du coefficient d’expansion thermique entre tissus
dentaires et composite qui créent des fissures et détruisent les liens d’adhésion entre
le matériau et la structure dentaire.
Critères esthétiques
 
La restauration doit donner l’apparence de la dent naturelle. Elle se doit d’être
invisible.
Les matériaux  à  but esthétique entrent dans cette catégorie (silicates, composites,
verre-ionomères). Mais en plus de l’aspect du matériau, pour que la restauration
s’intègre parfaitement dans la dent, il faut respecter les contours et les courbures
naturelles de celle-ci. Le contrôle de la forme de la dent permet de créer l’illusion
sur son apparence. Ce qui compte, ce n’est pas leur similitude mais leur apparente
similitude
[62]
.
De multiples facteurs physiques interviennent pour donner aux matériaux une
apparence naturelle. Ce sont : la couleur, la translucidité  ou l’opacité,  l’indice de
réfraction, le poli ou l’état de surface.
L’oeil perçoit la couleur d’un objet selon sa teinte, sa saturation et sa brillance. La
teinte est déterminée par le type et la qualité  des composants. Les fabricants
proposent maintenant pour les composites des teintes différentes permettant une
meilleure adaptation à la teinte de la dent. De plus, il mettent à notre disposition des
palettes de pigments afin de maquiller ces composites et de leur donner des
caractéristiques plus naturelles.
La dent naturelle est translucide et n’absorbe qu’une partie de la lumière qui la
traverse. La translucidité,  ou pénétration diffuse, est un facteur majeur pour
l’apparence des obturations. Une grande translucidité donne une couleur de moindre
intensité  et laisse apparaître l’"  écran noir " du fond de la bouche
[13]
. Les
composites photopolymérisables sont plus translucides que les
chémopolymérisables car ils contiennent moins de pigments, lesquels gênant la
pénétration des rayons lumineux. L’opacité  du matériau, au contraire, empêche la
pénétration de la lumière. Les composites sont proposés en deux types, soit en
translucide, soit en opaque. L’utilisation conjointe de ces présentations du même
matériau permet la réalisation d’une restauration invisible.
Le choix de la teinte va être influencé par divers facteurs :
-  les conditions d’éclairement : les teintiers de nombreux fabricants sont soit en
résine, soit en composite ; pour ces matériaux, des phénomènes de métamérisme
peuvent survenir ; 
- par dessication, la teinte des dents se modifie assez rapidement en s’éclaircissant.
La prise de teinte doit se faire dès le début de la séance après un nettoyage de la
surface de la dent et de ses voisines ; 
- certaines résines composites s’éclaircissent lors de la polymérisation. L’opérateur
doit en tenir compte. 
Critères relatifs au patient
 
La pérennité d’une obturation se détermine d’après le comportement du produit de
La pérennité d’une obturation se détermine d’après le comportement du produit de
restauration après un long séjour en bouche. Le comportement clinique d’une
obturation est influencé par des éléments de son environnement :
- environnement clinique : âge du patient, terrain sur lequel la pathologie carieuse
s’est installée, hygiène ; 
- environnement diététique : habitudes alimentaires, saccharomanie ; 
- environnement occlusal : trajets occlusaux, abrasion, bruxomanie. 
 
Haut de page
Matériaux d’obturation
 
 
 
Le choix du matériau devra être fait dès le départ ; l’abord de la lésion, la taille de la
cavité seront implicitement déterminés par ce choix. Chaque matériau présente ses
propres caractéristiques, c’est en tenant compte de la situation de la cavité,  de sa
visibilité, de son étendue, des souhaits du malade que le praticien optera pour l’un
plutôt que pour les autres.
Le matériau idéal pour obturer les cavités de classes III n’est pas encore disponible.
Parmi les produits existants, nous pourrons classer les matériaux non esthétiques et
les matériaux esthétiques.
Matériaux non esthétiques
 
 
Amalgame d’argent
 
Produit d’obturation dont l’usage est très répandu en odontologie restauratrice, mais
dont l’emploi ne nous semble pas opportun dans les cavités de classe III car son
aspect n’est pas esthétique et l’obturation ne passe pas inaperçue, même placée dans
des cavités de petite taille. Il est visible par transparence sur la face vestibulaire, ce
qui rend son utilisation rédhibitoire.
Il n’adhère pas aux parois, ce qui impose de le placer dans des cavités rétentives. La
tenue de l’obturation est assurée par une profondeur suffisante de la cavité associée
à des contre-dépouilles.
 
L’or
 
 
Pour aurification
Cette technique de valeur est tombée en désuétude pour de multiples raisons.
Pour le patient : durée de l’intervention, visibilité de l’obturation, ébranlement de la
dent et du parodonte lors du compactage de l’or cohésif.
Pour le praticien : durée de l’intervention et habileté exigée de l’opérateur, rigueur et
soin nécessaires à la mise en place de l’or cohésif.
La perfection des bords obtenue assure une pérennité à  l’obturation et une sécurité
La perfection des bords obtenue assure une pérennité à  l’obturation et une sécurité
quant aux risques de récidive de caries. Ceci est possible grâce  à  un sacrifice
important de l’émail non soutenu et à une extension préventive large.
 
Pour inlay
L’inlay est une obturation réalisée par le scellement d’une pièce métallique coulée,
ce qui exige que les principes suivants soient scrupuleusement respectés : la cavité
doit être de dépouille, et rétentive par elle-même, présenter des bords résistants qui
sont biseautés. Toutes ces contraintes conduisent  à  réaliser une cavité  largement
ouverte entraînant une perte importante de tissu dentaire qui n’est pas toujours
justifiée sur le plan biologique.
Les inlays ne trouveront leur justification dans les cavités de classe III que si celles-
ci sont de petite taille et à  la condition que l’épaisseur de la paroi vestibulaire de la
cavité soit suffisamment importante, c’est-à-dire constituée d’émail et de dentine.
Matériaux esthétiques
 
 
Ciments aux silicates
 
Les ciments aux silicates sont de moins en moins utilisés comme matériaux pour
l’obturation des cavités de classe III, surtout depuis l’apparition et le développement
des résines composites. Néanmoins, ils ont tellement marqué et dominé durant des
années ce type de restauration qu’il n’est pas pensable de ne pas en faire mention.
La qualité principale des ciments aux silicates est leur propriété esthétique.
Ils n’adhèrent pas aux parois amélo-dentinaires, nécessitent la préparation d’une
cavité de profondeur suffisante et rétentive. Il faut que le matériau puisse subir les
efforts de la mastication sans se désinsérer ou se déloger.
Lors de la réaction de prise il se produit une contraction, laissant apparaître un
hiatus entre les bords de l’obturation et les parois de la cavité. Malgré  cela, les
récidives de caries sont peu fréquentes. Le ciment aux silicates possède un pouvoir
cariostatique reconnu grâce aux fluorures qu’il renferme.
Il faut protéger ces ciments lors de la réaction de prise et plus particulièrement lors
de la phase initiale de durcissement.
La solubilité  de ces ciments dans la salive amène une fonte progressive de
l’obturation. Cette altération de la surface produit des rugosités favorisant la
rétention de plaque et par la même contribuera  à  une autodégradation de
l’obturation.
Les mauvaises qualités mécaniques, exception faite de la résistance  à  la
compression, imposent une cavité massive et globuleuse.
Les cavités petites ou de faible étendue sont les indications principales des ciments
aux silicates car elles présentent les caractéristiques requises pour donner aux
obturations la tenue, l’aspect esthétique et la durabilité. D’autant plus que, dans la
grande majorité  des cas, la possibilité  de garder l’émail même non soutenu de la
face vestibulaire améliore de façon notable les qualités esthétiques et les qualités
face vestibulaire améliore de façon notable les qualités esthétiques et les qualités
mécaniques.
 
Composites
 
Les composites se classent actuellement en trois groupes
[4], [10], [26], [47], [72]
:
 
- composites traditionnels ou conventionnels (CT) ; 
- composites microchargés (CM) ; 
- composites hybrides (CH).
-  Les CT sont composés de matrice organique et de macrocharges
inorganiques. 
- Les CM ont une phase dispersée formée de microcharges. 
- Les CH sont formés dans leur phase dispersée aussi bien de macrocharges
que de microcharges. 
Les composites possèdent deux modes de polymérisation : chémopolymérisation et
photopolymérisation.
L’importance de la polymérisation du composite se compare  à  l’importance de la
condensation pour l’amalgame
[43]
.
Actuellement, pour la photopolymérisation, les longueurs d’onde utilisées se situent
dans le domaine du visible (392 à 698 nm), le plus fréquemment dans le bleu (420 à
450 nm). Les rayonnements UV sont abandonnés et contre-indiqués. Le temps
d’exposition du matériau varie selon chaque produit et selon l’épaisseur du matériau
à  polymériser. Raisonnablement, la photopolymérisation doit se faire sur des
couches les plus faibles possible afin d’obtenir une polymérisation la plus complète
et réduire la contraction de prise. La photopolymérisation varie aussi en fonction de
la puissance de la lampe, de la distance extrémité de la fibre optique-cavité, de la
teinte du composite (teinte plus foncée, temps d’exposition plus long).
Les matériaux photopolymérisables n’offrent que des avantages par rapport  à  la
chémopolymérisation :
- stabilité colorimétrique : les chémopolymérisables contiennent une amine tertiaire
qui favorise le vieillissement en provoquant un changement de teinte ; 
- grande souplesse d’emploi, bonne maîtrise de la polymérisation ; 
-  présentation en pâte unique,  évitant l’incorporation de bulles d’air lors du
malaxage ; 
-  possibilité  d’appositions successives : imitation des nuances et des dégradés en
prenant garde d’incorporer des vides entre chaque couche
[59]
. 
 
Caractéristiques physiques des différents composites
 
Composites traditionnels
 
Ils ont une bonne résistance mécanique que leur donne une teneur correcte en
matériau de charge. Leur retrait de polymérisation est moindre que celui des deux
autres familles de composites, leur bord marginal s’use préférentiellement. Par
contre, leur état de surface reste mauvais et ces composites présentent des propriétés
esthétiques médiocres. Leur indication d’utilisation se restreint.
esthétiques médiocres. Leur indication d’utilisation se restreint.
 
Composites microchargés
 
Ils présentent d’excellentes performances esthétiques car, après polissage, ils
permettent d’obtenir une surface parfaitement lisse répondant aux critères
esthétiques et sont capables de la garder. Par contre, leurs propriétés mécaniques
sont faibles, ceci étant dû à leur faible teneur en charge. La dureté, la résistance à la
compression sont les points faibles de cette famille de composites qui restent le
matériau de choix pour la partie visible d’une obturation esthétique.
 
Composites hybrides
 
Ce sont des matériaux possédant certaines qualités des CT (qualités mécaniques) et
l’avantage d’obtenir un état de surface satisfaisant. Au point de vue esthétique, leur
transparence est moins bonne. Leur bonne résistance mécanique les place en tête
par leurs qualités de dureté,  de résistance  à  la compression et surtout  à  l’usure
superficielle. Les CH constituent sans doute un matériau de choix dans le cas de
restauration du point de contact ou du trajet support de l’occlusion.
Il n’est pas concevable d’utiliser un composite sans son agent de liaison amélaire ou
amélo-dentinaire : ces conditions réunies, ils donnent la plénitude de leurs qualités.
 
Ciments verre-ionomères
 
Ce sont des matériaux récents, hybrides de silicate et de polyacrylate de zinc. Cet
état hybride leur confère des propriétés spécifiques qui rendent leur utilisation
avantageuse comme matériau d’obturation.
Leur principale caractéristique est leur pouvoir d’adhésion spontanée aux structures
dentaires sans aucune préparation chimique. Si la surface amélo-dentinaire est
traitée préalablement, on double aussi bien pour l’émail que pour la dentine les
valeurs d’adhérence. L’adhésion obtenue sans préparation est comparable à celle des
adhésifs amélo-dentinaires (exception faite pour les valeurs obtenues avec le
système Gluma® ou le Scotchbond 2®).
Comme les ciments aux silicates, les ciments verre-ionomères libèrent une faible
quantité  d’ions fluor qui est transmise dans les tissus dentaires adjacents,
communiquant à l’émail une cariorésistance importante.
Leur structure est celle d’une matrice enrobant des particules n’ayant pas participé à
la réaction. Cette structure ne leur assure pas des qualités mécaniques remarquables,
ce qui, comme pour les silicates, restreint leurs indications aux restaurations de
faible étendue non soumises aux forces de mastication.
La biocompatibilité  est bonne. Néanmoins, les précautions d’usage concernant la
protection dentino-pulpaire doivent  être prises. La mise en place d’un fond
protecteur  à  l’hydroxyde de calcium sur une zone proche de la pulpe, dans une
cavité profonde, aura également pour conséquence de réduire la surface d’ancrage
du ciment  à  la dentine. La pénétration bactérienne au niveau de l’interface est
réduite au maximum grâce aux propriétés adhésives ainsi qu’à  la libération d’ions
fluor. L’irritation pulpaire due  à ce phénomène n’existe pas dans l’utilisation de ce
fluor. L’irritation pulpaire due  à ce phénomène n’existe pas dans l’utilisation de ce
matériau.
L’esthétique des ciments verre-ionomères est médiocre, ils sont opaques, mats, peu
translucides. Malgré  l’amélioration des qualités optiques de ces ciments, ils sont
juste acceptables et doivent être réservés à des zones peu visibles
[34]
. Par contre, ils
n’accrochent pas les colorants en surface. Ceci est dû à  une surface lisse,
conséquence d’un processus d’abrasion continu de la surface du ciment
[42]
.
 
Haut de page
Classification des cavités de classe III
 
 
 
La classification de Black désigne la localisation de la lésion sur la face de la dent.
En accord avec Hess, il faut distinguer la cavité  de carie et sa localisation qui
correspondent à  la classification de Black de la cavité préparée destinée à recevoir
une obturation. Il vaut mieux alors la nommer " préparation " (tableau II).
La classification de Hess distingue les classes A, B et C (correspondant aux trois
types de la classification de Johnson) ; de plus, elle donne une indication sur l’accès
de la lésion et sur le nombre de faces impliquées dans les restaurations. Ainsi, pour
une atteinte de la face proximale avec une extension linguale, on notera : III B
linguale.
Conception de la cavité en fonction du matériau d’obturation
 
La forme de la cavité destinée à recevoir le matériau d’obturation dépend :
- de la lésion elle-même ; 
- du traitement de celle-ci ; 
-  de la finition de la préparation de telle sorte que l’obturation ne puisse  être
désinsérée. Cette finition dépend du matériau. 
 
Lésion
 
Selon sa situation, son importance, elle impose pour l’élimination du foyer carieux
l’ouverture d’une voie d’accès. Lorsque la carie ne s’est pas encore extériorisée sur la
face linguale ou la face vestibulaire, il faut faire un choix pour y accéder. Dans une
telle situation notre préférence va à la face palatine. Cette façon de faire préserve la
face vestibulaire et le résultat esthétique n’en sera que meilleur. L’ouverture de la
voie d’accès doit permettre de réaliser le curetage total de tous les tissus décalcifiés.
Toutes les zones de la carie doivent être accessibles à l’instrumentation manuelle ou
mécanique. Le curetage ne doit pas se faire en aveugle.
Lorsque l’extension de la lésion s’est faite exclusivement du côté vestibulaire, on ne
doit pas accéder au foyer carieux par la face palatine et ne garder la face palatine
que si l’émail est suffisamment soutenu par de la dentine. L’agrandissement de
l’ouverture de l’orifice vestibulaire de la carie se limitera au minimum nécessaire
pour permettre un accès à toutes les zones de la lésion.
 
Traitement de la carie

 
La suppression de la lésion carieuse s’effectue par curetage de la dentine
décalcifiée. Elle impose la forme générale de la cavité. A ce moment les notions de
volume et de profondeur de la cavité ainsi que ses rapports avec la pulpe se posent.
A ce stade, en général, la forme obtenue est arrondie et sphérique. Elle n’est que
l’ébauche de la cavité définitive, surtout en ce qui concerne son volume.
C’est  à  ce stade que se dessine le devenir de l’organe pulpaire, la plus grande
prudence doit  être de règle lors du curetage afin de ne pas traumatiser ou blesser
irrémédiablement la pulpe. Un traitement de protection dentino-pulpaire doit  être
mis en place.
 
Finition de la préparation
 
La cavité brute, obtenue après ouverture et élimination de la dentine déminéralisée,
doit  être modifiée et aménagée par des artifices architecturaux qui vont donner  à
cette cavité les qualités requises pour recevoir le matériau d’obturation.
Trois facteurs sont pris en compte pour la forme de la préparation :
- la profondeur de la cavité brute ; 
- son étendue ; 
- le matériau choisi. 
Les deux premiers dépendent pratiquement uniquement de la lésion, sauf en ce qui
concerne la voie d’accès ; par contre, le choix du matériau aura une influence
prépondérante sur la finition de la préparation. Parmi les matériaux mis  à  notre
disposition nous pouvons discerner deux catégories.
Matériaux n’ayant aucune adhésion possible avec les structures dentaires
- Matériaux à insertion plastique :
- amalgame ; 
- ciments aux silicates ; 
- ors cohésifs (même s’ils ne sont plus employés). 
- Scellement d’une pièce coulée :
- inlays métalliques ; 
- inlays céramiques. 
Matériaux adhésifs
Ils peuvent l’être soit par eux-mêmes (les ciments verre-ionomères), soit par
l’intermédiaire d’un liant amélo-dentinaire pour les résines composites.
L’élaboration de la préparation variera selon le type de matériau d’obturation choisi.
La forme définitive sera donnée afin de répondre à un certain nombre de critères :
-  empêcher la mobilisation ou la désinsertion de l’obturation sous les effets de la
mastication ; 
- respecter l’intégrité des tissus dentaires restants ; 
- éviter les récidives de caries
[8]
. 
- éviter les récidives de caries
[8]
. 
Lorsque le choix se porte sur un produit ne pouvant pas adhérer aux structures
dentaires, la forme de la cavité  doit respecter des principes biologiques et
mécaniques définis par Black mais adaptés  à  la morphologie particulière des
incisives et des canines.
La forme de la préparation est déterminée en fonction de l’impossibilité du matériau
à  adhérer ; cela conduit  à  la suppression de beaucoup de structures saines pour
pouvoir réaliser la restauration, afin de préparer la dent  à  s’accommoder des
propriétés des matériaux.
La forme de contour amène les limites de la préparation dans des zones saines de
faible susceptibilité à l’agression bactérienne et facilement accessibles au nettoyage.
Il faut  éviter que ces limites ne soient sur des surfaces d’appui des dents
antagonistes.
La rétention et la stabilité de l’obturation sont assurées dans les classes III non par la
profondeur, celle-ci  étant limitée par la proximité  pulpaire, mais par des artifices
architecturaux ou des emboîtements mécaniques tels que contre-dépouille, gorge ou
rainure cervicale, rétention située au niveau de l’angle, queue d’aronde. Les relations
entre le matériau et la dent sont à l’échelle macroscopique.
Les propriétés mécaniques des matériaux conditionnent les  épaisseurs des
extensions, les bords, les angles ainsi que l’ouverture de la cavité pour en faciliter
l’insertion.
La forme définitive de la cavité découle donc de la cavité obtenue après élimination
des tissus dentaires altérés et adaptée en fonction du matériau choisi.
Pour les incrustations scellées, une grande quantité  de tissu dentaire sain est
sacrifiée afin de satisfaire aux exigences de la mise de dépouille, la cavité doit être
rétentive par elle-même et présenter des bords résistants et biseautés.
 
Collage amélo-dentinaire
L’apparition des résines composites puis la possibilité  d’adhérence de celles-ci  à
l’émail ont bouleversé nos concepts de taille de cavités, et plus particulièrement les
cavités de classe III puisque ce sont elles qui ont bénéficié  les premières de cette
technique nouvelle. Grâce au collage, les relations entre le matériau et la dent sont
passées à l’échelle microscopique.
L’adhérence des résines composites à  la surface amélaire passe par une préparation
de cette surface, préparation physique de l’émail par biseautage mais aussi
préparation chimique. Porte et Lutz
[63]
ont défini après expérimentation le type du
bord amélaire qui assure la meilleure adaptation marginale de la cavité  adhésive.
C’est le biseau  à 60°  qui offre l’adhésion la plus sûre et confère  à  l’obturation les
meilleures fixité et étanchéité. La préparation chimique se fait par l’action de l’acide.
Le collage se réalise par l’application sur ces surfaces préparées d’un agent de
liaison. Le collage assure la fixité  et l’étanchéité  des restaurations aux résines
composites. Actuellement l’adhésion s’opère  également sur la surface dentinaire
avec préparation ou non de ces surfaces.

Préparation de l’émail à l’acide (" etching ")
 
Elle consiste en l’application d’une solution acide sur la surface de l’émail pendant 1
minute – 1 minute trente. L’émail présentant une structure fortement minéralisée est
susceptible d’être attaqué  par les acides. Les variations locales de solubilité
induisent des reliefs particuliers, des microrétentions de 5 à 20  m de profondeur
permettant l’ancrage de la résine sur la surface préparée. Pour Goldberg
[33]
, trois
types de surface d’émail préparé  sont visibles en microscopie. Ces trois types
d’émail mordancé  peuvent coexister sur une zone très réduite. La surface d’émail
traité augmente de façon considérable la surface de contact entre le composite et la
paroi dentaire. Il ne peut y avoir de contact intime du matériau  à  l’émail sans
préparation de celui-ci
[65]
.
 
Le rinçage
 
Après élimination de l’acide par lavage pendant 30 secondes au moins et séchage à
l’air sec, la surface de l’émail doit apparaître blanc crayeux. Elle ne doit plus être
souillée par le moindre contact.
L’application de l’agent de liaison réalise l’adhésion entre la surface et le matériau
d’obturation. Ayant un pouvoir mouillant  élevé,  il pénètre dans les
microanfractuosités, assurant de ce fait un microclavetage. Le joint obtenu est de
très bonne qualité  grâce  à  la rétention mécanique agent de liaison-émail et  à  la
rétention chimique agent de liaison-composite. La rétention entre le composite et la
surface est considérablement augmentée, l’étanchéité  renforcée et les micro-
infiltrations pratiquement  éliminées. L’utilisation des adhésifs amélo-dentinaires
apporte le renforcement des structures dentaires résiduelles.
Les liants amélo-dentinaires sont caractérisés par des groupements capables de
réagir avec la surface de la dentine et avec la phase organique du composite. La
liaison à  la dentine se fait soit avec le calcium (liaison inorganique) avec les esters
halophosphorés, soit au collagène (liaison organique) avec les uréthanes. Le taux de
minéralisation de la dentine est un paramètre important qui détermine l’aptitude au
collage
[11],  [44]
. En dessous d’un taux de minéralisation minimal, l’adhésion est
insuffisante pour résister aux contraintes se développant lors de la contraction de
polymérisation. En outre, la résistance de la liaison doit se développer plus
rapidement que la contrainte de rétraction qui accompagne la polymérisation.
L’augmentation de l’adhésion des liants à la dentine est un point recherché qui peut
être apporté  par une préparation de la surface dentinaire. Cette préparation de la
surface dentinaire peut être effectuée ou par l’oxalate ferrique à 6,8 % qui donne des
sels de calcium insolubles et dégage le collagène ou par des solutions enrichies en
calcium.
Avec le système Gluma®, la liaison est obtenue par des aldéhydes après préparation
dentinaire  à  l’EDTA. Avec le système Scotchbond 2®,  la préparation dentinaire
s’effectue avec un apprêt dont la fonction est de préparer la couche de boue
dentinaire  à  pourvoir au couplage de l’adhésif amélo-dentinaire avec le substrat
apporté. L’adhésion entre la dentine et le composite atteint de 3  à 5 MPa pour les
esters halophosphorés et les uréthanes, passe  à  15 MPa pour le Gluma
®  et  à  17
MPa pour le Scotchbond 2®.  Celui-ci est uniquement photopolymérisable. La
qualité  principale d’une force d’adhésion  élevée est la conservation du scellement
marginal durant la polymérisation. Si, dans une cavité,  le composite peut se
marginal durant la polymérisation. Si, dans une cavité,  le composite peut se
contracter sans créer de forces supérieures à celle de l’adhésion, aucun problème de
perte d’étanchéité n’est à craindre.
Contrairement  à  ce que préconisent certains, il ne faut pas appliquer de solutions
acides sur la dentine. En procédant de la sorte, il y a dissolution de la dentine
péritubulaire et élargissement important du diamètre des canalicules, entraînant une
perméabilité  accrue de la dentine, favorisant l’irritation pulpaire par les  éléments
toxiques d’origine chimique (de l’adhésif ou du composite) ou bactérienne.
L’ancrage mécanique obtenu par la pénétration du composite dans les tubuli est peu
important et n’est pas biologiquement acceptable en regard des risques d’irritation
pulpaire
[11],  [13], [33]
. Les adhésifs dentinaires utilisés sans préparation acide de la
surface dentinaire peuvent être considérés comme satisfaisants au point de vue de la
biocompatibilité
[34], [67]
.
En outre, ils apportent une amélioration sensible de la qualité  du joint cémento-
composite au niveau cervical. Ce joint  était le point faible des restaurations
composites, l’adaptation marginale y est toujours défectueuse. L’utilisation
d’adhésifs dentinaires associés à un biseau long ou à une gorge permet de minimiser
les effets de la rétraction de prise du composite
[44]
.