Le programme des cours :
1er EMD :
- Introduction à la prothèse conjointe.
- Examen clinique de l’édenté partiel et plan de traitement.
- La couronne coulée.
- La couronne à incrustation vestibulaire.
- La couronne céramo-métallique.
- La couronne Jackette.
- La couronne Richmond.
- L’inlay core.
2ème EMD :
- Les limites cervicales.
- Les empreintes en prothèse fixe.
- Le traitement des empreintes au labo.
- La prothèse provisoire.
3ème EMD :
- Les ponts.
- Choix et indications des ancrages.
- Rétention et parallélisme.
- Les intermédiaires des ponts.
- Le scellement.
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Introduction à la prothèse conjointe :
1- Introduction :
Depuis l’histoire, les auteurs ont rencontré des problèmes à palier au remplacement d’une dent absente, quelle que soit cette dent antérieure ou postérieure, à fin de résoudre le problème fonctionnel (molaire ou canine) ou bien le problème esthétique avec la perte d’une centrale.
Le problème à été réglé de nos jours par la restauration conjointe appelée « bridge » ou « pont » ce bridge comprend des encrages et une travée.
2- Le choix d’ancrage et les critères aux quels il doit obéir :
Définition :
C’est l’infrastructure (métal, résine ou mixte) qui s’agrège sur une dent préparée constituant une infrastructure prothétique.
Les critères :
- la résistance.
- la rétention.
- le respect du parodonte superficiel et profond.
- l’esthétique.
- l’hygiène.
Les facteurs qui conditionnent le choix de l’ancrage :
- la vitalité ou non vitalité de la dent.
- la catégorie à laquelle la dent appartient (incisive, canine, prémolaire, molaire).
- selon la morphologie de la dent.
- l’anatomie pulpaire et radiculaire.
- le nombre de dents à remplacer.
- selon le type musculaire (tonicité musculaire).
- l’hygiène.
- la résistance ou non à la carie.
3- La classification des ancrages selon STYLMAN :
Type 1 | Type 2 | Type 3 | Type 4 | |
Classe / | Intra coronaire antérieur | Intra coronaire postérieure | Extra coronaire antérieur | Extra coronaire postérieur |
Classe // | Coiffes complètes sans tenon | Coiffes complètes avec tenon |
Classification selon EMC :
Classe / : ancrage coronaire
a- coiffe métallique complète : la couronne coulée.
b- coiffe métallique partielle : couronne à incrustation vestibulaire CIV.
c- Inlay ou onlay.
Classe // : ancrage corono-radiculaire : inlay core.
Classe /// : ancrage radiculaire : Richmond.
4- La précision en prothèse partielle :
De nos jours, il est rare de voir un ancrage s’adapter parfaitement sur une dent préparée (moignon) surtout au niveau cervical.
Il existe toujours un vide entre la limite cervicale de la dent et le bord cervical de l’ancrage, d’où une infiltration alimentaire, et des débris salivaires, et par leur putrifaction peuvent nuire l’état parodontal d’où l’apparition des modifications à ce niveau qui sont d’ordre esthétique et pathologique.
Pou cela, notre but est d’arriver à une fonction irréprochable entre la pièce coulée et la préparation dentaire de telle sorte que la transition entre métal et dent ne puisse être perçue à l’exploration avec une sonde, ainsi limiter le bord cervical d’une restauration dans le sillon gingival à une hauteur entre le fond de celui-ci et le bord de la gencive.
Cette précision dépend dans le 1er ordre de la fidélité de l’empreinte et à sa précision, donc nous recommandons pour les ancrages unitaires l’utilisation des bagues de cuivre qui donnent les meilleurs résultats.
N’empêche que chaque praticien a une méthode propre à lui du fait qu’il la maîtrise et lui donne de bons résultats.
Les limites cervicales selon le type d’ancrage :
1- La couronne coulée :
C’est un chanfrein périphérique ou bien un congé d’une épaisseur de 0.7mm.
2- La couronne céramo-métallique : CCM
La limite cervicale doit être chanfreiné (biseautée), c’est un épaulement périphérique, ce type de construction nécessite une mutilation importante du tissu dentaire.
L’épaulement vestibulaire doit être sous gingival à 1 ou 2mm de largeur.
L’épaulement mésial et distale est large de 5/10 à 6/10mm.
L’épaulement palatin est supra gingival de 1 à 1.5mm de largeur.
3- La couronne Jackette :
En résine ou en céramique, la limite cervicale est un épaulement périphérique du fait de l’absence de l’armature métallique.
4- La couronne à incrustation vestibulaire : CIV
Il y à une décortication importante de la face vestibulaire d’où la création d’un épaulement vestibulaire sous gingival en raison de la portion cosmétique qui doit prendre place sur le métal, cet épaulement sera biseauté pour des raisons esthétiques et prophylactiques, ce dernier doit arriver jusqu’à la moitié de la face proximale et sera en continuité avec le congé palato proximal qui sera sous, sus ou juxta gingival.
5- La Richmond :
La limite cervicale se fait en ligne de finition, c'est-à-dire le chanfrein qui précise la limite à la chape coulée.
Sur la face vestibulaire : une limite sous gingivale.
Sur la face linguale : une limite juxta ou sus gingival.
6- Les ancrages périphériques :
La limite cervicale sera toujours supra ou juxta gingivale.
Examen clinique de l’édenté partiel et plan de traitement
Introduction :
Avant toute restauration prothétique, il est indispensable que chaque praticien réalise un examen clinique précis, un traitement pré prothétique et enfin un traitement prothétique à la pointe.
Le but de l’examen clinique :
Il permet de donner la décision thérapeutique et l’établissement des séquences de travail.
Les différentes étapes :
1- L’interrogatoire :
- le motif de la consultation.
- la cause de la perte des dents (carie, traumatisme,…)
- l’état général (pour l’anesthésie).
- la profession et possibilité pécuniaire.
- prendre tous les coordonnés du malade (l’âge est très important, l’adresse,…)
2- Examen clinique proprement dit :
Examen exo buccal :
Il peut révéler la présence d’anomalies morphologiques telle que :
- une DV diminuée qui se traduit par une perte d’appuie dentaire.
- une prognathie ou une rétrognathie.
- la palpation des ATM et du complexe musculaire peut déceler d’éventuels craquements ou d’éventuelles myalgies.
- la palpation des muscles peut déterminer le cas musculaire (la tonicité peut être normale, faible, ou forte), si elle est importante il faut augmenter les moyens d’ancrage.
Examen endo buccal :
- noter l’état de la muqueuse buccale, et des tissus parodontaux.
- noter l’hygiène buccale.
- la qualité des crêtes résiduelles par la palpation.
- évaluer l’état parodontal des dents bordant l’édentation.
- rechercher la mobilité dentaire.
Examen complémentaire :
C’est l’examen radiologique : un statut complet est nécessaire, non seulement pour les dents restantes mais également pour les crêtes dans lesquelles on peut découvrir parfois des dents incluses, des kystes, des racines résiduelles.
Cet examen permet aussi d’apprécier l’atrophie de l’os alvéolaire.
Examen d’occlusion :
On prendra des moulages qui seront montés sur articulateur après la prise d’occlusion clinique et vérifier si l’occlusion permet la réalisation d’une prothèse fixée dans les 3 sens de l’espace (vertical, latéral, et sagittal), et vérifier en clinique.
3- Plan de traitement :
Le but du plan de traitement :
Est de déterminer le choix du type de prothèse à utiliser,
Aucun traitement ne sera entrepris qu’après l’élaboration d’un plan de traitement adéquat selon les différentes données cliniques et radiologiques déjà réalisés.
Le traitement pré prothétique :
Il regroupe toutes les spécialités : DO, PARO, ODF, PATHO
- l’extraction des racines résiduelles.
- le traitement endodontique des caries.
- détartrage et polissage.
- le traitement chirurgical.
- équilibration occlusale.
- les empreintes d’étude.
Le traitement prothétique :
Le choix de la prothèse :
La décision thérapeutique est influencée par tous les examens déjà établis, on doit chercher la solution qui permet de rétablir les différentes fonctions : psychique, esthétique, phonétique, et fonctionnelle, et du moindre coût selon la raison sociale du patient, nous avons :
- la prothèse partielle à châssis métallique (le stellite).
- la prothèse transitoire en résine.
- la prothèse conjointe : fixe.
Les différentes étapes du traitement prothétique en prothèse conjointe :
- les empreintes préliminaires d’étude :
L’étape préliminaire d’étude permet la réalisation des prothèses ou coiffes provisoires.
- la préparation de la dent :
C'est-à-dire la taille conventionnelle, et le matériel utilisé :
* la turbine.
* une fraise diamantée fine et cylindrique.
- la prise d’empreinte de travail : il existe deux sortes d’empreintes
* l’empreinte unitaire.
* l’empreinte globale.
- par contre, pour la technique d’empreinte, il existe deux sortes :
* double mélange.
* triple mélange.
- le traitement de l’empreinte au laboratoire selon la technique d’empreinte.
- la sculpture de la maquette en cire.
- la coulée du métal.
- la réalisation de la partie cosmétique.
- l’essayage et livraison du bridge.
La couronne coulé
Définition :
C’est une restauration prothétique qui consiste à envelopper entièrement la partie coronaire d’une dent et de lui donner sa morphologie, et lui permettre de s’adapter aux différentes fonctions.
Elle peut être en métal ou en or, elle est utilisée comme une restauration unitaire ou bien servir d’ancrage pour un bridge.
Avantages :
- elle est solide, résistante et rétentive lorsqu’elle est bien réalisée.
- tolérée par le parodonte marginal lorsqu’elle est bien adaptée au niveau cervical.
- nécessite une économie des tissus dentaires (la taille est minime).
Inconvénients :
- elle est inesthétique.
Indications :
- sur une dent pulpée ou dépulpée.
- uniquement sur les dents postérieures.
- servir d’ancrage d’un bridge.
- sur une dent égressée (pour rétablir la fonction occlusale).
- sur une dents à parois fragiles ou lorsqu’il y à une destruction coronaire importante.
- chez les caryotypes.
Contre indications :
- lorsqu’il existe une lésion apicale ou péri apicale.
- une lyse osseuse.
- une parodontolyse non stabilisée.
Clinique :
1- L’observation clinique :
Avant de commencer la préparation clinique d’une dent, il faut réaliser un examen clinique minutieux de la partie concernée, c'est-à-dire :
- apprécier la résistance et le volume des parois restantes (ces d’une dent délabrée).
- le rapport occlusal.
- le degré de mobilité de la dent.
- la position de la dent sur l’arcade.
Cette appréciation sera enrichie par une radiographie locale qui nous renseignera sur :
- le rapport couronne/racine.
- la qualité de l’obturation canalaire si elle existe.
- les zones périapicales.
- le volume de la chambre pulpaire et l’anatomie radiculaire.
Aussi par l’étude des modèles qui nous renseigne sur :
- le parallélisme des parois.
- l’axe d’insertion de la dent (future prothèse).
- la morphologie de la dent, sa position et ses rapports proximaux.
2- Préparation clinique :
Son but est de rendre de dépouille les parois latérales, les bombés de la dent, et de ménager la face occlusale d’un espace suffisant pour l’épaisseur du métal.
La taille doit être économe du tissu dentaire pour que le moignon soit rétentif.
Instrumentation :
- une fraise diamantée cylindrique et transconique montée sur turbine.
- un disque abrasif avec une face lisse et une face rugueuse.
- un disque en papier à verre.
- une meulette en caoutchouc.
L’anesthésie :
Si la dent est vivante, une anesthésie locale sera réalisée pour les dents postéro-supérieures, et locorégionale pour les dents postéro-inférieures.
La taille de la dent :
Si la dent est vivante, il faut travailler tout au long de la préparation sous pulvérisation d’eau et d’air afin d’éviter le choc thermique qui conduit à sa mortification.
Il faut travailler toujours selon l’axe d’insertion choisi.
· La taille de la face proximale :
Elle nécessite la suppression du point de contact proximal avec la dent adjacente et rendre les deux faces proximales légèrement convergentes vers la face occlusale d’une amplitude de 6°.
On utilise un disque abrasif qui sera posé sur la face proximale de la dent concernée à 1 mm du point de contact.
Le bord du disque est dirigé vers la racine tout en surveillant son orientation pour ne pas créer une convergence trop importante.
On peut utiliser aussi une fraise conique diamantée fine tout en faisant attention à ne pas toucher la dent voisine.
· La taille de la face vestibulaire et linguale :
Elle nécessite la suppression du bombé anatomique, elle se fait à l’aide d’une pointe cylindrique montée sur turbine en réalisant des mouvements de va et vient mésio-distal parallèle à l’axe de préparation jusqu’à ce que ces faces soient planes et légèrement convergentes vers la face occlusale.
· La taille de la face occlusale :
Elle permet de créer un espace suffisant entre le moignon et la dent antagoniste.
La turbine est placée du côté vestibulaire puis lingual.
La pointe cylindrique est orientée vers le centre de la face occlusale et suivant l’inclinaison des cuspides, la réduction s’opère uniformément en respectant le plan d’inclinaison et les sillons.
· La taille des limites cervicales :
La limite cervicale sera entamée dés la préparation des faces latérales ou elle est sus gingivale, elle sera descendue à son niveau définitif à la fin de la taille à l’aide d’une fraise de Shaek qui permet d’obtenir une limite à la forme d’une courbure concave péricoronaire de 0.7 mm d’épaisseur appelée chanfrein.
Cette limite peut être suivant le cas :
- sus gingivale : chez les sujets résistant à la carie avec une hauteur coronaire importante.
- sous gingivale : couronne clinique courte.
- juxta gingivale : accessible au brossage, n’entraîne pas de lésion au parodonte, indiquée chez les sujets sensibles aux parodontopathies.
Finition et polissage des moignons :
Les angles entre la face occlusale et les faces vestibulaire et linguale seront biseautés.
Les angles occlusaux et proximaux seront émoussés à l’aide d’une fraise flamme.
Enfin, le moignon sera poli à l’aide d’un disque en papier à verre et en caoutchouc.
La prise d’empreinte :
Avant de prendre l’empreinte, il faut réaliser une rétraction gingivale du moignon (lorsque la limite est sous gingivale) afin d’obtenir une réplique exacte de la limite cervicale, car celle-ci détermine la limite de notre préparation qui permettra au matériau d’empreinte de passer au-delà de cette limite.
Il existe plusieurs techniques de rétraction : chimique, physique et chirurgicale.
Empreinte directe :
La première empreinte est prise avec un matériau de haute viscosité (Optosil) avec un porte empreinte de série et après la polymérisation, le porte empreinte est retiré, on découpe tout au tour du moignon une mince épaisseur de la pâte qui sera remplacée par un autre matériau de basse viscosité (Tiwisil) qui est plus fluide.
Et à nouveau l’empreinte est remise en bouche, la maintenir par une pression digitale assez forte pendant quelques secondes, puis souplement la maintenir pendant 5 à 8 minutes, et enfin l’empreinte est retirée et elle sera vérifiée.
Empreinte indirecte :
Elle est contre indiquée sur des dents vivantes, et sur des dents présentant des contre dépouilles.
1- Empreinte unitaire :
Elle nécessite l’utilisation d’une bague de cuivre, celle-ci sera choisie de façon qu’elle soit plus large et plus haute que le moignon.
Elle sera recuite sur la flamme puis trompée dans l’alcool afin d’augmenter sa rigidité.
Elle doit dépasser de 0.5mm au moins le bord supérieur de la préparation.
Elle sera coupée en collorette à sa partie inférieure, et deux pertuis seront faits dans sa face vestibulaire au ¼ occlusal.
Une fois la bague préparée, on procède à l’empreinte proprement dite, le moignon sera lubrifié avec un séparateur, une pâte thermoplastique est ramollie, puis introduite dans la bague et insérée parallèlement à l’axe de la préparation.
La partie inférieure de la bague sera maintenue par la pulpe de l’index préalablement vaseliné, et après prise du matériau, les excès au niveau cervical seront supprimés.
L’empreinte est ensuite retirée selon l’axe de la préparation à l’aide d’une pince de Fureur.
L’empreinte unitaire est coulée au laboratoire, et sur le modèle obtenu on réalise une petite maquette en résine qu’on appellera : le transfert.
Cette coiffe sera dégrossie, polie et placée en bouche sur le moignon qu’elle doit s’adapter parfaitement, elle est appelée : porte empreinte unitaire.
2- Empreinte de situation :
La chape en résine (le transfert) est placée en bouche, une empreinte globale sera prise à l’aide d’alginate, après le retrait de l’empreinte la chape doit venir avec.
Une fois l’empreinte est prise, une coiffe provisoire sera placée sur le moignon afin d’éviter tout agression physico-chimiques.
La coulée des empreintes :
· La coulée de l’empreinte directe :
On délimite notre préparation avec deux bouts de lame.
Du plâtre sera coulé sur l’empreinte jusqu’à la limite des bouts de lame.
Une tige métallique (pins) sera implantée entre les deux bouts de lame et maintenue perpendiculairement à l’aide de trombone ou une pince à cheveux pour ne pas permettre sa délocalisation et cela jusqu’à la prise du plâtre.
Celle-ci sera vernie et un autre plâtre de couleur différente sera coulé.
Le modèle obtenu sera taillé au niveau du socle jusqu’à apparition de la tige métallique.
Une pression à l’aide d’une spatule sur la tige détachera le die (tige métallique = pins + moignon) de sa logette.
· La coulée de l’empreinte unitaire :
Du plâtre dur sera versé dans la bague qui est placée au vibreur pour éviter les bulles d’air immédiatement, on adjoint un pin qui sera maintenu dans l’axe de la préparation.
Le modèle obtenu est appelé die, une coiffe en résine auto sera réalisée sur le die qu’on appellera coiffe de transfert, elle servira pour la prise d’empreinte de situation.
· La coulée de l’empreinte indirecte :
Le die est verni et positionné dans la coiffe de transfert dans l’empreinte globale, le tout est coulé à l’aide de plâtre dure d’une autre couleur que celui du die.
Après la prise, on obtiendra un modèle ou le die pourra être retiré et replacé aisément.
Conclusion :
Dans toutes les coulées, on doit obtenir un modèle unitaire appelé le die qui pourra être retiré et replacé aisément du modèle pour faciliter la sculpture de la future couronne.
La sculpture de la couronne coulée :
Le die est lubrifié avec un isolant, on coule la cire dessus et on commence à sculpter selon la morphologie ultérieure.
Les rapports occlusaux ainsi que les bombés, et les points de contact seront redonnés à la maquette en cire.
Il sera soigneusement lissé.
Une tige de coulée en cire est fixée sur le sommet d’une cuspide, la nourrisse en cire sera placée à 2cm de la maquette pour maintenir un point de fusion et éviter les porosités lors de la coulée du métal.
La mise en revêtement :
Avant la mise en revêtement, la maquette en cire sera dégraissée.
1- La préparation du cylindre :
Le cylindre sera tapissé d’une feuille d’amiante qui évitera l’expansion du revêtement.
Un socle en métal ou bien en cire sera placé à la partie inférieure du cylindre d’où la tige de coulée sera placée à son sommet et au centre du cylindre.
2- La coulée du revêtement :
Poudre et liquide seront préparés sous vide.
Le cylindre sera vibré soigneusement.
3- La coulée du métal :
Après la prise du revêtement, le cylindre est déshydraté dans un four, et la cire va fondre.
De nouveau, le cylindre est chauffé au four, et dés que la température atteint 600 à 650° on peut procéder à la coulée du métal avec un chalumeau.
Après refroidissement du cylindre on dégage la couronne, celle-ci est dégrossie et replacée sur le die ou elle doit s’adapter parfaitement et sera polie et finie.
Le scellement de la couronne :
Un ajustage de la couronne coulée sera fait en bouche.
L’occlusion est vérifiée ainsi que les rapports proximaux et gingivaux.
Le moignon et la couronne seront désinfectées et séchés.
La couronne sera scellée à l’aide d’un ciment de scellement provisoire (eugénate) après avoir verni le moignon.
Une semaine après, un scellement définitif sera réalisé à l’aide d’oxyphosphate de zinc si l’examen clinique ne révèle aucune anomalie.
La couronne à incrustation vestibulaire
Définition :
C’est une couronne à recouvrement total en métal coulé portant sur la face vestibulaire un masque en résine ou en porcelaine à des fins esthétiques, ce masque peut être scellé ou élaboré par cuisson.
Indications :
- dent antérieure.
- dent vivante ou dépulpée.
- dent dysplasiée.
- lorsque les rapports occlusaux le permettent.
Contres indication :
- maladie parodontale.
Avantages :
- robuste, rétentive, solide.
- faible mutilation du tissu dentaire.
- peut être unitaire ou servir d’ancrage pour un bridge.
- rétablir l’esthétique.
- conception au labo facile et aisée.
- prix de revient modéré.
- utilisée avec un matériau précieux ou non précieux.
Inconvénients :
CIV en résine :
- vieillissement de la résine dans le temps.
- dyscoloration à long terme ce qui implique des problèmes esthétiques.
- faible résistance mécanique du matériau.
- abrasion de la résine par insertion et désinsertion de la partie partielle si la dent pilier est porteuse de crochet.
- absence d’adhérence au métal sous jacent.
Préparation de la dent :
a- Examen clinique de la dent concernée.
b- Examen radiologique.
c- Prise d’empreinte préliminaire pour étude et réalisation de la coiffe provisoire.
d- Etude de l’occlusion.
e- Préparation proprement dite de la dent :
- protection par matrice de la dent adjacente.
- anesthésie locale si la dent est vivante.
- les temps opératoires.
La technique proposée est celle de JEAN CLAUDE BORREL.
Exemple : incisive supérieure droite et gauche.
1er temps :
Préparation des rainures de référence vestibulaire sur la partie cervicale et incisale avec une fraise diamantée conique à bout plat.
2ème temps :
Faire réunir les différentes rainures déjà réalisées par un mouvement de va et vient.
En 1er lieu dans la partie cervicale, en 2ème lieu dans la partie incisale, ce qui implique la réduction de la face vestibulaire d’une épaisseur allant jusqu’à 2mm et un aménagement de l’épaulement.
3ème temps :
La séparation proximale (comme la couronne coulée) il sera en prolongation de l’épaulement vestibulaire jusqu’à la moitié proximale.
4ème temps :
La réduction de la face linguale de la partie allant du cingulum au collet de la dent par une fraise diamantée conique par un mouvement MD ou DM selon l’axe de la dent ce qui implique la réalisation d’un chanfrein palatin qui se prolonge jusqu’à la 23ème moitié proximale.
5ème temps :
La réduction de la face linguale allant du cingulum au bord incisal, il faut créer un espace entre la dent pilier et la dent antagoniste tout en créant une concavité permettant une désocclusion antérieure.
6ème temps :
La réduction de la partie incisale ou bord libre, cette partie sera réduite en hauteur et sera biseautée de la partie linguale ou palatine vers la partie vestibulaire de 45°.
Dernier temps :
La finition des limites proximales et linguales par une fraise à congé et polissage de la préparation.
Prise d’empreinte :
Le rôle de l’empreinte consiste à pouvoir enregistrer et transporter au labo l’ensemble des données permettant la réalisation de la prothèse envisagée, cet enregistrement pourra s’effectuer selon plusieurs techniques (empreinte unitaire, globale, simultanée).
Le matériau utilisé pour l’empreinte : les hypocycloïdes réversibles, les élastomères, les silicones.
Cet enregistrement sera matérialisé par un MPU (modèle positif unitaire) ou die.
La technique d’empreinte est selon le cas précédent.
Réalisation au labo :
Elle comporte plusieurs étapes :
Première étape : réalisation de la maquette en cire sur le die, le modelage de la maquette en cire se fera ainsi : une couche de cire est déposée sur le moignon, le liseré vestibulaire est gratté parce que la résine viendra s’appliquer directement sur la portion du rebord vestibulaire de la dent.
Le métal est ainsi non apparent par la couche importante de résine qu’on doit appliquer.
Cette sculpture sera coulée, et une fois la chape métallique, cette dernière sera finie, polie et ajustée en bouche.
Une fois l’ajustage est parfais on doit penser à la réalisation de la face esthétique.
Sur l’infrastructure métallique, on doit réaliser un dispositif de rétention du masque esthétique.
Ce dispositif se comporte de particules sphériques calcinables déposées au pinceau sur la logette vestibulaire ou bien des microbilles ou du fil qui sera déposé sur cette face.
On doit choisir la teinte qui s’adapte aux dents adjacentes et antagonistes.
On passera au labo pour réaliser ce masque vestibulaire, il existe plusieurs techniques :
- ancienne technique : technique de mise en moufle qui est délaissée de nos jours.
- technique nouvelle : utilise un appareillage spécial : mini majeur.
On prend l’infrastructure sous une précelle, on chauffe celle-ci, on doit mettre un masque d’OPAKER sur la face vestibulaire qui permet de masquer la translucidité du métal sur la résine.
Après on doit préparer la dentine par le mélange poudre + liquide dans un godet, une fois la prise est faite, la logette vestibulaire sera comblée, et mettre l’ensemble dans l’appareil et au bout de 5 mn on la retire, on dégrossit légèrement la dentine.
On prépare la portion d’émail, celle-ci doit combler l’épaisseur déjà grattée et on place le tout dans l’appareil, et 5mn après on retire la couronne et on gratte au niveau incisale qui doit être remplacé par une couche translucide appelée « couche incisale », et on doit mettre le tout dans l’appareil.
Une fois la résine cuite, on dégrossit légèrement, on polie et on essaye en bouche.
Si la CIV s’adapte parfaitement au niveau gingival, de point de vue esthétique, on doit la sceller provisoirement.
Quelques jours après, s’il n’y à aucune anomalie gingivale, le scellement sera définitif.
La couronne céramo-métallique :
Définition :
C’est une couronne composée d’une infrastructure métallique qui s’engrège sur la préparation et sert de support à la céramique sus-jacente.
Avantages :
- permet une résistance et une précision d’adaptation d’un élément métallique coulé, au résultat esthétique de la porcelaine dentaire.
- la CCM résiste à la fracture et elle est solide.
- la liaison entre la céramique et l’alliage est réalisée grâce à l’existence d’une couche d’oxyde à la surface du métal d’une part et à l’atmosphère oxydante pendant la cuisson du matériau cosmétique d’autre part.
- la CCM résiste aux agents d’agression physico-chimique du milieu buccal.
- elle est tolérée par les tissus muqueux.
Inconvénients :
- risque de fracture de la céramique lorsque son épaisseur n’est pas respectée.
- c’est une préparation très mutilante, nécessite une taille importante de la dent.
- très coûteuse.
Indication :
Même indication que la CIV sauf qu’on peut l’utiliser sur une molaire lorsque l’esthétique est primordiale.
Formes du contour de la préparation clinique :
- Exemple 1: incisive centrale supérieure pulpée : sa préparation est identique que pour la couronne jackette en céramique c'est-à-dire un épaulement périphérique.
- Exemple 2 : 2ème prémolaire supérieure pulpée : l’épaulement sera semi périphérique et se termine par un chanfrein à partir de la moitié des faces proximales des faces linguales sans atteindre le collet anatomique de la dent, des méplats sont taillés sur les faces proximales pour bien supporter la céramique.
Lorsque la CCM sert d’ancrage à un bridge, des rainures seront taillées sur les faces proximales pour augmenter la rétention du bridge.
Formes du contour de l’infrastructure métallique :
- l’épaisseur du métal sera en fonction de l’alliage utilisé soit précieux ou non précieux.
- pour l’alliage commun c'est-à-dire Stellite qui est le plus résistant à la flexion.
- la CCM recouvre la préparation par la structure métallique.
- la largeur du bandeau métallique lingual est déterminée par les contacts occlusaux c'est-à-dire dents antagonistes qui devra se situer soit sur le métal, soit sur la céramique.
- l’épaulement vestibulaire ne sera pas recouvert de métal pour des raisons esthétiques.
- la forme du contour de l’infrastructure métallique doit tenir compte de l’étendue des surfaces métalliques à recouvrir par la céramique, du volume d’alliage sous-jacent au matériau cosmétique qu’il doit soutenir.
- la jonction céramo-métallique doit se faire à angle droit afin d’éviter sa fracture.
Mode opératoire et protocole de cuisson de la céramique sur l’infrastructure métallique :
Choix de la teinte :
Il faut utiliser un teintier préconisé par le fabriquant.
La teinte doit être toujours choisit avant la préparation, les dents doivent être polies.
Le choix doit être fait à la lumière du jour.
Identifier la teinte de la partie cervicale ainsi que la partie occlusale et la translucidité du bord incisal.
Préparation de la couronne métallique :
La coque métallique préparée de la même façon que la couronne coulée, elle sera soigneusement nettoyée par sablage puis dégraissée et enfin rincée à l’eau distillée bouillante.
Cuisson de la céramique au four électrique :
* La couche opaque : doit être élaborée en deux temps :
On cuit d’abord un 1er lait d’opaque de consistance très fluide puis une 2ème couche d’opaque de consistance crémeuse jusqu’à obtention d’une surface brillante.
La cuisson se fait sous vide pour augmenter la translucidité de la céramique.
* Application de la dentine :
On mélange de la poudre de céramique avec de l’eau qu’on applique à l’aide d’un pinceau par-dessus la couche opaque.
Les pâtes sont colorées en rose pour la dentine et en bleu pour l’émail, pour pouvoir contrôler la répartition d’une couche, ces couleurs disparaissent pendant la cuisson.
Prévoir sur cette dentine en découpant en biseau l’apport ultérieur de la porcelaine d’émail.
On peut à ce stade maquiller en profondeur avec des pigments purs pour animer la matrice minérale, il faut redonner la morphologie de la dent.
Après la cuisson de la dentine, une autre couche d’émail est appliquée de la même façon en contrôlant toujours la sculpture de la dent et en tenant compte de l’occlusion.
A la fin, la CCM devient translucide, brillante, esthétique, elle se rapproche le plus souvent des dents naturelles grâce au phénomène de glaçage.
Après essayage en bouche, contrôler l’esthétique, l’occlusion et l’adaptation marginale.
Une fois ce contrôle est positif, sceller provisoirement puis définitivement.
La couronne jackette :
1/ Couronne jackette en porcelaine :
C’est une couronne à recouvrement total en porcelaine intéressant le secteur antérieur pour des raisons esthétiques mais n’empêche qu’on peut les utiliser sur les dents postérieures telle que les prémolaires seulement.
Avantages :
- remplit tous les impératifs d’une restauration fixée.
- très esthétique.
- reproduction intégrale des dents naturelles car elle est travaillée en plusieurs couches.
- le respect de l’intégrité tissulaire et parodontale.
- un isolement contre les variations thermiques.
- elle est utilisée comme restauration individuelle sur dent pulpée ou dépulpée.
- ne change pas de teinte.
- résiste aux fluides buccaux.
Inconvénients :
- elle est fragiles due au matériau lui-même.
- contacts occlusaux très dures impliquant le SADAM.
- abrasion des dents antagonistes (dent en résine).
- difficulté de choix de reproduction de la teinte.
- l’utilisation d’appareil spécial (four à céramique).
- difficulté de choix et de reproduction de la teinte.
- l’utilisation d’appareil spécial (four à céramique).
- difficulté de technique au labo.
Ce qui fait que cette couronne est coûteuse.
Indications :
- dent pulpée ou dépulpée.
- dysplasie.
- coloration des dents.
- fractures des angles cuspidiens.
- dent avec diamètre VL et VP suffisant.
- dent en malposition.
- anatomie pulpaire pas très importante.
Contres indications :
- dent avec réaction apicale ou péri apicale non stabilisée.
- parodontolyse.
- fracture importante due à la carie.
- chambre pulpaire volumineuse.
- diamètre VL ou VP réduit.
- occlusion serrée.
- moignon trop court.
Traitement pré prothétique :
Examen radiologique de l’ensemble des dents.
Empreinte préliminaire d’étude.
Préparation clinique :
Exemple : incisive supérieure.
La préparation sur une dent vivante doit se faire sous anesthésie locale ou sous pulvérisation d’eau et d’air.
-1er temps : consiste à la réduction de la face vestibulaire et la création de l’épaulement (même technique que la CIV ).
- 2ème temps : consiste à la réduction de la face proximale avec un disque ou une fraise fine et création d’un épaulement en prolongement à celui de la face vestibulaire, et créer une légère convergence de la face proximale vers le bord libre.
- 3ème temps : consiste à la réduction de la face palatine avec création de l’épaulement palatin réalisé à l’aide d’une fraise diamantée transconique et il est entamé d’emblée à son niveau définitif.
- 4ème temps : la réduction de la concavité palatine, elle dépend du rapport occlusal, on doit laisser une marge suffisante pour la porcelaine qui remplacera ce vide (créer une désocclusion).
Cette face doit être concave dans le sens MD et du cingulum au bord libre.
- 5ème temps : rapport entre la face palatine et la face vestibulaire des zones à raccordement avec une fraise diamantée transconique.
- 6ème temps : la réduction du bord incisal par un mouvement de va et vient et après abrasion de la face vestibulaire et la face palatine, c’est une réduction de 1.5 à 2 mm , on biseaute le plan incisal à 45° taillé au dépend de la couche émail de la face palatine (si c’est une incisif inférieure on doit biseauter au dépend de la couche d’émail vestibulaire).
- 7ème temps : la vérification de la réduction du moignon.
Vérifier l’épaulement s’il est bien situé (l’épaulement est sous gingival).
Vérifier le contact s’il existe entre le moignon et la dent antagoniste.
Les faces proximales doivent être de dépouille et convergent vers le bord libre.
Absence de contact en occlusion.
L’axe de la dent à préparer est parallèle à celui de la dent initiale.
Absence d’irrégularité tout autour de la limite cervicale (on fait passer une sonde).
- 8ème temps : finition de la taille du moignon et polissage.
Prise d’empreinte :
Voir le cour de la CIV.
Etape labo :
- coulée de l’empreinte.
- réalisation du die.
- élaboration proprement dite de la couronne jackette céramique se détermine par 3 grandes étapes :
- 1ère étape : c’est la confection de la matrice de platine sur le die.
Une feuille de platine de 1mm d’épaisseur est appliquée sur le moignon, on doit réaliser un pli au niveau de la jonction avec le moignon au niveau proximal.
Après on place au four le die à une température de 800° qui permettra de calciner toutes les impuretés organiques et provoque un recuit du platine.
- 2ème étape : réalisation du noyau en céramique alumineuse.
Le noyau est réalisé avec de la pâte dite OPAK, cette couche OPAK à un volume à masquer en présence du moignon discoloré ou reconstitué.
a) La poudre de porcelaine OPAK mélangée avec de l’eau distillé forme une pâte de consistance crémeuse.
b) Cette pâte est portée et étalée sur la matrice à l’aide d’un pinceau.
c) La pâte est condensée par tapotement avec le manche d’une spatule et ceci pour un but d’éliminer les bulles d’air et amener à la surface polie l’excès d’eau.
d) Il faut éponger cette eau avec une compresse ou du papier buvard.
e) Après modelage, la porcelaine OPAK est soigneusement lissée avec un pinceau ensuite elle est dégagée du die et mise dans un four à céramique ou la cuisson se fait sous vide à une température de 1120°.
- 3ème étape : élaboration de la couche céramique supra structure.
La matrice en platine supportant la porcelaine OPAK cuite sera replacée sur le MPU (die).
Le die est replacé sur le modèle, la porcelaine dentaire est appliquée sur la couche OPAK.
Les pâtes sont colorées en rose pour la dentine et en bleu pour l’émail, ceci permet au céramiste de contrôler les couches, ces colorants organiques seront éliminés à la cuisson.
En dernier lieu et toujours par un apport successif : porcelaine émail complète la construction.
Tous les contours sont modérément exagérés en prévision du retrait qui accompagne la cuisson.
La jackette ainsi élaborée est ensuite mise au four à céramique.
A ce stade, elle peut être mise en bouche et voir s’il y à lieu de faire des rectifications.
- Le glaçage : c’est le temps final de l’élaboration pour laquelle la couronne jackette obtient en surface un aspect brillant proche de celui de la dent naturelle.
Toute la surface de la CJ doit être recouverte de glaçure, elle est mélangée avec un liquide spécial médium, ou bien avec de la glycérine, puis elle est étalée sur la porcelaine à l’aide d’un pinceau.
- Elimination de la matrice de platine : la CJ est trompée dans l’eau chaude puis dans l’alcool et quand l’adhérence de la platine à la porcelaine sera éliminé à l’aide d’une pince de precelle fine et elle sera extraite délicatement.
La jackette est replacée sur le die et ensuite mise en bouche et scellée provisoirement.
2/ La couronne jackette en résine :
Avantages :
- elle présente une bonne compatibilité biologique si elle est bien conçue.
- elle peut se mettre sur de faibles épaisseurs donc ne nécessite pas une mutilation importante.
Inconvénients :
- usure dans le temps due aux différentes forces appliquées.
- si elle est mal manipulée, elle sera poreuse.
- si elle est mal adaptée au niveau gingival implique une infiltration alimentaire et salivaire qui se traduit par une dis coloration et une odeur nauséabonde.
Indications :
Les mêmes que la CJ en céramique, seulement indiquée dans le cas d’une chambre pulpaire volumineuse et en occlusion serrée.
Contre indications :
Même que la CJ céramique sauf en occlusion serrée.
Labo :
Il y à deux techniques :
- l’ancienne : sculpture en cire + mise en moufle.
- la nouvelle : mini major.
Le scellement sera en verre ionomère ou en résine ou en composite.
Eviter l’eugénate et l’oxyphosphate de zinc.
La couronne Richmond
Définition :
C’est une couronne à substitution, c'est-à-dire elle remplace entièrement la partie coronaire d’une dent généralement très délabrée en prenant appuis principalement sur un tenon radiculaire. (la chape et le tenon constituent l’infrastructure de la Richmond ), sur cette infrastructure on construit la couronne qui comprend un support métallique et un revêtement esthétique : supra structure.
Indications :
- dent antérieure ou une prémolaire.
- fracture coronaire importante.
- délabrement de la couronne par la carie.
- malposition importante d’une dent devant servir de pilier à un bridge.
- dystrophie très avancée au sein d’une occlusion serrée (impossibilité de réaliser une couronne à recouvrement total).
- changement de teinte après dévitalisation ou mortification de la dent.
Contre indications :
- fracture radiculaire.
- rhizalyse.
- lésion apicale et péri apicale non stabilisée.
- perforation radiculaire.
- mobilité importante.
Examen clinique et radiologique :
- l’examen clinique systématique et minutieux permet d’apprécier la position de la dent sur l’arcade, sa morphologie, son épaisseur dans le sens VL, ses rapports proximaux et son articulé.
- l’examen du parodonte superficiel : noter la coloration de la gencive, le degré de rétraction gingivale, la présence ou non d’une gingivite marginale, l’exploration du sulcus gingival.
- l’examen radiologique : une radio rétro alvéolaire est obligatoire, elle nous renseigne sur l’intégrité de la région péri apicale, la qualité de l’obturation canalaire, la forme et diamètre de la racine, l’atrophie alvéolaire, la réaction cémentaire ou rhizalyse.
Traitement pré prothétique :
- traitement radiculaire : la racine principale est l’appuis de la Richmond , son traitement doit être satisfaisant, c'est-à-dire stérilisation, obturation jusqu’à l’apex, les canaux incomplètement traités seront ré ouverts puis stérilisés et obturés jusqu’à l’extrémité apicale avec un contrôle radiologique.
La lésion apicale : fistule ou granulome seront stabilisés et traités sinon l’extraction.
- traitement gingival : soins gingivaux, la qualité de la sertissure gingivale est très importante, donc détartrage, polissage, curetage si c’est nécessaire.
Préparation clinique :
Taille du moignon :
Instrumentation : turbine, fraise diamantée, disque.
1ère phase :
C’est la réduction de la hauteur coronaire lorsque la dent est entière de hauteur, on réduit cette hauteur jusqu’à 1 ou 2 mm au-dessus du rebord gingival à partir du bord libre, ceci à l’aide d’une fraise diamantée cylindrique.
La réduction peut s’effectuer avec un disque diamanté tout en coupant la couronne jusqu’à 1 à 2 mm jusqu’au rebord gingival.
2ème phase :
C’est la taille du plateau cervical avec une pointe diamantée, on réduit le plateau de telle sorte que celui-ci doit être perpendiculaire à l’axe de la dent.
3ème phase :
Taille de la face palatine, elle consiste à mettre de dépouille cette face, elle se fera à l’aide d’une pointe diamantée orientée parallèlement à l’axe du canal.
4ème phase :
Taille de la face vestibulaire, en partant de la ligne mésio-distale passant par le centre du canal radiculaire, on taille la partie vestibulaire en bec de flûte vers le rebord gingival jusqu’au niveau sous gingival.
5ème phase :
C’est le polissage de la préparation.
Alésage du canal ou préparation du logent canalaire :
L’élargissement du canal se fait comme en DO, il faut désobturer les 2/3 de la racine et en largeur 1/3 du diamètre de la racine.
Taille de l’avant trou :
Lorsque l’alésage canalaire est terminé, on pratique un moyen de rétention secondaire en élargissant l’entrée canalaire en entonnoir à l’aide d’une fraise fissure.
Ou bien on peut créer une encoche en V sur la paroi vestibulaire afin de stabiliser le tenon radiculaire.
Prise d’empreinte :
Il s’agit d’abord de prendre l’empreinte du logement radiculaire puis de prendre l’empreinte de situation de toute l’arcade qui comporte le moignon (le plateau), et enfin l’empreinte de l’arcade antagoniste.
Empreinte du canal :
Le canal doit être nettoyé, asséché et lubrifiée.
a- Empreinte pour tenon coulé :
Le matériau utilisé pour la prise d’empreinte du logement canalaire peut être soit la cire bleue soit un élastomère de synthèse de type silicone.
Un tir nerf sera enrobé de coton, on fait couler dessus de la cire bleu, on le fait passer sur une flamme et on le pose directement dans le logement canalaire.
Une fois la cire durcie, on retire et on vérifie l’empreinte, s’il y à un manque il faut refaire l’empreinte jusqu’à ce que le tenon soit désinserré avec résistance.
Dans le cas du silicone, le silicone de basse viscosité sera injecté dans le canal à l’aide d’une seringue, sa consistance devra être fluide et entre temps on introduit un tuteur en plastique.
b- Utilisation d’un tenon préfabriqué :
Ce sont des tenons cylindro-coniques en métal qui correspondent à la largeur et la longueur du canal choisit, ils existent sous différentes formes et ce sont les plus utilisés récemment.
Empreinte de situation :
A l’aide d’une bague de cuivre ajustée, elle sera remplit d’un matériau, soit la pâte thermoplastique soit le silicone.
Une fois l’empreinte du canal prise, on la replace dans le logement canalaire, on prépare la bague avec le matériau à empreinte et on l’insère selon l’axe de la préparation et celui du tenon et une fois la prise est faite, on retire le tout selon l’axe de la dent puis on contrôle l’empreinte, le tenon doit être solidarisé à l’empreinte sans aucune mobilité.
Cette empreinte unitaire doit être soit coulée seule pour obtenir un die soit elle est remise en place avec la bague, le tenon dans son logement et prise d’empreinte de situation dessus à l’aide d’alginate, une empreinte de l’arcade antagoniste sera prise à l’aide d’alginate.
Remarque :
Si la rétraction gingivale est faite avec des cordons ou chirurgicalement l’empreinte de situation sera réalisée avec les pâtes élastomères de synthèse telles que les silicones.
Essayage du tenon et la chape cervicale :
Le tenon solidaire à la chape métallique doit s’insérer dans son logement avec frottement doux et occuper toute la longueur du logement, de même la chape doit sertir parfaitement le moignon dentaire.
A son niveau, il faut vérifier les rapports d’occlusion dans toutes les directions (ICM, latéralité et propulsion), si ce contrôle est parfait, on choisit alors la teinte de l’élément cosmétique.
Le scellement de la Richmond :
Le logement canalaire et le plateau cervico-dentaire sont soigneusement asséchés et nettoyés, le ciment de scellement fluide est déposé d’abord à l’intérieur du canal à l’aide d’un lentulo puis sur le tenon et l’intrados de la chape métallique.
Remarque :
Une fois la Richmond est au labo pour la confection de la partie cosmétique, on doit réaliser une coiffe provisoire (une dent en polycarbonates) qui doit supporter un tenon préfabriqué à dimensions bien choisies, il sera scellé à l’aide d’un ciment provisoire, cette couronne provisoire est appelée couronne « DAVIS ».
Méthode de labo : Il existe deux méthodes de coulée pour la Richmond :
1ère méthode :
La coulée du tenon seul, et après essayage et ajustage de ce tenon en bouche on prend une empreinte de situation en clinique, et après la coulée de l’empreinte on sculpte en cire la coiffe cervico-radiculaire et le talon lingual.
Une 2ème coulée métallique de l’ensemble c'est-à-dire tenon, plateau, et talon, après on essaye cliniquement l’ensemble, une fois que l’ajustage et l’essayage sont satisfaisants, on choisit la teinte de l’élément cosmétique et on réalise la facette cosmétique au labo comme pour une CIV, une fois la Richmond prête, on fait l’essayage en bouche et scellement.
Cette méthode est la plus précise, pourquoi ?
« Si jamais il y à un problème lors de l’ajustage primaire (tenon seul) le problème est vite repéré.
2ème méthode :
C’est la coulée de l’ensemble en une seule fois (tenon, chape, et talon), une fois la coulée est faite, en passe à la clinique pour l’essayage et l’ajustage. Si le résultat est bon, on réalise la facette esthétique selon la teinte choisie et selon la méthode de la CIV et après on essaye en bouche si l’adaptation est parfaite, le scellement sera définitif.
Inlay core :
Définition :
C’est une construction prothétique entièrement coulée en métal permettant la reconstitution d’une perte de substance coronaire ou bien corono-radiculaire d’une dent préparée au préalable pour recevoir un élément à recouvrement total, cet inlay core comprend un tenon radiculaire et une reconstitution coronaire métallique.
But des Inlay core :
Le but principal est la reconstitution du moignon qui renforce la solidarisation entre la racine et les parois dentinaires résiduelles.
On réalise ainsi un moignon rigide et résistant capable de supporter un élément de recouvrement total.
Indications :
- chaque fois que toute restauration prothétique s’avère insuffisante tant en résistance mécanique qu’en surface d’appuis.
- dans le cas d’une malposition dentaire importante, c'est-à-dire élimination de la partie coronaire totale.
- pour rattraper un parallélisme inexistant d’une dent pilier destinée à recevoir un bridge.
- sur une dent antérieure et postérieure dépulpée et délabrée.
Contre indications :
Les mêmes que celles de la Richmond.
- anomalie radiculaire.
- fracture radiculaire.
- mobilité importante.
- perforation radiculaire.
- rhizalyse.
- lésion apicale ou péri apicale non stabilisée.
Les différents types d’Inlay core :
Il existe des inlay core avec un ou plusieurs tenons radiculaires donc on à des inlay core mono radiculaires, bi radiculaires, et pluri radiculaires.
1- Inlay core sur mono radiculée :
Sur une incisive, canine, et 2ème PM.
C’est un inlay core monobloc c'est-à-dire un inlay core avec reconstitution coronaire solidaire au tenon radiculaire.
2- Inlay core sur bi radiculée :
Dans les cas de canaux parallèles les deux tenons sont solidaires à la même base.
Dans les cas de canaux non parallèles, l’un sera solidaire au moignon, l’autre sera mis secondairement faisant office de clavette verrouillant l’ensemble sur le moignon, un tenon de longueur maximale est ajusté dans le canal le plus favorable et l’autre servant de verrou guide à sa mise en place.
3- Inlay core sur pluri radiculée :
L’un des tenons sera solidaire à l’inlay core et selon le délabrement et la quantité de rétention recherchée, on allégera 1 à 3 canaux et on aura 1 à 2 clavettes.
Préparation en vue d’un inlay core :
Examen clinique :
Il va nous renseigner sur la position de la dent sur l’arcade, sa morphologie, sa direction par rapport aux autres dents, son articulé et l’état de son parodonte.
Un examen radiologique est important, il nous renseigne sur la valeur de l’obturation canalaire, le nombre, la direction, la forme, la longueur, et le diamètre mésio-distal des racines et l’état apical et péri apical.
*- Préparation du pilier :
La partie restante de la dent délabrée subira la préparation périphérique à l’ancrage choisit sans tenir compte du délabrement coronaire existant, cependant la hauteur du moignon sera réduite.
* Préparation canalaire :
Comme pour la Richmond , le diamètre du tenon sera en fonction de la chambre pulpaire et du volume de la racine, la largeur du tenon doit être de 2/3 à ¾ à celle de la racine, l’extrémité de la racine doit rester obturée sur au moins 3 mm .
Eviter la désobturation totale, l’entrée du canal doit être élargie pour permettre une liaison mécanique et permettant la rétention de l’inlay core.
* Préparation de la cavité coronaire :
En fonction de l’axe du canal matérialisé par deux matériaux provisoires, la cavité coronaire sera mise de dépouille selon cet axe.
Un biseautage des bords sera fait, ceci permet d’augmenter l’étanchéité et assure une protection des parois dentinaires restantes.
L’inlay core se transforme en faut moignon, c'est-à-dire il faut reproduire entièrement un faut moignon bien sur quand les parois dentinaires sont inexistantes.
L’empreinte de l’inlay core :
- Méthode directe :
La mise en place d’une tige de coulée en plastique ou bien d’un tenon préfabriqué rendu rétentif à son extrémité libre par des encoches.
La poudre et le liquide de résine auto sont mélangés, le logement canalaire est lubrifié avec de la vaseline, on remplit le logement canalaire avec de la résine déjà préparée, le tenon est enduit de liquide auto et inséré dans le logement canalaire.
Une fois la prise terminée, le tenon est mobilisé par un mouvement de va et vient et axial, il sera retiré, on remet en place le tenon recouvert de résine, une sculpture du faux moignon est réalisée, on obtiendra une sculpture de la forme désirée et on va couler tout ça au labo en bloc (mise en revêtement).
- Méthode indirecte :
Avec une bague de cuivre préalablement ajusté, le tenon préfabriqué est mis en place, on prendra une empreinte aux pâtes thermoplastiques ou d’élastomères de synthèse, la pâte est enduite d’un adhésif ainsi que les parties débordantes du tenon.
L’élastomère fluide est injecté avec une seringue tout autour du tenon et sur la préparation.
La bague est garnie d’élastomère et insérée sur le moignon, et 10 minutes après, c'est-à-dire la polymérisation du matériau, l’ensemble est retiré.
Le tenon doit être solidaire au reste, le tout sera replacé une 2ème fois sur la préparation et on prendra une empreinte globale de situation ainsi que l’empreinte de l’arcade antagoniste.
Le tout sera transféré au labo pour la coulée et la réalisation de l’inlay core sera entamée.
On prend l’empreinte sans utiliser le tenon avec un élastomère ou bien avec un hypocycloïde, la bague sera ajustée, l’élastomère de consistance fluide sera injecté dans le canal et sur toute la préparation, la bague est garnie d’un élastomère lourd et inséré sur la préparation.
Après polymérisation, on retire le tout, couler l’empreinte au plâtre dur et confectionner la maquette métallique de l’inlay core au laboratoire et ensuite essayer en bouche.
L’inlay core sera scellé après avoir sécher le canal et dégraisser à l’alcool et enfin on prendra l’empreinte de situation.
Pour les pluri radiculées, la clavette est scellée secondairement et l’ancrage définitif peut être soit coulé (couronne), CIV, CCM selon le cas.
L’inlay core n’est pas une prothèse unitaire mais c’est une infrastructure métallique sur laquelle vient on va placer une couronne.
Exemples :
Si on à une dent fracturée : on remplace cette partie + un tenon.
C’est une reconstitution du fragment fracturé de la couronne. qui sera après couronné par une dent on appel : un faut moignon métallique prenant appui sur la racine.
On l’utilise par fois pour avoir un parallélisme.
On l’utilise en cas de racines divergentes.
- IC sur mono radiculée : le traitement canalaire doit être fait.
On désobture 2/3 de longueur et on élargit 1/3 de la racine.
On biseaute le reste de la couronne V et P, on prend l’empreinte du canal et la couronne avec une bague de cuivre.
Soit on sculpte directement en cire, au labo, on coule de la cire avec un tuteur et on sculpte ou on coule en métal et on la place sur la couronne puis elle sera scellée selon ce qu’on va faire : CIV, CCM….
- Si le fragment est solide : on taille
On reconstitue sur la couronne elle-même.
- IC sur une bi radiculée :
Si les 2 racines sont parallèles : même chose.
Si les 2 racines sont divergentes : système de peusole.
On la scelle définitivement en bouche, il sera difficile de l’enlever.
On ne scelle jamais une Jackette sur un Inlay core car le métal peut apparaître à travers la résine.
- IC sur une pluri radiculée :
On emboîte le canal le plus facile puis les autres au labo et on les taille, on fait une empreinte on la coule puis on réalise une CIV.
- on taille le moignon on place un inlay core
On place un bridge
Axe droit : la Richmond est indiquée et en occlusion très serrée.
Axe divergent : Inlay core indiquée.
Les limites cervicales
I) Principes :
Il existe des rapports intimes entre le parodonte et les restaurations prothétiques.
La force de contour d’une préparation destinée à recevoir une couronne, doit satisfaire aux exigences suivantes :
(1) Economie de substance dentaire :
La suppression excessive de substance dentaire peut avoir beaucoup de conséquences néfastes, elle peut être à l’origine d’une diminution de rétention et de résistance.
Aussi la proximité de la chambre pulpaire lors de la préparation peut provoquer une hypersensibilité qui induit une inflammation, parfois même une nécrose pulpaire.
(2) Rétention et stabilisation :
Une reconstruction prothétique n’a de sens que si elle est immobilisée sur la dent concernée.
Sa rétention et sa stabilisation doivent être suffisante pour résister aux efforts que la fonction lui impose et qui tendent à le déplacer.
· La rétention s’oppose à la désinsertion de la couronne selon son axe d’insertion ou celui de la préparation.
· La stabilisation empêche sa mobilisation sous l’effet des forces obliques, horizontales et verticales.
(3) La pérennité de la reconstruction :
Elle est fonction de 3 caractéristiques de la préparation :
· Réduction de la face occlusale :
Si la reconstruction doit rétablir une occlusion idéale, la préparation sous jacente doit être suffisamment réduite pour que le matériau de reconstruction en épaisseur suffisante, ne doit ni se perforer, ni se déformer.
Pour une couronne en Or, l’épaisseur de la ………. de la face occlusale est de 1,5 mm sur les cuspides d’appui et de 1 mm sur les cuspides guide.
S’il s’agit d’une CCM, les mesures doivent être majorées de 0,5 mm .
· Réduction axiale :
Des faces axiales avec le principe du parallélisme.
(4) Précision des limites des préparations :
Les bords prothétiques sont satisfaisants à condition que :
- leur adaptation aux limites de la préparation soit aussi précise que possible, ceci pour réduire l’épaisseur du joint ciment.
- leur résistance soit suffisante et supporte les forces de mastication.
- leurs situations permettent leur finition et leur control visuel par le praticien d’une part et l’entretient de cette région par le patient d’autre part.
gUne adaptation rigoureuse des bords aux limites de la préparation nécessite une mise de dépouille de cette dernière, car toute contre dépouille ou irrégularité d’une paroi axiale empêcherait la mise en place complète de l’élément prothétique ou bien provoquant sa déformation lors de son insertion.
Une surface mal polie au niveau des limites cervicales pourrait être responsable d’une adaptation médiocre avec les bords.Par conséquent, la surface de tout évasement et chanfrein doit être finie, polie avec des disques à grains fins.
(5) Maintien de la santé parodontale :
Le maintien de la santé parodontale est l’exigence essentielle à retenir.
Des études montrent une relation entre la situation de la limite cervicale et l’inflammation gingivale.
La meilleure CAT est de placer une reconstruction au bord bien adapté chez un patient bien motivé et coopérant.
II) Instrumentation :
Instruments rotatifs : fraise diamantée, fraise carbure textène.
// manuels : ciseau à email.
Lime de BASTION pour réaliser la surface de l’épaulement.
III) Rapports « limite cervicale – gencive marginale » :
Sur le plan axial, les rapports entre les bords marginaux des préparations et de la gencive marginale peuvent être de 3 ordres :
(1) Limite cervicale supra gingivale ou sus gingivale :
Elle ne présente aucun contact avec le parodonte marginal g indiqué chez les sujets résistants à la carie, sur les dents post inf.
Elle se réalise en général sur les faces linguales des préparations g indiquée aussi chez les sujets présentant une parodontopathie importante.
(2) Limite cervicale juxta gingivale :
Cette préparation cervicale n’entraîne pas de lésion des T* marginaux de recouvrement. Elle présente en plus l’avantage d’être accessible au brossage.
Sa finition ne nécessite pas de rétraction gingivale et permet à l’opérateur une visibilité suffisante.
(3) Limite cervicale sous gingivale :
C’est la limite cervicale admise dans la plus part des cas et par une large majorité d’auteurs.
Le bord cervical de la préparation n’est pas en contact direct avec le milieu buccal et de ce fait ne présente pas de rétentions alimentaires.
Elle permet de réaliser des restaurations esthétiques et elle impose une instrumentation spéciale repesée par des fraises lisses sur leur bord périphérique et abrasif dans leur partie terminale.
IV) Les formes cliniques des limites cervicales :
Les plus fréquentes sont la limite simple, le congé ou chanfrein, l’épaulement et enfin l’épaulement chanfreiné.
(1) La limite simple :
Elle reste de rigueur sur la dent versée et que la FV fait un angle sup à 15° avec l’axe d’insertion de la reconstitution.
Non seulement la limite simple est précise mais elle provoque moins de destruction de substance dentaire.
La surface de la préparation d’une limite simple est pratiquement // à l’axe d’insertion et la qualité du scellement d’une reconstruction dont le bord à la forme d’une lame de couteau est meilleure.
Mais il est difficile de contrôler sur la préparation et sur le MPU (die).
L’ajustage est précis mais le bord métallique est fragile.
(2) L’épaulement :
C’est une limite cervicale très lisible et visible qui permet une épaisseur du matériau satisfaisante.
Cette limite cervicale n’est conseillée qu’en CCM, CIV, FV, couronne Jackette céramique.
(3) L’épaulement chanfreiné :
Il est recommandé si les parois axiales de la préparation sont très courtes.
Un chanfrein de 0,3 à 0,5 mm donne à la limite cervicale un profil obtus auquel viendra s’adapter un bord métallique aigu.
Cette situation est indiquée uniquement pour les CCM.
(4) Le congé ou chanfrein :
C’est la limite cervicale de choix de la plus part des couronnes coulées, il rend possible un bord métallique aigu dont la finesse est compatible avec la résistance.
Le ciment de scellement est soumis à moins de contraintes dans l’arrondi de la concavité du congé.
V) Limite cervicale selon le type de restauration :
(1) Couronne coulée :
Implique congé périphérique.
(2) Couronne Jackette en résine :
Selon l’âge du malade, soit un congé périphérique ou bien un épaulement.
Couronne Jackette en céramique :
Epaulement périphérique d’une épaisseur de 1 mm .
La couronne Jackette entretient 3 types de relations avec la gencive marginale :
· au niveau de la FV , elle est sous gingivale.
· au niveau de la FP , elle est sus gingivale.
· face proximale, sous puis juxta gingivale.
(3) CIV :
Les faces proximales g la moitié est un épaulement - l’autre moitié est un chanfrein.
VI) Rétraction gingivale :
Pour obtenir dans l’empreinte la réplique exacte de la limite cervicale, il existe différentes techniques qui peuvent réaliser la rétraction gingivale qui permettra la bonne lecture des limites cervicales.
Rétraction chimique :
C’est la technique d’un fil imbibé d’une solution rétractile telle que l’Adrénaline qu’on placera tout au fond de la gencive marginale qui sera poussé dans le fond du sulcus.
Ce fil restera 24h en bouche et permettra la rétraction chimique de la gencive marginale, il sera enlevé lors de la prise d’empreinte.
Rétraction mécanique :
C’est une compression du pourtour gingival avec couronne en Aluminium chargé de Gutta Percha qui restera à demeure 24 à 48h.
Rétraction chirurgicale :
A l’aide d’un bistouri électrique et sous anesthésie locale, on élimine la partie interne de la gencive marginale.
Les Empreintes en Prothèse Fixe
Le rôle de l’empreinte consiste à pouvoir enregistrer et transposer au labo l’ensemble des données permettant la réalisation effective de la construction envisagée. Il existe :
A/ Les empreintes unitaires :
Elles exigent l’emploi d’un tube porte empreinte en cuivre qui doit s’adapter parfaitement sur le moignon et sera mis en condition par un recuit sur flamme puis trempée dans l’alcool, enfin d’augmenter sa rigidité.
Sa partie cervicale doit épouser parfaitement celle du moignon pour cela, on doit le découper par des ciseaux au niveau proximal.
Sur sa face occlusale, des collerettes seront pratiquées, et sur sa face vestibulaire deux perforations qui vont permettre l’écoulement de l’élastomère et d’augmenter la rétention de ce matériau avec les parois du tube.
Ainsi préparé, le tube est prêt pour l’empreinte, il est d’abord chargé d’un élastomère de haute viscosité.
L’empreinte primaire sera désinsérée à l’état plastique puis rebasée sur un 2ème élastomère de basse viscosité c’est à dire fluide.
B/ Les empreintes globales :
Elles permettent d’obtenir l’enregistrement de la préparation et des dents adjacentes.
· 1- empreinte par guidage unitaire :
a) Triple mélange :
Indication :
Empreinte globale de préparation coronaire ou corono-radiculaire.
Matériaux utilisés :
Thiocol (Néoplex), les Silicones condensants ou par addition (Reprosil).
Principe :
Une empreinte de chaque préparation unitaire est effectuée à l’aide d’un tube de cuivre puis par un porte empreinte garnit d’un élastomère de haute viscosité recouvrira l’ensemble des enregistrements unitaires pour réaliser l’empreinte globale (c’est l’empreinte tertiaire).
Ce matériau doit être assez léger pour ne pas déplacer les tubes portes empreints, et aussi assez rigide pour entraîner les tubes avec lui lors de la désinsertion.
b) Coiffage métallo résineux :
Indications :
· Empreinte unitaire de préparation coronaire ou corono radiculaire.
· Empreinte globale de libre étendue de préparation à caractère sous gingivale.
Coiffage métallo résineux coronaire :
Technique :
La bague est ajustée, sa hauteur est réduite jusqu’à l’inter cuspidation maximale.
On la prépare de la même façon que précédemment, on pratique des rétentions sur les FV et L et sur le bord occlusal.
Une feuille en cire est déposée dans le tube afin de protéger les dents pulpées des réactions exothermiques de la résine auto et de ménager le volume au matériau à empreinte.
On place la bague, on entasse la cire sur la préparation puis on met sur la bague de la résine auto à l’état pâteux.
On la maintenir à l’aide d’un doigt mouillé jusqu’à la 1ère phase de polymérisation puis mettre le patient en ICM.
Maintenir dans cette position jusqu’à la prise de la résine qui va permettre d’enregistrer l’anatomie cuspidienne des dents antagonistes (bien évidemment, il faut vernir les dents antagonistes).
Retirer la bague, les excès de résine qui ont fusés sont retirés, la cire interne sera retirée, le coiffage est replacé sur le moignon pour vérifier sa position avec l’antagoniste.
Ce coiffage présente plusieurs avantages et assure plusieurs fonctions :
· Préparation extemporanée.
· Grande rigidité.
· Limitation d’enfoncement.
· Positionnement rigoureux.
· Guide occlusal.
· Volume réduit du matériau ce qui implique une variation dimensionnelle faible.
· Possibilité de solidarisation à plusieurs préparations adjacentes.
Chaque empreinte unitaire ou groupe d’empreintes unitaires s’effectuera selon la technique du double mélange.
Une fois réalisées, leur extraction globale se fera grâce au matériau de sur empreinte.
Coiffage métallo résineux corono radiculaire :
Ce sont les mêmes principes de préparation que lors de la CMR coronaire, mais en plus, il existe un tenon radiculaire qui sera solidarisé à la résine et ceci présente des avantages :
· Limitation d’enfoncement par le contact du tenon au fond du canal.
· Grande facilité d’empreinte g le tenon solidarisé guide le tube et sa progression vers les limites cervicales.
Le traitement des empreintes au laboratoire :
Toute empreinte doit être traitée avec soin afin que le modèle obtenu présente une précision dimensionnelle et une reproduction des détails acceptables, pour ce là le modèle doit :
- être exempt de bulles d’aire et surtout au niveau des lignes de finition.
- ne présente aucune déformation.
- être préparé pour permettre l’accès aux limites cervicales.
Le MPU : modèle positif unitaire (die), n’intéresse que la préparation, on l’utilise ors de la finition des bords de la maquette en cire.
1- Le modèle de travail et MPU distinct :
Le modèle de travail et le MPU peuvent être obtenus à partir de deux empreintes différentes ou bien en coulant deux fois la même empreinte.
a- La coulée des modèles :
On utilise du plâtre dur, l’empreinte sera lavée puis séchée et mise sur vibreur, le plâtre sera déposé dans l’empreinte de la préparation avec une petite spatule en 1er lieu puis sur toutes les surfaces occlusales des autres dents, on adjoint du plâtre par petite quantité jusqu’à remplir l’empreinte de la préparation et les autres dents à une épaisseur de 2.5 cm permettant la confection du MPU.
b- La préparation des MPU :
Le modèle servant à la fabrication du MPU est coulé jusqu’à ce qu’il ne reste plus que la préparation.
Le socle du MPU doit être d’un diamètre plus important au niveau de la préparation qu’à l’autre extrémité.
Les cotés doivent être convergents ou parallèles vers la base et l’axe gingival est celui de la hauteur du socle est de 2.5 cm .
Avec une fraise en résine en forme de poire, on meule la partie gingivale du MPU jusqu’à la ligne de finition de la préparation, on parfait le pourtour avec une lame de façon qu’il soit lisse et sans arrêtés.
La forme du MPU au-delà de la limite cervicale doit ressembler à celle de la racine de la dent puis on met en évidence la limite cervicale avec un crayon rouge.
Pour faciliter la sculpture des bords lorsque la cire couvre la ligne de finition, enfin la préparation sera recouverte d’un vernis d’espace destiné à ménager la place qu’occupe le ciment de scellement.
c- La chape porte empreinte :
L’élément de base de cette technique se présente sous forme d’une chape en résine cuite couvrant la préparation et réalisant un espacement à l’aide d’un paquet occlusal, il permet de :
- limiter l’enfoncement du porte empreinte.
- enregistrer la relation occlusale.
- condenser le matériau d’empreinte vers le fond du sillon gingivo-dentaire.
- avoir une épaisseur uniforme du matériau a empreinte.
Technique :
L’empreinte double mélange :
Elle est prise avec un porte empreinte de série sur son modèle et au niveau du moignon, on met en évidence le sillon gingivo-dentaire.
On réalise un espacement avec de la cire par application d’une mince couche de 0.4 à 0.5 mm , celle-ci sera perforée sur la face occlusale pour créer une buttée d’occlusion.
On construit la chape en résine, la polymérisation se fait sous pression dans l’eau à 40° durant 5 minutes, et on finie cette chape après l’avoir séparée du moignon dans de l’eau chaude.
Elle sera ajustée en bouche et elle doit pénétrer sur le moignon par frottement doux.
On contrôle l’occlusion et toute prématurité sera éliminée, ensuite on enregistre l’empreinte des sommets cuspidiens antagonistes en mettant de la résine sur la face occlusale de la chape.
Le patient est prié de fermer en occlusion de convenance en réalisant ensuite des surextentions sur la face vestibulaire, ce qui va permettre la rétention de la sur empreinte :
- une rétention mécanique par encoche à l’intérieur de la chape.
- une rétention chimique par le chloroforme qui sera badigeonné sur la face interne de la chape.
Le matériau utilisé pour la prise d’empreinte est le Thiocol par ce que la résine s’adhère facilement sur les Thiocols.
L’empreinte de précision :
On malaxe deux pâtes de Thiocol à basse viscosité, on remplie la chape au ¾, la préparation est au préalable nettoyée avec l’eau oxygéné, lavée à l’eau puis séchée et enfin lubrifiée.
La chape sera placée sur la préparation, le patient ferme la bouche et retrouve l’indentation enregistrée sur la face occlusale de la chape.
Un léger blanchiment de l’anneau gingivale montre que le matériau à empreinte réalise une éviction gingivale, l’excès du matériau est enlevé dés le début de polymérisation.
La désinsertion de la sur empreinte est effectuée à l’aide d’un porte empreinte de série garnit d’un poly éther dense et rigide dés sa polymérisation.
La désinsertion de la sur empreinte entraîne avec elle la chape.
Le mouvement de pénétration sous gingivale est facilement mis en évidence par rapport à la sur empreinte.
2- Modèle de travail et MPU amovible :
Le MPU amovible peut être replacé avec précision dans le modèle de travail, et doit être stable même lorsqu’on retourne le modèle, le modèle de travail doit pouvoir être placé sur un articulateur, il existe deux méthodes pour réaliser le MPU amovible.
- La tige de repositionnement (voir cours couronne coulée : lame + tenon).
- Di-locck : comme un moule en plastique pouvant être bloqué en position de fermeture et comportant sur les parois internes des sillons et des encoches, il peut également permettre la solidarisation du modèle de travail avec le MPU.
Technique :
On coule l’empreinte de toute l’arcade avec du plâtre dur en lui donnant une forme de fer à cheval et une hauteur de 2.5 cm .
Après prise, on retire le modèle de l’empreinte, il sera meulé.
La périphérie de la base du modèle est réduite de façon à être de dépouille, on trace des sillons horizontaux de rétention et aussi on régularise le côté lingual du modèle.
Le volume du modèle doit correspondre à celui du moule.
Le moule sera remplit de plâtre, le modèle préalablement mouillé pendant 5 minutes puis sera placé dans le plâtre, il est bien positionné lorsque la longueur couronnaire de la préparation se trouve aux environs de 4 mm du bord du moule et on élimine les excès du plâtre.
Dés que la prise est faite, on libère le modèle du moule en soulevant la paroi postérieure et en faisant glisser le contour antérieur vers l’avant.
Avec une cie on sectionne le plâtre de chaque côté des dents préparées, le trait de cie débute au niveau des papilles inter dentaires vers la base du MPU, et on sépare.
Le MPU du modèle par fracture, on supprime les reliefs du plâtre au-delà de la ligne de finition avec une fraise en résine, la surface concave est régularisée avec une lame puis la ligne de finition est mise en évidence avec un crayon rouge.
Le moule est nettoyé de tous les débris du plâtre et les différents fragments sont réunis dans le moule en plâtre en glissant la partie antérieure sur la base et en bloquant au niveau postérieur.
La prothèse provisoire :
Définition :
Pendant le délai nécessaire à l’élaboration de la prothèse, il est indispensable que la dent préparée soit protégée contre les agressions thermiques et chimiques, et que le patient puisse bénéficier d’un confort esthétique et fonctionnel, cette protection est assurée par la prothèse provisoire.
Impératifs aux quels doits répondre une prothèse provisoire :
- Protection pulpaire :
Le matériau utilisé pour la réalisation d’une prothèse provisoire ne doit pas transmettre des écarts de température importants, les bords doivent être suffisamment adaptés pour éviter l’infiltration de la salive.
- Stabilité fonctionnelle :
La dent préparée ne doit ni s’égresser, ni se déplacer, car la variation de sa position imposerait des retouches lors du scellement et parfois même la rejection de la prothèse.
- Fonction occlusale :
Elle est rendue possible par la prothèse provisoire, elle assure le bien être au patient et évite tout déplacement de la dent.
- Hygiène aisée :
Le matériau et la morphologie de la prothèse provisoire doivent permettre un nettoyage facile.
- Non agression de la gencive marginale par le bord cervical :
La prothèse provisoire doit assurer l’intégrité des tissus dentaires et parodontaux, s’il y à blessure du liserai gingival, l’inflammation peut favoriser une réaction hyperplasique ou du moins un saignement lors du scellement de la prothèse.
- Solidité et rétention :
La prothèse provisoire doit résister aux forces auxquelles elle est soumise sans se fracturer ni se désinsérer.
- L’esthétique :
Les exigences esthétiques intéressent les secteurs antérieurs et PM.
Les différentes méthodes de réalisation d’une prothèse provisoire :
1/ Dent provisoire en résine acrylique :
Obtenue par moulage, cette façon de procéder est celle qui permet de satisfaire le mieux aux différentes exigences d’une prothèse provisoire.
En ce qui concerne la protection propre et la précision de l’ajustage, il est préférable d’avoir recours à une technique indirecte, en effet mettre de la résine au contact avec la dentine mise à nue peut conduire à des irritations en raison de l’exothermie de prise du matériau et de l’agression thermique due au monomère.
La dent provisoire réalisée par auto moulage doit être désinsérée avant durcissement de la résine sinon, il est impossible de le faire en raison de la rétraction du matériau lors de la polymérisation.
Par ailleurs si la prise se poursuit sans support, la prothèse provisoire se déforme et son ajustage est beaucoup moins bon.
Une étude portant sur l’adaptation marginale montre que l’ajustage cervical des prothèses provisoires en résine peut être amélioré de 70% si leur élaboration n’est pas faite directement en clinique.
Technique de réalisation :
Avant de réaliser une prothèse provisoire par auto moulage, il faut rétablir la morphologie des éléments dentaires (surfaces occlusales et axiales si celles-ci sont délabrées ou cariées).
- 1- la prise d’une empreinte de la dent reconstituée soit à partir du modèle du socle ou directement dans la cavité buccale.
-2- l’empreinte est conservée dans un bol imbibé d’eau.
-3- on procède à la préparation de la dent, on prend une empreinte à l’alginate du cadrant conserné que l’on coule avec du plâtre dur, et à prise rapide.
-4- après polymérisation, le modèle est vérifiée, pas de bulles d’air.
-5- la mise en place du modèle dans la pré empreinte qui est contrôlée, il est ensuite vernit.
-6- on prépare de la résine auto, elle est coulée dans la pré empreinte et doit remplir le volume coronaire de la dent intéressé.
-7- le modèle comportant la préparation est replacé dans la pré empreinte et maintenu sous pression.
-8- les excès de résine étant chassés, l’ensemble pré empreinte – modèle est maintenu par un élastique et le tout est laissé dans l’eau chaude pendant 5 minutes.
-9- lorsque la résine à durcit, l’élastique est retiré et le modèle en plâtre est désinséré de l’empreinte.
-10- on nettoie l’intrados de la prothèse, les excès de résine sont supprimés et les bords sont polis avec un disque en papier à verre.
-11- la dent provisoire mise en place, on vérifie les rapports occlusaux avec un papier bleu et les contacts prématurés sont supprimés, les surfaces retouchées sont polies, le scellement se fait à l’aide d’un ciment provisoire.
2/ Bridge provisoire extemporané en résine :
Si un bridge est envisagé, la prothèse provisoire doit être plurale plutôt que faite d’éléments unitaires, l’aspect sera meilleur si elle concerne le secteur antérieur, ce bridge provisoire maintient les dents intéressées d’une part et permet au patient de s’adapter à savoir à nouveau une dent dans l’espace édenté.
Technique de réalisation :
-1- prise d’empreinte de l’arcade concernée et coulée du modèle.
-2- mise en place d’une dent de commerce sur le modèle d’étude au niveau de l’espace édenté ou réalisant d’une maquette en cire figurant la dent à remplacer.
-3- prise d’empreinte du modèle corrigé, l’empreinte est conservée dans un bol imbibé d’eau.
-4- préparation en bouche des dents piliers (taille).
-5- prise d’empreinte à l’alginate de l’arcade concernée que l’on coule au plâtre dur, le modèle sera vernit.
-6- la confection du bridge provisoire, on prépare la résine auto, elle est coulée dans l’empreinte et doit remplir le volume coronaire (même que pour une dent provisoire).
-7- mise en place et scellement.
3/ Couronne provisoire pour une dent antérieur :
A partir d’un moule en polycarbonate :
Technique :
Une empreinte de la préparation (moignon) est prise à l’alginate puis coulée au plâtre dur.
On sélectionne la couronne provisoire par mesure de la largeur M-D de la dent préparée, l’excès de longueur est éliminé par une meulette verte jusqu’au repère cervical.
Le modèle comportant la préparation est vernit, on prépare la résine de rebasage à l’aide d’une spatule.
On remplit la couronne, on place le tout dans le modèle en faisant échapper les excès au niveau des bords cervicaux, il faut s’assurer de la bonne mise en place de la coiffe sur le moignon et on place l’ensemble dans un bol d’eau chaude.
Lorsque la résine durcit, la couronne provisoire est désinséré, les excès éliminés et les bords gingivaux polis.
On place alors la couronne sur le moignon, on vérifie les rapports occlusaux, le rapport parodontal, on scelle provisoirement.
4/ La prothèse provisoire pour dent dépulpée :
Il est parfois difficile de réaliser une couronne provisoire pour une dent dépulpée devant recevoir un faux moignon à tenon.
On peut utiliser une couronne en polycarbonate que l’on remplie de résine et dans laquelle on place un tenon radiculaire préfabriqué.
Cette méthode donne d’excellents résultats.
Révision :
La coiffe provisoire : par auto moulage
On prend une empreinte avant la taille sur le modèle, et si la dent présente une carie ou une fracture on met dessus un peu de cire pour rétablir sa morphologie.
On prend l’empreinte de la dent avec alginate et on prépare la résine, on la met dans l’empreinte de la dent.
On utilise la méthode directe (en bouche) ou indirecte si la dent est mortifiée, quand elle chauffe on l’enlève, on la met dans l’eau chaude pour qu’elle termine sa polymérisation, on vernis le moignon.
On prend l’empreinte de la dent taillée on la remplit de résine, on la place sur le modèle coulé, elle prendra la forme de la dent initiale sur le modèle primaire, on essaye en bouche.
Si la dent est fracturée, on utilise les coiffes préfabriquées en polycarbonates, on essaye en bouche, on règle les limites, on remplit de résine, et on ajuste en bouche, on l’enlève à l’état plastique, elle terminera sa prise dans de l’eau chaude, on essaye en bouche, on taille les bords et on scelle provisoirement.
Sur une Richmond : on place un scrouposte, on ajuste une coiffe en polycarbonate remplie de résine, on l’appel : couronne Davis.
Pour le bridge : avant la taille sur le modèle on sculpte les dent à remplacer avec de la cire ou on colle des dents artificielles (après mise en articulateur) on prend l’empreinte, celle-ci sera remplit de résine et ajustée en bouche.
Les empreintes :
· Empreinte unitaire :
On utilise une bague de cuivre, on ajuste le matériau à l’intérieur puis on insert en bouche on découpe les bords avec des ciseaux (cervical, la hauteur) elle doit s’adapter parfaitement, on prépare la face occlusale, on coupe des carrés et on les replis vers l’extérieur, on réalise deux pertuis permettant à l’excès de pâte de sortir et pour éviter les bulles d’air.
Il faut donner une certaine rigidité car elle risque de se déformer, on la chauffe dans la flamme et on la trompe dans l’alcool.
On prend l’empreinte unitaire par la technique du double mélange avec un élastomère lourd d’abord placé en bouche et maintenu puis retiré à l’état plastique, on enlève un peu avec un couteau pour ajouter l’élastomère léger qui sera maintenu, ainsi le lourd va pousser le léger à rentrer sous la gencive, alors on aura l’empreinte du côté cervical.
· Les empreintes globales :
- Empreinte sans guidage :
C’est la Wash technique (cours de la couronne coulée).
Avec un porte empreinte de série garnis d’un élastomère lourd placé en bouche et retiré à l’état plastique, on gratte un peu avec un bistouri on rajoute le fluide et on remet en bouche, on maintient avec pression, elle nécessite une rétraction gingivale.
La rétraction chimique : un cordon imbibé de Xylocaine introduit dans le sillon gingivo-dentaire et laissé à demeure, l’effet de l’adrénaline va élargir ou rétracter la gencive.
La rétraction chirurgicale : avec une fraise fissure on fait passer tout autour, elle va s’élargir.
On peut placer une coiffe provisoire pendant 24h, a son retrait on verra la compression et la limite net.
- Empreinte avec guidage :
On à : la bague de cuivre, la CMR , la chape en résine.
La bague de cuivre :
Technique du double mélange : après préparation de la bague selon la forme du moignon et lui avoir donner une certaine rigidité, on place l’élastomère lourd puis le fluide.
Couronne métalo-résineux : le métal c’est la bague de cuivre, une fois préparée car au niveau occlusale elle ne doit pas arriver aux dents antagonistes, si la dent est vivante on doit mettre de la cire à l’intérieur pour protéger la dent de la réaction exothermique de la résine qu’on doit mettre dessus on introduit la bague en bouche, puis on la retire.
On vernis la dent du bas, l’excès de la résine va fuser, après la fermeture de la bouche, on aura les intendances : empreinte des faces occlusales, une fois la prise est faite on enlève les excès de résine, on laisse uniquement la face vestibulaire et sur la dent, on élimine la cire.
On remplis la bague : le lourd en bouche, le patient doit fermer en intercuspidie.
Elle évite l’enfoncement et permet une lecture appréciable de la limite cervicale, à l’état plastique on la retire pour ajouter le fluide qui va fuser sous la gencive.
L’empreinte de situation nécessite les thiocols, qui se collent avec la résine grâce à un vernis, il est léger et rigide.
Avantage de la résine : quand on à deux moignon côte à côte on met deux bagues, elle permet de solidariser 2 à 4 tubes à la fois.
Elle est rigide et évite l’enfoncement de la bague.
Extraction facile par les thiocols.
- La CMR corono-radiculaire : pour la Richmond
La dent est mortifiée donc on met pas de cire, on utilise un tenon qu’en place en bouche, puis on utilise la bague préparée et remplis de résine, une fois introduite en bouche le patient sert, après polymérisation on la retire et le tenon doit être solidariser avec, puis on place le lourd et le léger à tour de rôle et on ajuste.
Elle évite l’enfoncement, permet une rigidité, extraction facile avec les thiocols.
La chape en résine :
On confectionne une couronne, on vernis la dent mortifiée, ou on isole la dent vivante.
On place la couronne en bouche avec de la résine, puis on prend l’empreinte de la dent taillée et au labo on confectionne une couronne sur le modèle donc elle est plus fidèle et limite l’enfoncement, ensuite on prend l’empreinte tertiaire avec les thiocols, badigeonner la face interne, on élimine les excès, puis on rajoute le lourd et le léger.
Le traitement des empreintes au labo :
La coulée : le modèle doit reproduire fidèlement le moignon pour bien lire la limite cervicale.
MPU distinct seul : modèle positif unitaire
Le die seul, soit on prend deux empreintes soit on coule la même empreinte deux fois, car on est obligé de tailler le modèle et on laisse seulement le moignon sur lequel on doit sculpter la dent.
La 2ème empreinte : de l’arcade pour avoir les rapports antagonistes et proximaux.
La limite cervicale : le bord de la prothèse par rapport au parodonte, on prend un crayon de couleur et on trace la limite coronaire, et avec la fraise on la met en évidence, quant on met la cire l’excès va couler dans le creux laissé par la fraise, on l’enlève et on sculpte la dent.
Cette technique n’est pas fidèle à 100%.
MPU détachable :
On réalise la coulée de l’empreinte après avoir mis deux lames de part et d’autre du moignon et une tige de position (cours de la couronne coulée).
Cette technique permet une bonne lecture du point de contact proximal.
Le Di-Lock :
C’est un rassemblement de portions.
L’empreinte sera découpée à la forme d’un fer à cheval, on coule dessus, on élimine le palais, on rajoute après le socle à l’arcade en fer à cheval, on remplit l’intérieur avec du plâtre (après avoir laissé le modèle dans l’eau), quant on place l’arcade sur le socle les dents seront à 4mm du bord.
On sectionne le modèle en 3 fragments selon le nombre de moignons et on sculpte les dents, ensuite on place le tout dans l’appareil on aura un rassemblement de morceaux.
Les ponts :
Classification et principes biomécaniques :
Définition :
C’est un artifice prothétique conçu pour restaurer une arcade édentée partiellement, il utilise pour sa fixation des dents supports appelées : piliers.
Le pont est constitué de :
1- Ancrages : ce sont des éléments qui s’appuient sur les piliers.
2- Travée : la partie intermédiaire du pont.
3- Pontic : ce sont des éléments cosmétiques (dents) fixés sur les travées.
Selon l’importance de l’édentation partielle, il existe plusieurs sortes de bridges : grande, courte, moyenne durée de portée qui varient avec le nombre d’ancrage utilisé, ils peuvent être fixés sur des dents pulpées ou non.
La forme du pont : rectiligne ou curviligne, partiel ou total, varie avec la position des dents piliers sur l’arcade.
I- Impératifs mécaniques et biologiques à respecter :
1- Impératifs mécaniques :
a)- Impératifs liés à l’insertion du bridge :
Les ancrages du bridge doivent présenter un ajustage précis sur les dents qu’ils s’agrégent afin d’éviter toute infiltration d’aliments et le descellement.
La précision de cet ajustage dépend du parallélisme des dents entres elles.
b)- Impératifs liés à l’inamovibilité :
Quelque soit la portée, la prothèse doit résister à toutes les forces de désinsertion pendant les différents mouvements des fonctions bucco-dentaires, ces forces sont classées en forces : verticales, horizontales, et de rotation.
c)- Impératifs liés à la résistance mécanique de la prothèse :
Une prothèse doit durer, elle doit résister à toutes les énergies de mastication, il faut retenir que la résistance mécanique d’une travée de bridge est :
- proportionnelle à sa largeur. ℓ ℓ × e²
- proportionnelle au carré de son épaisseur. e² R = -----------
- inversement proportionnelle à sa longueur. L L
2- Impératifs biologiques :
Sur ce plan, nous devons veiller à ce que les prothèses soient bien tolérées par les tissus dentaires, la muqueuse et le parodonte.
Les particules alimentaires ne doivent jamais s’infiltrer sur les travées du bridge où elles risquent d’irriter la muqueuse par leur putréfaction, pour cela il est préférable de choisir des travées hygiéniques.
II- Etude des différents bridges :
A/ Bridge de courte portée :
En général, il remplace une dent absente sur l’arcade et semble de conception aisée.
Son inconvénient, c’est de mutiler deux dents pour en remplacer une seule, et cet inconvénient compromet les dents antérieures et fait hésiter le praticien.
Le choix de l’ancrage va dépendre de l’âge, du sexe, de la situation de l’édentation, de la forme et de la nature des dents et de leur résistance, ceci se résume par la loi de : Dechange qui dit que
« ∑ des dents piliers ≥ ∑ des dents absentes ».
1- Bridge de courte portée à double encastrement :
a/ Forme rectiligne :
C’est le bridge le plus fréquent, il est mécaniquement équilibré mais on gardera malgré tout à l’aspect qu’il est imobilisable au tour d’un axe de rotation réunissant les deux dents piliers, il trouve son indication dans le cas d’une absence d’une molaire ou une prémolaire.
Le type d’ancrage utilisé sur une dent pulpée : CC, CIV, ou onlay ¾ ou 4/5 avec préservation de la face vestibulaire pour l’esthétique.
Le type d’ancrage sur une dent dépulpée : Richmond, CC ou CIV.
b/ Forme curviligne :
En plus des forces s’exerçant sur le bridge de forme rectiligne, un bridge de forme curviligne subit des forces, la rotation largement agressive pour les dents piliers qui très souvent le mobilisent. Le type d’ancrage utilisé :
* Sur une dent dépulpée : la couronne Richmond est préférée, ou autre pour deux raisons :
- robustesse : de l’ancrage - esthétique.
* Sur une dent pulpées : la CIV dans le cas ou les dents sont minces, on préfère la Richmond pour les mêmes raisons que précédemment.
2- Bridge de courte portée à simple encastrement :
Sa seule indication se trouve dans le cas ou la 5 est absente, on prend la 6 comme dent pilier et on place la 5 en extension à bridge, ça peut être une extension libre ou avec un taquet sur la 4 afin d’éviter un mouvement de bascule du bridge, une fois les forces masticatoires s’exercent sur la 5 en extension :
- En extension libre : ce type de bridge est appelé : « contilever » utilisé quand il s’agit de remplacer une dent faible.
- En extension avec un taquet sur la 4 : ce type de bridge n’est pas conseillé, en raison de leur instabilité ils créent un déséquilibre au niveau de la répartition des forces masticatoires.
B/ Bridge de moyenne portée :
Exemple : deux dents absentes = la 4 et 5, ce bridge prendra appui sur la 3 et 6.
Deux dents absentes intercalées : 4 et 6 on aura un bridge de 5 éléments prenant appui sur 3 et 5 et 7, ce sont des bridges relativement stables surtout si les piliers ne sont pas en ligne droite (plusieurs plans de Roy), la stabilité du bridge augmente avec la surface de contact tracée en réunissant ses piliers. Si les piliers supplémentaires peuvent encore être ajoutés on obtient un bridge polygonal dont la stabilité est excellente.
C/ Bridge polygonal :
L’arcade dentaire est divisée en 5 plans de Roy qui sont : - un plan incisif – deux plans canines – deux plans prémolo-molaires.
Les bridges polygonaux s’inscrivent dans plusieurs plans de Roy : - quand ils s’inscrivent dans 3 plans ou plus, ils sont dit : polygonaux partiels
- quand ils s’inscrivent dans les 5 plans, ils sont dit : polygonaux totaux.
Ces bridges peuvent être réalisés sur des dents pulpées ou dépulpées, ce sont des bridges très stables et leur stabilité augmente avec le nombre des dents piliers, ils permettent une répartition harmonieuse et équilibrée des forces masticatoires qui sont retransmises au niveau des dents piliers et du parodonte.
Choix et indications des ancrages
I- Définitions :
1- L’Ancrage :
Il représente la partie du pont qui est scellée sur une dent support préparée préalablement pour les recevoir, le 1er rôle de l’ancrage est d’unir le corps du bridge ou les piliers, il doit restaurer la forme, la fonction, et l’esthétique.
2- La rétention :
C’est un critère qui s’oppose à la désinsertion de la prothèse, elle est assurée par une préparation adéquate de la dent pilier.
3- La stabilisation :
Elle empêche la mobilisation de la prothèse sous l’action des forces obliques, rétention et stabilité sont étroitement liés et sont indissociables.
II- Critères auxquels doits obéir un ancrage :
a)- La résistance :
L’épaisseur du métal doit être suffisante pour résister aux forces développées pendant la mastication sans pour cela être encombrante.
b)- La rétention :
Elle dépend des facteurs suivants :
1- la faible convergence des parois axiales de la préparation, l’angle de dépouille [0 - 10].
2- l’étendue des surfaces de contact dent-prothèse.
3- l’intimité de contact prothèse-préparation révèle de la précision de coulée.
c)- Le respect et la protection des tissus dentaires :
L’ancrage idéal est celui qui nécessite le moins de mutilation dentaire, il doit protéger la dent contre les chocs thermiques, la carie et la fracture.
La taille pour la mise en place d’un ancrage doit être suffisante pour assurer à la structure métallique une épaisseur garantissant sa résistance, mais cette préparation doit être économe pour éviter la fragilisation de la dent pilier et menacer sa vitalité pulpaire.
(L’ajustage doit être maximum donc l’épaisseur du ciment de scellement au niveau des jonctions dento-prothétiques doit être minimale), respect du parodonte superficiel.
d)- Innocivité au niveau du parodonte profond :
Cet impératif est satisfait si la face occlusale de l’ancrage présente une morphologie compatible avec les rapports occlusaux harmonieux tant en occlusion centrée qu’en occlusion excentrée.
e)- L’auto nettoyage : Il doit favoriser une bonne hygiène.
f)- L’esthétique :
L’ancrage doit passer inaperçu ce qui suppose l’absence du métal visible et l’harmonie de teinte du matériau cosmétique avec les dents voisines.
III- Classification des différents types d’ancrages :
A- Ancrage coronaire périphérique :
1- Couronne coulée : indiquée pour une dent postérieure, sa valeur rétentive et sa résistance mécanique sont appropriées.
2- C.C.M : contre indiquée sur une dent à pulpe volumineuse à cause de l’importance de la taille.
3- C.I.V : indiquée sur le groupe incisivo-canin-prémolaire.
B- Ancrage corono-radiculaire :
- La Richmond : son utilisation comme ancrage n’est pas souhaitable pour problème de parallélisme, pour cela il est préférable de faire un Inlay core, l’ancrage du bridge sera alors une couronne de recouvrement totale.
C- Ancrage coronaire partiel : Onlay ¾ ou 4/5.
IV- Choix des ancrages :
Le choix d’un ancrage vise à assurer une bonne rétention pour neutraliser les forces qui tendent à les désolidariser des dents préparées, le choix s’opère après analyse des facteurs suivants :
a)- L’hygiène :
Si l’hygiène est absente, malgré la motivation du patient, il faut s’abstenir de faire une prothèse conjointe, la tendance à la carie indique les couronnes à recouvrement total à limite cervicale sous gingivale.
b)- La vitalité ou non vitalité pulpaire :
Selon le cas l’ancrage peut être coronaire ou corono-radiculaire.
c)- La morphologie de la dent :
Si la dent ne présente pas une hauteur suffisante pour assurer une rétention mécanique on peut être obligé de la dévitaliser et d’utiliser la racine ou les racines.
d)- La puissance des muscles masticateurs :
Si cette puissance est augmentée, il faut augmenter au maximum la rétention de l’ancrage.
e)- Le nombre de dents à remplacer et leur volume :
L’importance de l’édentation ne doit pas être négligée, on à signalé que les forces de descellement étaient liées à la longueur de la travée qui subit des flexions lors de la mastication, il est logique de prévoir des ancrages coronaires périphériques très rétentifs pour une travée longue, alors que les coiffes partielles suffiront le plus souvent pour une travée correspondant à la perte d’une dent.
V- Indications des différents ancrages :
A- Sur une dent pulpée :
1- Si la travée est longue et si les dents supports sont peu volumineuses.
L’inconvénient d’avoir le maximum de contact dent-ancrage pour augmenter la rétention en utilisant les ancrages péri coronaires totaux, exemple : CC, CIV, CCM.
2- Si la travée n’est pas trop longue : c'est-à-dire deux dents (contiguës ou non) absentes et si les dents supports sont assez volumineuses, il conviendra d’utiliser des Onlay (reste à vérifier).
3- Si la travée est très courte et que les dents piliers sont très volumineuses on utilisera un Inlay qui est un ancrage intra coronaire.
B- Sur une dent dépulpée :
1- Si la dent support est suffisamment haute : pour assurer la rétention, il faut des couronnes à recouvrement total : CC, CIV, CCM.
Pour les pluri radiculées : si la dent support est courte ou très délabrée, il faut exploiter une des canines et adjoindre un tenant solidaire à l’armature métallique de la CC , CIV ou CCM.
Pour les mono radiculées : si la hauteur est insuffisante et si la dent est très délabrée, la dent à tenant type Richmond est indiquée, on peut faire aussi un Inlay core avec une coiffe à recouvrement total.
Rétention et parallélisme
Toute construction prothétique doit satisfaire à 3 exigences :
- la mise en place au sein des arcades dentaires : insertion.
- la solidarisation avec les dents supports : rétention.
- la résistance aux contraintes appliquées pendant la fonction.
I- Insertion :
* Dans le cas d’une prothèse unitaire, l’insertion pose en général peu de problèmes, la mise en place sur la préparation est conduite selon un mouvement vertical de translation le long d’un axe dit « axe d’insertion », cet axe est confondu avec le grand axe de la dent.
Lors de la réalisation de la préparation : il convient de faire converger légèrement les parois [0° - 10°] sans cela l’insertion sera impossible.
Lors du scellement : l’obliquité des forces latérales détermine avec l’axe d’insertion un angle de dépouille de 3°.
* Dans le cas d’une prothèse plurale : l’insertion des ancrages peut être envisagée
- soit par un mouvement de translation, on requière le parallélisme proche des parois de la préparation.
- soit par un mouvement complexe combinant translation et rotation.
a- L’insertion par translation (parallélisme) :
Pour obtenir le parallélisme approché aux parois de la préparation, il convient au préalable de choisir l’axe d’insertion du bridge, cet axe est la bissectrice résultante des angles formés par les axes des diverses dents d’appuis.
L’axe d’insertion sert de référence pour la réalisation des préparations, c’est par rapport à lui que s’organise l’angle de dépouille des parois dentaires.
L’insertion par translation est indispensable chaque fois que l’on utilise des ancrages à tenant dentaires solidaires à la structure métallique.
Tous est souhaitable et le plus souvent facile à obtenir pour les bridges de faible ou moyenne étendue intéressant les secteurs latéraux, dans ce cas il est nécessaire de faire un examen clinique complet, un examen radiologique, une mise en articulateur, la programmation des articulateurs.
Ces divers éléments permettent de choisir la nature des ancrages et de préciser l’axe d’insertion.
Dans le cas de grande reconstruction les piliers multiples présentent des axes divergents, la solution consiste à fragmenter le bridge en plusieurs segments qui sont solidarisés par des hachements, chaque segment est indépendant et peut s’insérer par translation.
b- L’insertion par un mouvement complexe apparallélisme :
L’insertion par un mouvement complexe associant rotation et translation est souvent possible, elle est indiquée dans le cas ou la divergence des axes dentaires est importante.
Un angle de 25° à 30° entre les axes des dents piliers est acceptable sur le plan biomécanique.
Le parallélisme entre les différentes dents d’une préparation touche les surfaces périphériques.
Les rainures si elles sont accessoires permettent d’une part l’insertion sur l’ancrage et sa tenue d’autre part.
II- La rétention :
Elle est essentiellement conditionnée par la morphologie générale des dents, c'est-à-dire :
- la hauteur de la préparation.
- l’étendue des surfaces de contact.
- la faible convergence des parois axiales.
- l’ancrage doit pouvoir se maintenir sur la dent support, alors qu’il n’est pas scellé,
Le ciment de scellement ne doit contribuer à la rétention que dans une très faible mesure.
* L’ancrage doit être en contact étroit avec la préparation pour pouvoir résister aux forces qui tendent à l’en séparer au cours de la mastication.
Ces indications tendent à faire fournir au bridge des mouvements de bascule, de renversement, torsion, et flexion.
Les forces développées pendant la mastication sur les éléments d’une prothèse sont variables :
- suivant la mastication du sujet.
- suivant les habitudes masticatoires du sujet.
- suivant l’articulé.
- suivant la profondeur de l’engrainement.
- suivant le nombre des dents présentes sur l’arcade.
- suivant la longueur des travées.
* Il faut se souvenir de la théorie de Dechange selon laquelle : « dans un bridge en extension, le bras du levier résistant doit être plus long que le bras du levier travaillant ».
Ces forces auxquelles sont soumis les piliers de bridge sont classées en :
- F - Verticale :
Elle provoque un mouvement de bascule.
Normalement lors de la mastication, le contact en (A) se fait parallèlement interposé, cependant à (A) reconstitution anatomique responsable de contact prématurés au niveau de l’ancrage (A) est réalisé, il peut y avoir les conséquences suivantes :
- descellement des ancrages (A) et (B) si les préparations ne sont pas rétentives.
- descellement en 3 et mobilisation de A (ancrage + dent en pilier), si la rétention est excellente en (A) et modérée en (B).
- descellement en (A) et mobilisation en (B), si la rétention est excellente en (B) et pas suffisante en (A).
- F - Horizontale :
Entraînant un mouvement de renversement.
Il est provoqué par des forces obliques qui s’appliquent sur les versants cuspidiens des ancrages s’il existe des contacts prématurés provoquant un descellement de l’ancrage.
- F de Rotation :
Entraînant un mouvement complexe de bascule et de renversement, le mouvement concerne les éléments prothétiques en extension appelés : bridge contilever à un seul pilier.
F en A = (1) descellement – (2) mobilisation.
* Le descellement de la prothèse :
Un certains nombre de facteurs s’opposent au descellement et donc participe à la rétention, mais ne doit pas les utiliser sans poser le pour et le contre :
- cavité profonde.
- cavité profonde et queue d’Aronde.
- crampon inséré dans les ponts de rétention, les rainures d’ancrage, les épaulements.
- un bon parallélisme.
- un moignon large et haut à une grande rétention (court : réduit de rétention) q’un tenon cylindrique long et gros et très rétentif court.
Le problème de la rétention : est résolue par
Le choix correct des ancrages par un nombre suffisant de dents supports de bridge et par une préparation adéquate des piliers.
Comment déterminer le nombre de dents supports :
Le remplacement d’une dent :
Toujours faire appel à deux dents supports.
Le bridge contilever (une dent + un taquet) est à proscrire (éviter).
Le remplacement de deux dents :
L’arcade est divisée en 5 plans de Roy : 1 plan incisif – 2 plans canines – 2 plans PM-M.
Si les dents sont situées dans un seul plan de Roy = deux dents > piliers suffisent à assurer la rétention.
Cas particulier dans le secteur antérieur, la perte des deux centrales : prendre les latérales et les canines.
Si les deux dents sont situées dans deux plans différents de Roy = il est indispensable de prendre 4 piliers à raison de deux de chaque côté de l’édentation.
Exemple : 3 et 4 absentes → 6 + 5 d’un côté et 2 + 1 de l’autre côté.
Le remplacement des 4 incisives supérieures :
Utiliser les deux canines + les deux prémolaires.
Les intermédiaires des ponts
/ - Définition :
C’est la partie du pont qui remplace la ou les dents absentes restaurant sa fonction, et occupant en général l’espace laissé par cette naturelle, les intermédiaires de ponts peuvent être entièrement métalliques ou mixtes.
II- Exigences idéales de l’intermédiaire :
Un intermédiaire de pont est appelé aussi « Pontic » il peut être métallique ou mixte.
Pour être efficace il doit restaurer la fonction de la dent qu’il remplace, être facile à nettoyer, remplit les besoins d’esthétique et de confort, et enfin être biologiquement supportable par les tissus environnants.
a- Exigences mécaniques :
Ils doivent être aussi fonctionnels que possible.
Ils doivent être assez forts pour résister aux forces occlusales.
Donc un choix judicieux des matériaux utilisés s’impose pour obtenir un pontic résistant à l’abrasion.
b- Exigences biologiques :
Ils ne doivent pas irriter la gencive.
Des embrasures proximales doivent être suffisamment dégagées pour ne pas comprimer les papilles gingivales et permettre l’entretient que du pont.
La forme et la nature du contact de pontic avec la crête sont très importantes.
Des pressions excessives sur la muqueuse sont la cause majeure des échecs de prothèses scellées.
Le contact entre la face muqueuse du pontic et la crête doit être peu étendue et la convexité du même pont à ce niveau doit être de rigueur.
c- Exigences esthétiques et phonétiques :
Les pontics doivent être
Ils doivent être également très confortables et répondent aux exigences de la phonation.
III- La forme du contour des piliers :
1) La selle :
Le pontic en forme de selle à une forme très proche de la dent donnant ainsi le mieux d’allusion, elle recouvre les versants vestibulaire et lingual de la crête d’une large surface de contact concave extrêmement difficile voir impossible à nettoyer, c’est pourquoi elle est à proscrire.
2) La forme hygiénique :
C’est celle qui en aucune façon n’entre en contact avec la crête édentée, en plus la distance crête-pontic doit idéalement se situer à un minimum de 3 mm , bien qu’il arrive parfois qu’on la réduise jusqu’à 0.5 mm (dents courtes).
Cette pontic facilite l’hygiène mais elle est inesthétique, indiquée pour les dents postérieures et de préférence les dents mandibulaires (elle est à proscrire).
3) La forme ogivale :
Le pontic ne touche la crête qu’en un seul point situé à la partie la plus apicale de leur convexité, elles sont plus esthétiques que les pontics hygiéniques et sont facilement nettoyables, indiquées pour les dents postérieures maxillaires et remplacent postérieurement les hygiéniques du point de vue esthétique.
4) La forme ovoïde :
C’est une modification du pontic ogival, sa partie gingivale ressemble à un gros bombé d’un œuf que l’on place dans la crête édentée après sa préparation chirurgicale en forme de niche.
Elle est aussi facile à nettoyer que la précédente et l’emporte par son apparence plus naturelle.
5) La forme de Ridge Lap :
On la définie comme étant un pontic dont la partie gingivale doit être convexe et ne s’appuis que sur le versant vestibulaire de la crête édentée, elle est facile à nettoyer et d’apparence naturelle, indiquée pour le remplacement des dents antérieures maxillaires et mandibulaires.
IV – Conclusion :
La forme des pontics est le 1er facteur dont dépend la réussite ou l’échec de la prothèse, elle est dictée par les exigences fonctionnelles, esthétiques et biologiques tendant toutes à assurer le bien être du patient qui doit pouvoir procéder au nettoyage et au maintien de la santé des tissus de la crête édentée.
Pour une crête résorbée : pontic hygiénique.
Le scellement
1- Définition :
Le scellement consiste à solidariser de façon intime au moyen d’un ciment une prothèse à une préparation.
2- Buts :
Il à pour but de réaliser un joint unissant aussi intimement que possible la préparation et la restauration dentaire.
Le ciment de scellement ne doit en aucun cas réparer :
- un défaut d’ajustage de l’ancrage sur sa dent support.
- un défaut de concept d’une restauration :
_ non respect du parallélisme des parois entraînant un moignon non rétentif.
_ un nombre insuffisant de piliers.
_ une occlusion défectueuse.
- une erreur d’esthétique c'est-à-dire de forme, de teinte et de hauteur.
3- Qualités :
Le scellement peut être valable, il doit répondre à un certain nombre de principes :
a- Epaisseur :
Le joint ciment doit être un film très mince.
b- Etanchéité :
Il doit constituer un joint hermétique entre l’intrados de la prothèse et la préparation dentaire.
c- Résistance à la compression :
Il doit être solide et présenter une résistance mécanique à l’écrasement.
4- Les différents types de ciment de scellement :
Plusieurs sortes de ciments dentaires peuvent être utilisés pour le scellement des reconstitutions prothétiques.
A/ Ciments à liant organique :
1- Ciment Oxyde de Zinc Eugénol :
La résistance de ces ciments à la compression est relativement faible, ils présentent une certaine solubilité et ne résistent pas à l’abrasion, tous ces facteurs contre indiquent leur emploie pour les scellements définitifs, ils seront utilisés dans les scellement provisoires des dents pulpées ou dépulpées.
2- Ciment EBA : Oxyde de Zinc Eugénol avec adjonction d’Acide Ortho Ethoxy Benzoïque :
Qui à permis d’améliorer les propriétés mécaniques.
Ces ciments sont indiqués dans les restaurations unitaires sur des dents pulpées et sur des bridges de courte portée, ils constituent un véritable pansement pour la pulpe (le plus utilisé).
B/ Ciment résine :
Le principal avantage de ces ciments est la résistance à la compression, à la traction supérieure à celle des oxydes de zinc eugénol, mais très nettement inférieure à celle des phosphates de zinc, leur défaut c’est le manque d’étanchéité et d’adhérence, ils sont irritants pour la pulpe (contre indiqués sur une dents pulpée).
C/ Ciments minéraux :
1- Ciment au Phosphate de Zinc :
Oxyphosphate de zinc : ce sont les plus utilisés, ils ont une grande résistance à la compression mais leur PH est très faible (acide), au moment de la prise et accusés d’être responsable des irritations pulpaires, ils sont alternables dans le temps au contact de la salive, ils font l’objet d’une forte réaction exothermique, ils ont un PH acide, ils sont utilisés pour les bridges à piliers multiples et dans les préparations peu rétentives, il faut les isoler par un vernis dentaire.
2- Ciments Silicophosphates de Zinc :
C’est la combinaison de ciment silicate et de phosphate de zinc, utilisés pour leur translucidité, utilisés pour le scellement des jackettes en porcelaine, ils ont une plus grande résistance que les ciments phosphate de zinc, il faut les isoler par un vernis dentaire.
D/ Ciments à base de verre ionomère :
Ce sont les plus prometteur, leur résistance à la compression et à la traction sont bonnes, leur liaison avec l’émail est meilleur qu’avec la dentine : ¾ et 4/5 onlay.
5- Les séquences d’un scellement :
Le scellement temporaire aussi bien que le définitif doivent assurer la mise en place aussi parfaite que possible de la pièce prothétique sur son support dentaire.
A/ Scellement des prothèses provisoires :
Après la taille des préparations, il est nécessaire de poser des prothèses provisoires, le scellement de ces prothèses d’attente sera provisoire, il sera réalisé par un ciment provisoire à oxyde de zinc eugénol, les ciments temporaires doivent assurer :
- une protection des tissus dentaires.
- un pansement thérapeutique et une action sédative lors de la livraison du bridge.
- une protection marginale.
- ils doivent être neutres.
- ils doivent être de préparation et de manipulation aisée.
- ils doivent assurer une bonne stabilité de la pièce prothétique sans pour cela la rendre trop difficile au descellement.
B/ Scellement définitif :
1- Préparation du support dentaire :
Après dépose des prothèses provisoires, il faut veiller à éliminer toute trace de ciment provisoire.
Faire aussi un polissage à l’aide des stipes abrasifs et de disque en papier à grains fin, et après élimination des débris de toute nature, le patient est inviter à se rincer la bouche à l’aide d’une solution rafraîchissante légèrement antiseptique parfois antihémorragique.
La pièce prothétique doit être nettoyée et dégraissée, pour le métal et la porcelaine on utilisera de l’acétone ou du chloroforme, et pour les résines on utilisera de l’alcool, sécher ensuite la pièce par un jet d’air tiède.
2- Isolement de la dent :
Ceci pour l’installation d’un champ opératoire destiné à la préserver de la salive et ceci à l’aide d’une digue ou des rouleaux de coton, et la mise en place d’une pompe à salive.
Séchage de la préparation à l’air tiède ou au moyen d’une boulette de coton.
3- Protection biologique :
Pour les dents pulpées on est obliger de protéger la préparation par un élément protecteur destiné à protéger les tubulis dentinaires et la pulpe, on utilise un vernis soit copalite ou vernisti.
4- Préparation et mise en place du ciment :
- On prépare le ciment selon les indications du fabriquant, sa consistance doit être de telle sorte qu’il doit filer entre la spatule et la plaque.
- Enduire la dent et à l’intérieur de la préparation avec un pinceau pour éviter les bulles d’air, insérer la reconstitution et demander au patient de serrer.
- La pression devra être exercée graduellement avec un rouleau de coton ou un enfoncement de la couronne pendant 3 à 5 minutes.
- On vérifie la précision de l’ajustage marginal, lors de la prise du matériau on élimine les excès par curetage du sillon gingivo-dentaire et du fil de soie pour les espaces inter dentaires.
- On vérifie les zones d’embrasure avec une sonde 17, il ne doit rester aucune particule de ciment dans le sillon gingivo-dentaire.
6- Les différents types de scellement :
· Scellement des éléments prothétiques à tenon radiculaire :
Nettoyer soigneusement la lumière du canal avec l’eau oxygéné, à l’aide d’un tube porte ciment, enduire l’intérieur du canal après avoir enduit la pièce prothétique (tenon).
La mise en place se fait d’une manière douce pour permettre au tenon de chasser l’excès de ciment, enlever l’excès dans le sillon gingivo-dentaire, et vérifier les rapports occlusaux.
· Scellement d’un pont :
- repérer l’axe d’insertion du pont.
- nettoyer les éléments d’ancrage et les dents supports.
- isoler les préparations – protection biologique des dents pulpées.
- préparation du ciment.
- enduire les dents piliers et l’intrados de la prothèse.
- mise en place par un mouvement ferme et efficace.
*- demander au patient de mordre sur l’enfonce couronne ou sur un rouleau de coton.
- après la prise du ciment, tous les excès sont enlevés dans les espaces inter dentaires et sous les éléments intermédiaires (travée).
- vérifier soigneusement les rapports occlusaux.
Conclusion :
Les indications de tel ou tel ciment pour le scellement d’un élément métallique ne sont pas posés clairement, il est certain que les ortho phosphates de zinc sont les plus résistants, ils sont utilisés lorsqu’une rétention importante est nécessaire et qu’il n’y à aucun risque pulpaire, par contre s’il y à un risque il est préférable d’utiliser les eugénates renforcés par les EBA en raison de leur meilleur compatibilité biologique.
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