Sommaire
1er E.M.D :
Dr l' Araba :
· Les urgences.
· Les restaurations des dents délabrées.
· Les complications au cours des traitements canalaires.
· La chirurgie endodontique.
· Les maladies professionnelles du chirurgien dentiste.
2ème E.M.D :
Dr Hadji :
· La dent de 6 ans.
· Physiopathologie des dents temporaires.
· Les thérapeutiques endodontiques chez l’enfant.
Les urgences :
Généralités :
La pratique de la dentisterie opératoire en général et l’endodontie en particulier comprend le plus souvent des actes et des interventions qui doivent être exécutés sur le champ afin d’atténuer les symptômes et de soulager le malade dans des délais très brèves.
Au caractère subite accidentel et exclusif de l’urgence sont liées deux critères qui sont : la gravité et la rapidité, ce qui doit entraîner une thérapeutique aussi simple que possible.
Il ne faut surtout pas oublier que l’urgence représente souvent un cas grave qui peut mètre en cause la vie d’une pulpe donc d’une dent.
Les urgences ont une origine double à savoir :
- un état pathologique non traité ou des complications pathologiques d’un traitement antérieur, ces urgences peuvent survenir aussi bien sur une dent vivante ou mortifiée.
- l’inflammation est causée par une infection ou un traumatisme ou les deux à la fois.
Les phénomènes douloureux et inflammatoires dominent l’ensemble des urgences.
Il faut savoir et retenir qu’on ne peut supprimer l’urgence et que sont traitement est une nécessité.
Les thérapeutiques :
La majorité des accidents opératoires peuvent être évités et les thérapeutiques doivent être bien exécutés, par ailleurs la prophylaxie de la carie ainsi que les soins précoces constituent souvent l’élimination de beaucoup d’urgences.
Dans le domaine curatif les thérapeutiques étiologiques quand ils sont pratiqués à temps peuvent suffire à calmer la douleur et même à guérir la maladie.
Le fait de supprimer l’énoculation septique de la pulpe à travers une plaie dentinaire ou de retoucher par meulage l’engrènement entre deux dents permet de calmer la douleur de pulpite et la sédation d’une desmodontite aigue.
Dans le domaine lésionnel, les thérapeutiques permettent de traiter la lésion qui a motivée l’urgence car ils sont réalisés sur le champ.
Les thérapeutiques symptomatiques sont brèves et rendent service au malade car ce sont par exemple : l’ouverture de la chambre pulpaire pour drainer un abcès apical, ça peut être la prescription d’un antalgique.
Les urgences sont caractérisées par la douleur qui constitue 3 syndromes bien connus : dentinaire, pulpaire, et desmodontique.
La douleur est d’intensité variable mais elle est aigue quand le patient ne peut pas attendre pour être soigné. Il faut intervenir sur la cause de la douleur qui est toujours inflammatoire, infectieuse ou traumatique.
La plaie de la dentine :
Lorsque la dentine est exposée il s’agit du syndrome douloureux dentinaire avec une absence totale de douleur spontanée, pour que ce syndrome soit une urgence il faut que la sensibilité dentinaire soit vivement ressentie, on à afaire alors à des plaie vives et de nature très différente.
En règle générale leur isolement (des plaie) du milieu extérieur peut suffire à calmer le malade, lorsqu’il s’agit d’une carie à évolution rapide la dentine cariée peut être douloureuse et nécessairement exposée avec soit par exemple la disparition d’un surplomb d’émail ou l’effondrement d’une crête marginale, a ce moment l’intervention consiste en la suppression de ces causes avec la pose d’un pansement dentinaire qui servira de coiffage, dans ce cas et seulement ce cas l’anesthésie locale ou régionale peut être nécessaire.
Par ailleurs, la plaie dentinaire peut être due à une fracture coronaire non pénétrante qu’il faut traiter par une protection avec un verni en attendant la pose d’un pansement dentinaire dans une couronne provisoire.
Il peut y avoir également usure pathologique au niveau cervical.
Les pulpites :
1- Lorsqu’on suspecte un cas de pulpite, la recherche de l’étiologie et l’établissement d’un bilan biologique sont indispensables, quand le bilan est léger (1ère crise douloureuse) la suppression de la douleur suffi largement.
Quand il s’agit de la carie dans les formes à évolution rapide, la suppression de l’énoculation septique apporte dans 80% des cas la disparition des douleurs spontanées en quelques heures.
Selon la profondeur de la lésion on fait un coiffage dentinaire ou juxta périphérique avec une infiltration anesthésique apicale sans vasoconstricteur, la douleur est calmé et il y à une favorisation de la disparition de la stase pulpaire, s’il y à échec il faut obligatoirement pratiquer une pulpectomie.
2- Dans le cas d’une fracture l’importance de la perte de substance exige très souvent une reconstitution avec un tenant radiculaire qui nécessite également la pratique d’une pulpectomie, quand il y à de petites pertes de substance coronaire l’indication est le coiffage dentinaire.
3- Les pulpites aigues : on peut logiquement les éviter toutes parce qu’elles apparaissent soit après des restaurations pratiqués sans précautions sont en rapport avec une préparation dentinaire mutilante ou à un usage sans protection des matériaux d’obturation, dans ce cas précis il y à un traitement préventif et un traitement curatif.
Il faut tout faire pour éviter toute énoculation septique de la pulpe (c’est pas la mètre à nu) : tel que conservation de la pulpe vivante (pansement dentinaire qui permet à la pulpe de se reposer).
Dans tous les cas si après une semaine d’observation les phénomènes douloureux persistent, on arrive au stade de pulpite irréversible d’où nécessité de pulpectomie.
La desmodontite aigue :
Le syndrome inflammatoire est douloureux desmodontique à des origines qui fait que son traitement relève de la parodontie ou de l’endodontie.
En endodontie on parle plus souvent de l’abcès apical aigue (AAA).
Cliniquement une pulpe malade et non traitée évolue à babronie (doucement) vers la nécrose et la gangrène.
La dégénérescence des tissus et la colonisation du système canalaire par les bactéries entraîne une production de toxine qui peu à peu se draine dans le desmodonte par l’intermédiaire des canaux principaux et latéraux.
Cette irritation crée une réaction inflammatoire qui est à l’origine des phénomènes douloureux, par fois le passage des bactéries au delà du système canalaire augmente les phénomènes inflammatoires, et une infection s’installe.
Ce qui est important de savoir et de comprendre c’est que lors d’un abcès apical aigue les douleurs sont d’origine osseuse et non pulpaire ce qui veut dire que l’anesthésie est inutile.
Pour le traitement 3 situations cliniques peuvent se présenter :
1/ L’obtention immédiate de drainage :
Après avoir isolé la dent avec une digue (si possible) on pénètre dans la chambre pulpaire avec une fraise boule montée sur turbine, il faut tenir la dent qui est très sensible à la moindre vibration entre le pouce et l’indexe à fin d’amoindrir les vibrations engendrées par la trépanation.
Dés l’atteinte de la chambre pulpaire énormément de pu s’écoule par l’orifice canalaire et à ce moment le patient ressent un soulagement immédiat.
La cavité d’accès est élargie, on rince avec l’hypochlorite de sodium.
La dent est laisser ouverte car on ne peut savoir dans combien de temps le drainage peut se poursuivre, on conseille au patient de faire à intervalle régulier des bains de bouches à l’eau tied et salé on attendant la prochaine visite.
Une antibiothérapie également (amoxicilline ou érythromycine) doit commencer la veille du rendez vous.
A la séance il y a un nettoyage et mise en forme complète du canal qui peut se poursuivre pendant 5 séances.
2/ Quand le drainage n’est pas obtenue :
Il faut essayer de créer on utilisant une broche n°=15 au niveau du canal ou le canal le plus large quand il s’agit d’une pluri radiculée, au-delà de l’apex si ça ne réussit pas il faut laisser la dent ouverte, et recommander les bains de bouches (eau tiède et salé), et de les continuer toutes les heures pendant au moins 6h, prescrire parallèlement des antibiotiques et prévoir aussi un antalgique.
Dés la disparition des signes cliniques il faut commencer le traitement canalaire, nettoyage et mise en forme canalaire et l’obturation est faite une semaine après le nettoyage et la mise en forme.
3/ Présence d’un abcès fluctuant :
Dans ce cas il faut procéder à une incision de l’abcès après une anesthésie muqueuse superficielle et périphérique, il y à un drainage immédiat du pu suivit de sang qui soulage le patient.
La prise d’ATB n’est pas nécessaire mais il faut recommencer les bains de bouches.
L’obturation se fait après une semaine si le patient ne présente aucun symptôme.
Dans les 3 cas la prescription de bain de bouche à l’eau tiède et salée représente l’élément essentiel du traitement car il facilite le drainage et l’assainissement.
L’urgence au cours du traitement :
1- La flambée infectieuse :
Après la 1ère séance de nettoyage canalaire il arrive souvent que le patient revient avec des signes d’abcès apical aigue, ce la s’explique soit par le passage forcer au cours de l’utilisation des instruments canalaires de débris nécrosés, de bactéries, d’endotoxines, au-delà du foramen apical (périapex), soit un changement de la flore bactérienne intra canalaire du faite de l’ouverture de la chambre pulpaire ou de l’instrumentation qui peut favoriser l’exacerbation de certains bactéries.
Soit il s’agit d’un patient qui est stressé, et moindre résistance.
Le traitement consiste en une antibiothérapie, un nettoyage et mise en forme canalaire, et obturation définitive.
2- La flambée inflammatoire :
Il s’agit de la sur instrumentation c'est-à-dire l’utilisation par exemple de limes de gros calibre au-delà du foramen apical, en faite l’utilisation de la radiographie et d’un localisateur d’apex permet d’éviter cette erreur opératoire.
Lors de la réouverture de la chambre pulpaire, les canaux présentent souvent un écoulement du pu, l’irrigation doit être abondamment, et il y à indication de la mise en place d’hydroxyde de Ca+, le pansement couronnaire doit être étanche et mit en sous occlusion.
3- L’injection d’hypochlorite de sodium :
Lorsque l’aiguille de la seringue de l’irrigation est introduite dans le canal, elle ne doit pas être bloquée entre les parois canalaires, et l’injection ne doit pas être forcée c’est une erreur technique grave, la réaction du malade est immédiate car la douleur est violente et souvent une tuméfaction importante apparaît et s’étend très vite.
Les fractures dentaires :
Elles sont provoquées par des chocs violents, elles peuvent être couronnaire, radiculaire, ou corono radiculaire.
Chaque lésion peut entraîner des désordres esthétiques et fonctionnels et justifie une prise en charge en urgence.
Pour les fractures radiculaires, seule la radiographie peut les mettre en évidence.
Les restaurations des dents délabrées :
Introduction :
La restauration d’une dent consiste en l’adaptation du matériau dans une cavité saine ou supposée saine, il faut faire la distinction entre la cavité de carie et une cavité d’obturation :
La cavité de carie est une lésion pathologique, on constate la présence de la perte de substance qu’on localise.
La préparation (cavité d’obturation) est une création humaine dans un but thérapeutique, elle possède une forme réfléchie, elle est la transformation intelligente de la précédente.
La dent délabrée est une dent atteinte d’une lésion pathologique entraînant une perte de substance très importante, il y a non seulement atteinte de l’émail, de dentine, et de la pulpe mais également et surtout une fragilisation, une destruction partielle ou totale au niveau des parois.
Comme il s’agit de redonner à la dent sa fonction, sa forme, et son esthétique, la restauration des dents délabrées nécessite une technique particulière et le respect de certaines règles.
Dans de nombreuses situations cliniques, les indications d’amalgame, et d’incrustation métallique coulée se regroupent pour plusieurs raisons.
La restauration à amalgame a une réputation d’obturation de moindre qualité (problème d’esthétique, usure,…), mais on estime que la durée de vie d’une restauration de dents délabrées à l’amalgame est ≈ 10ans, à condition de la réaliser parfaitement et de suivre le malade assez régulièrement.
L’indication d’un nouveau produit : ou d’une nouvelle technique implique qu’ils apportent un avantage réel par rapport à une méthode thérapeutique prouvée, dans ce cas grâce aux progrès réalisés dans l’adhésion amélo-dentinaire, et grâce aux propriétés physico-chimiques des résines, et composite, on peut dire que nous somme en mesure de réaliser des restaurations au composite et éviter ainsi l’amalgame et surtout les restaurations prothétiques qui sont plus coûteux.
On comparant ces restaurations au composite à celles réalisées à l’amalgame on se rend compte qu’il subsiste quelques problèmes qui ne sont pas encore résolue tel que :
- l’existence d’un hiatus au fond du puit dentinaire.
- la résistance du matériau composite à l’usure : c’est le problème volumétrique qui risque d’entraîner des phénomènes de percolation ce qui entraîne la récidive de carie (sur dent pulpée).
De nos jours, la restauration à l’amalgame des dents délabrées est toujours d’actualité, les règles à respecter sont :
1- la stabilité constante de la périphérie vers le centre de la restauration.
2- La nécessité absolue des moyens d’ancrage spéciaux pour augmenter la rétention.
3- La possibilité d’utiliser des techniques d’ancrage intra coronal (pour dent pulpée), et d’ancrage dans le canal radiculaire (pour dent dépulpée).
La restauration des dents pulpées :
Lorsqu’une cuspide est totalement détruite il n’est plus possible de compter sur la forme occlusale et proximale de la cavité pour la rendre rétentive, il devient indispensable d’utiliser des moyens d’ancrage spéciaux comme les visses de rétention, et les tenant et les cannelures, dans ce cas la règle est que chaque cuspide doit avoir son propre système de rétention.
Les visses de rétention prennent peu de place mais ont l’inconvénient de fragiliser le matériau d’obturation ou bien de le rendre plus solide.
Les tenants filtrés garantissent l’homogénéité de l’amalgame, et nécessitent peu de place à condition de laisser un intervalle de sécurité entre la pulpe et la couronne dentaire.
Les cannelures quand elles sont réalisées seules sont des éléments moins rétentives que les tenants et les visses, il faut les concevoir comme un système accessoire de rétention à disposer en fonction de la localisation des tenants et des visses.
Pour le bloc incisivo-canin, toujours l’utilisation des tenants et d’une matrice transparente et par fois élastique.
La restauration des dents dépulpées :
Lorsqu’il y à absence de vitalité pulpaire la dent est affaiblie, si cette absence altère assez peu la dureté des tissus minéralisés, elle accentue de manière importante leur faible résistance à la traction, donc il y à un double objectif :
- ne pas affaiblir d’avantage la dent.
- et si possible la renforcer.
Comment ne pas affaiblir la dent :
La préparation ne doit pas augmenter le volume de la perte de substance au dépend des parois sur la cavité, elle conserve aux parois leur épaisseur pour leur conserver leur plus grande résistance à la traction, par ailleurs il faut que l’ouverture de la chambre pulpaire nécessaire au traitement coronaire soit la moins mutilante possible, pour cela il faut essayer de faire une ouverture en contre dépouille, c'est-à-dire qu’il faut donner aux parois les directions que prennent les instruments quand ils pénètrent dans les canaux radiculaires.
Il faut se souvenir que la pénétration canalaire est plus l’affaire des doigts que des yeux.
Comment renforcer les parois :
Il y à des forces de pression et de glissement qui agissent sur les parois dentinaires par le biais de la reconstitution.
Il faut procéder à des recouvrements (↓ en hauteur des parois faibles), et donner au fond de la cavité une obliquité vers le centre de la dent.
Les instruments utilisés :
- tenant à visse.
- visse couronnaire de rétention para pulpaire (au niveau de la dentine) avec tête de rétention.
- les puits dentinaires para pulpaires à tenant radiculaire (scrouposte).
- la matrice ou la bague en cuivre.
Les complications au cours des traitements canalaires
Les principes de la thérapeutique endodontique sont très claires et doivent être respectés.
S’il y à des complications, cela est du au non respect de ces principes.
La cavité d’accès et la chambre pulpaire :
Lorsque les dimensions ou la forme souhaitable de la cavité d’accès ne sont pas donnés et respectés cela entraîne des accidents opératoires.
Lorsque la cavité d’accès est trop petite, cela conduit à une rétention de tissu pulpaire surtout dans les régions des cornes pulpaires entraînant une difficulté dans la découverte des orifices des canaux, de plus si l’orifice d’accès n’est pas adéquat, les instruments à canaux risquent d’être orientés par les parois de la cavité d’accès qui peut entraîner des perforations radiculaires.
Il est important de ce rappeler que les orifices des canaux d’une pluri radiculée se trouvent en périphérie du plancher pulpaire dans les angles.
Pour sa part, la chambre pulpaire peut être perforée avec la fraise lors de son ouverture ou lors de la préparation de la cavité d’accès, cette perforation est due au faite que le praticien n’à pas étudié les dimensions, et la forme de la couronne, et de la chambre pulpaire, ni la direction des racines d’où l’utilité d’un examen clinique correcte et d’une radiographie.
La thérapeutique radiculaire :
* Les perforations radiculaires :
Elles surviennent lors de l’alésage du canal, et siègent en règle générale au 1/3 apical des racines courbes, du côté extérieur de la courbure, 3 causes prédominent :
- une cavité d’accès inadéquate et mal faite.
- une pré courbure mal adaptée des instruments à canaux.
- l’utilisation d’un instrument trop gros pour atteindre trop tôt la longueur de travail de l’instrument, souvent ces fautes sont cumulées.
Pour ce type de perforations apicales, il y à différentes solutions :
- faire son possible pour remonter dans le canal en utilisant une lime n°=8 ou 15, suffisamment courbée sous irrigation.
Si on retrouve le canal, il est alors alésé puis obturé et ceux sans se soucier de la perforation, il y aura formation d’un nouveau tissu conjonctif au niveau de la perforation.
Si le trajet ou la longueur de la perforation à plus de 3mm, il doit être obturé comme la bifurcation d’un canal toute en faisant attention à ce qu’il n’y est pas un débordement du matériau d’obturation.
On peut également traiter à long terme avec l’hydroxyde de Ca+ à fin d’obtenir la formation d’un tissu dur dans l’orifice de la perforation qui servira de barrière.
En fin l’ultime solution est l’acte chirurgical avec ablation de la partie radiculaire non traitée.
* Les perforations latérales :
La cause la plus fréquente est une mauvaise préparation de la cavité d’accès au canal, cela entraîne un mauvais guidage des instruments à canaux, il y à également la pratique imparfaite de la technique d’alésage.
Le traitement : c’est le même que la perforation du 1/3 apical.
Si le canal reste inaccessible aux instruments au delà de la perforation, il faut pratiquer l’ablation de la racine perforée (toute la racine).
* Les perforations dues aux tenants radiculaires :
La préparation pour l’installation d’un tenant radiculaire peut provoquer également une perforation radiculaire.
La cause la plus fréquente est une erreur d’appréciation de la direction de la racine quand on enlève la gutta (matériau d’obturation canalaire), ou quand on élargie le canal.
Le traitement : est chirurgical, l’ablation de la racine perforée ou l’extraction en fonction de la gravité de l’accident.
* Canal radiculaire oblitéré : fermé
Ce cas se rencontre essentiellement chez les personnes âgés, il peut être également la séquelle d’une inflammation pulpaire de longue durée ou d’une lésion traumatique des dents.
L’oblitération peut siéger à n’importe quel niveau du canal.
Le traitement très contraignant est fonction du siège de cette oblitération (surtout le 1/3 apical).
Au niveau de l’apex, il y à chirurgie avec une obturation rétrograde de l’apex (on enlève et on obture de l’ouverture qu’on à crée).
Fracture d’instrument :
Lorsqu’un instrument se fracture dans le canal, il doit être enlevé dans toute la mesure du possible même si il est coincé, même si il est tordu dans le canal.
Il faut faire une tentative d’alésage du canal le long du fragment avec un autre instrument, de préférence une lime, et si cela est positif, il faut élargir au maximum et ceux au contact du fragment de l’instrument (on le laisse et on obture tout au tour).
Si ce n’est pas possible on fera la résection apicale.
Les réactions aux médicaments :
Irritations locales :
Certains anti septiques utilisés dans le traitement radiculaire peuvent attaquer non seulement les bactéries mais également les cellules des tissus (surtout les phénols), ils risquent donc de provoquer une inflammation dans les tissus péris apicaux et une exsudation dans le canal.
Cette exsudation de cause chimique peut être confondue avec une parodontite apicale.
Dans le but d’éliminer cette infection supposée on risque d’utiliser des médicaments plus agressifs et d’aggraver la situation.
L’altitude thérapeutique est l’arrêt de l’utilisation des anti septiques et l’introduction de l’hydroxyde de Ca+ pendant au moins 2 semaines dans le canal.
L’exsudation va s’arrêter et le canal pourra être nettoyé et obturé.
Plusieurs médicaments qui sont sures, quand on les utilise correctement peuvent provoquer des dommages considérables aux tissus dans des situations fâcheuses.
Par ailleurs, au cours d’une irrigation canalaire d’hypochlorite de sodium, si l’aiguille de la seringue se bloque dans le canal, le médicament risque de passer au delà du foramen apical dans les tissus parodontaux et de provoquer la nécrose du ligament, et de l’os alvéolaire, et même de la muqueuse.
Dans le cas de pulpes enflammées :
Les anesthésiques utilisés (lidocaine) n’ont qu’un effet partiel sur la pulpe et en particulier sur les fibres C (qui constituent la pulpe) qui sont alors activés et participent à la transmission de la douleur.
On utilise l’eugénol qui agit sur les fibres A et C, on l’applique en quantité suffisante sur la dentine exposée pendant 2 minutes, il va jusqu’à la pulpe et donnera un effet anesthésique.
Lorsque la pulpe est exposé on injecte dans la pulpe et sous pression l’anesthésie (intra pulpaire : pas de douleur).
La chirurgie endodontique :
Le traitement endodontique
Conventionnel, donne un pourcentage de succès très augmenté mais il est possible de rencontrer dans certaines situations cliniques des difficultés qui vont justifier un retraitement par voie conventionnelle et ou chirurgicale.
Pour obtenir le succès, on insistera jamais assez sur l’importance du retraitement conventionnel qui doit être accomplit à chaque fois que serait possible même s’il y est des cas ou le sens clinique laisse prévoir une issue chirurgicale avant.
Avant d’entreprendre un quelconque traitement, il est nécessaire de connaître l’étiologie de l’échec, et la cause majeur des échecs endodontiques est le manque d’étanchéité de l’obturation, pour cette raison il faut considérer l’endodonte comme un système complexe avec de nombreuses portes de sorties qui ont toutes la même importance.
Le retraitement conventionnel :
Il nous permet d’obtenir un terrain endodontique parfaitement nettoyé, une mise en forme et obturation jusqu’à un niveau accessible ce qui est préférable pour un éventuel traitement chirurgical.
Le retraitement chirurgical :
On parle très souvent de chirurgie apicale ou de résection apicale, ce sont des termes qui ne reflètent en rien la réalité du traitement, il faut parler d’endodontie chirurgicale ou de chirurgie endodontique car il s’agit avant tout d’endodontie.
Seul l’acte chirurgical et l’intégralité des autres étapes du traitement répondent aux critères de l’endodontie moderne.
En effet le but n’est pas d’éliminer chirurgicalement la lésion inflammatoire ou de réséquer une partie de la racine, mais de bien serrer de façon étanche le système canalaire et ses portes de sorties.
L’abord chirurgical est envisagé lorsque les thérapeutiques conventionnelles ont étaient veines et qui pour des dents qui sentent cette alternative sont prévues pour être extraites.
Indications :
- les canaux inaccessibles par la voie coronaire (calcification, les ancrages radiculaires impossibles à démontrer).
- des racines perforées.
- les résorptions externes.
- l’apex ouvert ou plus large que le canal.
- nettoyage et obturation rétrograde des canaux.
Contres indications :
Liés soit à des maladies : HTA, diabète, tuberculose.
Des considérations anatomiques : région du sinus, trou mentonnier, nerf dentaire inférieur.
Mode opératoire :
Avant l’acte chirurgical, il est important de procéder aux examens habituels.
a) Examen clinique :
A l’examen exo buccal : on recherche une asymétrie, une tuméfaction, une adénopathie cervico-faciale.
A l’examen endo buccal : l’inspection des tissus (coloration).
La palpation des vestibules et des zones palatins.
La percussion des dents, et un sondage parodontal.
A l’examen radiologique : une radio panoramique complétée par des clichés rétro alvéolaires sous différents incidences permettent de confirmer la présence d’une lésion apicale ou latérale, et de vérifier l’étiologie de la lésion et d’évaluer la proximité des différentes structures anatomiques et le rapport avec la lésion.
La prémédication :
Le risque de bactériémie impose une couverture antibiotique pour limiter l’œdème post opératoire
On prescrit également des anti-inflammatoires et parfois la prescription d’un anxiolytique peut faciliter le déroulement de l’intervention.
L’anesthésie doit être locorégionale et ou locale par infiltration avec un anesthésique contenant l’adrénaline.
Le lambeau d’accès :
En chirurgie endodontique on lève un lambeau pour avoir accès à la racine de la dent, on travail donc sur un parodonte sain ou assainie, et on respecte les principes de la chirurgie muco-gingivale.
Le lambeau dont la grande base est apicale à une vascularisation et une dimension convenable, il est correctement décliné et les bords proximaux reposent sur de l’os sain.
Après la chirurgie c’est un temps opératoire capital qui prend le 1/3 du temps, on utilise 3 types d’incisions en fonction de l’examen parodontal, de l’anatomie de la région, et des impératifs esthétiques.
Un lambeau intra-sulculaire :
De pleine épaisseur, il est réservé aux racines proéminents quand il y à :
- un manque de gencive attachée.
- suspicion d’un problème parodontal.
Un lambeau de pleine épaisseur :
Dans la gencive attachée avec un ou deux incisions de léchage.
La combinaison des deux lambeaux :
On à une sécurité dans les zones à risque et une facilité opératoire au niveau des autres secteurs.
D’une manière générale ces incisions se font avec un bistouri lame 15C, il faut se représenter mentalement le tracé définitif du lambeau avant d’entreprendre l’incision.
Curettage apical :
On enlève le maximum de tissu de granulation à l’aide d’un excavateur et si possible en une seule fois.
La résection apicale :
Elle s’effectue avec une fraise boule n°= 6 et on biseaute la racine jusqu’au niveau de l’os sain.
Le biseau doit toujours être dirigé vers l’opérateur.
Suture, et hémostase, par la suite on fait des contrôles.
La préparation rétrograde :
En raison de la direction des tubullis dentinaires qui sont mis à nu par la résection, la recherche de l’étanchéité implique la création d’une cavité rétrograde profonde.
De nos jours cela se fait avec un insert ultra sonique spécial sous irrigation, ce qui fait qu’il y à nettoyage et préparation des 3 mm apicaux de la racine, on obtient des parois parallèles à l’anatomie externe de la racine, la cavité est rétentive et les parois ne sont pas affaiblies.
Obturation, radiographie de contrôle, on enlève les sutures 15jours après.
Les maladies professionnelles du chirurgien dentiste :
Introduction :
Est-ce qu’il est légitime de penser que la chirurgie dentaire est une pratique à risque ?
La profession du chirurgien dentiste est incontestablement une pratique à risque altérant au fil du temps : les fonctions locomotrice, et au moindre degré les fonctions visuelles et oculaires.
Il en résulte des affections, sinon des pathologies qui viennent grossir le lourd déjà très important des maladies professionnelles que l’on risque d’avoir comme les affections causées par des produits dentaires, les intolérances allergiques et autre,….
1/ Posturologie : Position de travail
Des études concernant les troubles liés à la position de travail nous apprennent que les pathologies rachidiennes constituent une très grande proportion, l’embalgie, dorsalgie, et cervicalgie.
Les douleurs rachidiennes constituent un véritable handicap qui altère la qualité de vie des dentistes à la fois dans le cadre de son travail mais aussi dans la vie de tous les jours, il faut rappeler que le chirurgien dentiste développe son activité dans un cadre matériel dont la conception influe sur sa motricité.
En position debout : le travail minutieux nous oblige à ramener le champ opératoire à une distance de vision de 35 à 40cm, le praticien n’est jamais droit mais toujours en avant.
La position de la colonne vertébrale est courbe, le thorax est incliné vers l’avant à droite ou à gauche (pour un gauché), et il y à toujours une latérodéviation qui provoque une déformation scoliotique du rachi avec bascule du bassin vers la gauche.
En position assise : elle présente moins d’inconvénient que la stature debout au plan rachidien mais aussi pour des raisons qui concernent la circulation sanguine dans les membres inférieurs (les varices).
Les courbures de la colonne vertébrale sont modifiées surtout la courbure lambère.
A côté des algies rachidiennes, il y à les déformations de la courbure de la colonne vertébrale qui n’entraîne pas de douleurs mais qui prédisposent à l’arthrose à fin d’essayer d’éviter l’émergence de ses algies.
Le respect d’un certains nombre de règles concernant les postures et la gestuelle pendant le travail constitue une 1ère étape.
Il faut également arriver à réduire les contraintes à la fois celle qui résulte de la posture de travail mais aussi celles qui sont la résultantes de l’usage d’un mobilier non adapté.
Par ailleurs au-delà de la posture de travail elle-même, c’est la durée du maintient de la posture qui semble particulièrement en cause.
2/ Les affections dues au produits dentaires :
Le Mercure :
Le danger réside en la présence de vapeur de mercure ou de ses composés.
Inhalé le mercure se fixe au niveau du système nerveux.
Les symptômes : troubles du sommeil, des céphalées, tremblement des mains avec altération de l’écriture, une instabilité émotionnelle, et par fois des gingivo-stomatites.
Il faut essayer de toujours conserver le mercure dans des récipients hermétiques incassables.
Nettoyer toute trace de mercure éparpillée, travailler dans des locaux aérés, et éviter l’utilisation du mortier et pilon.
Il y à d’autres produits d’usage courant qui peuvent entraîner des affections au niveau de la peu type : exzéma, dermatose, dermatite.
L’eugénol :
Il est à l’origine d’exzéma très rebelle accompagnée de prurit intense.
Le Formole :
Il provoque une dermatite localisée aux extrémités digitales et au niveau des espaces inter digitaux.
L’anesthésie : Procaïne, Novocaïne.
Entraîne des dermatites caractérisées par un prurit intense en particulier entre les doigts puis des sensations de brûlures puis un érythème, cela peut s’étendre à l’ensemble de la main et même à l’ensemble de l’organisme.
Il faut travailler proprement et avec des gants pour se protéger.
3/ Les maladies infectieuses :
Le chirurgien dentiste est exposé au risque de contracter une maladie infectieuse du patient qu’il traite, les agents de contamination sont les bactéries et les virus véhiculés par la salive, le sang, et les sécrétions rhinopharyngés.
Les voies de transmissions sont les voies trans cutanés, les muqueuses, et la voie aérienne, les germes sont apportés par la respiration du malade et par les aérosols provoqués par la seringue ainsi que les instruments de détartrage surtout les instruments ultra soniques.
La grippe.
La tuberculose.
La syphilis : c’est une infection chronique contagieuse, le malade présente un chancre moue au niveau oral qui peut contaminer au contact.
Les infections herpétiques : herpès, c’est un virus humain situé au niveau labial, récidivant.
Les hépatites virales et le VIH.
La dent de 6 ans
1/ Introduction :
En plus de son importance physiologique, la dent de 6 ans est une dent symbole en odontostomatologie, par sa chronologie d’éruption, par son rôle et sa pathologie, en effet :
- elle est la 1ère dent permanente du jeune enfant (5 ans ½ à 6 ans ½).
- elle joue un rôle important dans la mastication.
- elle est la dent de référence dans les malocclusions.
- elle possède une pathologie riche et précoce.
2/ Rappels embryologiques :
La 1ère molaire permanente (ainsi que les 2ème et 3ème molaires permanentes), se forme à partir de l’extension distale de la lame dentaire qui fournit les dents temporaires.
Elle fait sont apparition vers le 100ème jour chez l’embryon.
Elle se sépare de la lame dentaire vers le 4ème mois.
Elle achève, la formation externe de sa couronne (émail-dentine) entre 3 à 4 ans.
Elle fait son éruption entre 5 ans ½ et 6 ans ½.
Tandis que l’édification radiculaire n’est achevée que 3 à 4 années après l’éruption de la dent.
L’éruption de la dent de 6 ans se fait généralement sans signes clinique, c’est ainsi qu’elle passe inaperçue aux yeux des parents qui la considèrent très souvent à tord comme une dent temporaire.
3/ Les rôles des 1ères molaires permanentes Et intérêts de leur conservation :
a- Rôle dans l’articulation :
La dent de 6 ans inférieure fait son éruption avant la dent de 6 ans supérieure (de quelques semaines à quelques mois), elles sont en contact rapidement après leur éruption à 7 ans, et sont déjà fonctionnelles.
Leur mise en occlusion est plus tardive, par un mouvement de translation antérieure de la 1ère molaire inférieure, et les deux molaires : les 6 du haut et les 6 du bas se placent en articulé de classe / d’angle, c'est-à-dire rapports normaux cuspides à sillons.
b- Rôle dans la mastication :
La 1ère molaire permanente est la dent qui présente la plus grande surface masticatoire, c’est sur elle au début (plus tard sur les prémolaires) que s’exercent les plus grands efforts de la mastication.
Entre 7 et 13 ans, elle assure à peu prés à elle toute seule l’essentiel des effets du broyage, car durant cette période, les molaires de lait son affaiblies par les phénomènes de rhizalyse. (mobilité : efforts diminués).
Un tel effort dans la pression masticatoire ne peut être assuré que par une dent bien implantée du point de vue parodontal, bien développée, et solidement minéralisée du point de vue coronaire (donc saine).
Ce rôle important fait que les dents de 6 ans sont souvent cariées précocement si on n’y fait pas attention.
4/ La carie dentaire et conséquence sur la 1ère molaire permanente :
L’apparition des caries sur la dent de 6 ans est précoce, on les découvre des 7 ans ½, c'est-à-dire avant même l’achèvement radiculaire.
L’évolution de la carie vers la gangrène pulpaire est souvent néfaste pour les tissus avoisinants (sinus surtout), d’autant plus que la propagation se fait par des apex largement ouverts.
En outre une infection précoce des 1ères molaires permanentes entraîne souvent :
Un arrêt dans l’édification des racines, par nécrose des éléments épithéliaux et conjonctifs qui participent à cette formation.
La destruction des 1ère molaires permanente par la carie (surtout précoce entre 7 et 10 ans) entraîne un délabrement rapide et important de la denture mixte et créer des problèmes pour la future denture permanente.
En effet cette destruction perturbe son seulement la mise en occlusion de la future arcade dentaire permanente, mais elle réduit aussi la hauteur verticale postérieure, et favorise les anomalies antérieures, telle que la supraclusion incisive.
5/ Avulsion de la dent de 6ans et conséquences orthodontiques :
Sauf dans le cas exceptionnel ou l’extraction de la dent de 6 ans a un but orthodontique, l’avulsion de la 1ère molaire permanente ne doit pas être réalisée que dans les cas extrêmes, où elle ne peut plus être récupérée par des moyens endodontiques, ce qui va entraîner des conséquences regrettables sur l’occlusion.
En effet son absence, surtout si elle est précoce (8 à 10 ans) va entraîner un déplacement des prémolaires en direction distale, l’espace vide tend à être comblé par l’éruption de la 2ème molaire permanente. En outre elle favorise l’égression de son antagoniste (1ère molaire supérieure).
6/ Intérêt de sa conservation :
A la suite de toutes ces conséquences néfastes, le praticien devra avoir la conviction et conscience de l’utilité de la dent de 6 ans et son importance sur le plan occlusal, fonctionnel, et esthétique.
Que la situation de la dent de 6 ans soit considérée en denture mixte ou permanente, la 1ère molaire permanente joue un rôle fondamental pour le développement des arcades dentaires et leur mise en occlusion.
Elle est aussi indispensable à l’ancrage des appareillages orthodontiques destinés à agir sur les malpositions antérieures.
En raison de tous ces problèmes que peut poser la dent de 6 ans (endodontiques et orthodontiques) cette dent devra être considérée avec une attention particulière, avec notamment des actes préventifs et prophylactiques précoces sur ce type de dent.
Actuellement il est possible de faire la prophylaxie et la prévention des dents des enfants qui n’arrivent pas tellement à entretenir leurs cavités buccales, et ceux en utilisant :
Le Zymafluore : 1mg ou ¼ mg sous forme de comprimés et même de gouttes buvables.
- chez l’enfant de 1 à 3 ans : ¼ mg de Cp tous les deux jours (de préférence la nuit).
- chez l’enfant de 5 ans : ¼ mg de Cp tous les soirs.
- chez l’enfant de 6 ans : ½ mg de Cp tous les soirs ou 1Cp tous les deux jours.
- chez l’enfant de 8 à 9 ans : 1mg par jour.
Ce traitement peut être poursuivit même jusqu’à 13 ans avec la même posologie d’1mg /J.
Ce traitement est indiqué également chez la femme enceinte.
REMARQUE :
L’enfant qui consomme énormément de té (riche en fluore) il faut réduire la posologie [1/4 mg tous les deux jours], l’excès de fluore est très dangereux.
A un âge plus avancé, le comprimé sera remplacé par :
- les dentifrices fluorés : surdosés la nuit, après un bon brossage laisser agir 3 minutes.
- les gels fluorés : le soir, l’application sur la brosse à dent, cracher mais sans se rincer, ou par badigeonnage avec un coton tige.
Physiopathologie des dents temporaires
/ - Introduction :
Certaines particularités existant entre les dents temporaires et les dents permanentes font que l’évolution d’une carie dentaire sur une dent de lait diffère quelque peu de celle des dents permanentes, il en est de même pour leur traitement.
D’autre part l’organisme d’un enfant en perpétuel remaniement, est plus fragile que celui d’un adulte aux agressions extérieures, mais plus apte et plus rapide à la cicatrisation et à la réparation ces cicatrices se retrouvent au niveau du système dentaire.
// - Particularités des dents temporaires :
L’émail :
Qui recouvre une dent temporaire présente une couche moins épaisse et un aspect plus laiteux que celui de la dent permanente.
La dentine :
La couche de dentine est moins fournie et plus perméable comparée à celle d’une dent permanente, mais délimitée, par contre une chambre pulpaire et une pulpe relativement volumineuse.
La morphologie :
Les dents de lait apparaissent plus trapues que les dents permanentes, c'est-à-dire qu’elles sont plus courtes et présentent un bombé accentue des faces vestibulaires et proximales, mais elles ne sont jamais aussi grosses que les dents permanentes.
Les racines :
L’espace inter radiculaire est plus accentue que celui des dents permanentes, presque en demi cercle et se termine presque en pointe.
La faible épaisseur de l’émail et de la dentine, la perméabilité de la dentine, le volume pulpaire relativement important : expliquent pourquoi la carie évolue rapidement vers la pulpe.
La morphologie des racines rend le traitement radiculaire plus délicat.
/// - Etiologie et localisation de la carie chez le jeune enfant :
1- Etiologie :
Certains facteurs particuliers influencent l’apparition des caries chez les jeunes enfants :
-a- la position des dents sur l’arcade :
Les dents plantées de manière irrégulière ne sont pas nettoyées par le balayage naturel au cours de la mastication, il est également difficile de nettoyer ces dents à l’aide d’une brosse, vu le jeune âge du sujet.
-b- la présence d’un appareillage d’orthodontie :
Fixes ou mobiles, ces appareils retiennent les débris alimentaires, d’où la formation de la plaque bactérienne.
-c- le facteur alimentaire :
C’est le facteur le plus important dans l’étiologie et la prévention de la carie.
Les aliments de base de l’alimentation d’un enfant doivent être énergétiques, c'est-à-dire : lipides, protides, et glucides.
Un déséquilibre entre ces 3 catégories d’aliments peut favoriser l’apparition de la carie dentaire.
-d- les tissus durs de la dent :
Ils présentent un terrain favorable par leur faible épaisseur et notamment par la perméabilité de la dentine.
2- Localisation et statistique :
* A 2ans :
- les caries occlusales représentent 60% du total des caries.
- les caries proximales sur les incisives Cl /// représentent 25% du total des caries.
* A 6ans :
- se sont les caries proximales qui sont en tête par rapport aux caries occlusales.
Les 2èmes molaires du haut et bas sont plus susceptibles aux caries occlusales que les 1ères molaires temporaires du haut et bas, cette différence s’explique par le fait que la face occlusale des 2èmes molaires temporaires est plus fissurée.
Quant aux faces proximales, les faces d’élection sont la face distale de la 1ère molaire temporaire, et la face mésiale de la 2ème molaire, la surface de contact importante entre ces deux molaires pourrait expliquer ce fait.
/V – Etude clinique de la carie sur dent temporaire :
La différence dans l’évolution de la carie sur une dent temporaire par rapport aux dents permanentes réside dans la rapidité de son évolution.
1- La dentinite :
Sa pathologie ressemble en tout point à celle des dents permanentes, seule la perméabilité de la dentine fait que son évolution est plus rapide.
2- Les pulpopathies :
La symptomatologie est sous la dépendance des particularités des dents temporaires.
Physiologiquement, les phénomènes de congestion pulpaire étant moins fréquents que sur les dents adultes (chambre pulpaire volumineuse, apex largement ouvert) font que les pulpites aigues sont plus rares sur les dents temporaires.
Se sont en effet, des signes de pulpite sub-aigue qui dominent laquelle évolue rapidement vers les formes chroniques puis vers la nécrose et la gangrène pulpaire.
Il arrive souvent qu’un enfant vienne consulter pour un abcès dentaire, alors qu’il n’aura ressenti aucun trouble auparavant.
V – Les complications de la carie des dents temporaires:
Ces complications sont de deux sortes : locales et générales.
1- Complications locales :
a- Complications dentaires :
- l’entretient d’un foyer infectieux avec une contamination des dents voisines.
- une mortification entraîne un ralentissement et parfois même un arrêt de la rhizalyse.
- la présence d’un abcès peut provoquer des lésions du germe sous jacent (tel que le kyste péri coronaire ou hypoplasie coronaire).
b- Complications gingivales :
La présence de la carie gène la mastication, ce qui favorise la formation du tartre d’où l’apparition de la gingivite.
c- Complications maxillaires :
Atrésie des maxillaires et malocclusions.
3- Complications générales :
- le retentissement sur le développement de l’enfant.
- des sources d’infection pour le pharynx.
- des troubles gastro-intestinaux.
- l’infection focale.
Remarque :
Dans les traumatismes ou fractures chez l’enfant, la carie évolue rapidement vers la pulpe et l’apex.
La parulie :
Abcès dentaire, chez l’enfant sa symptomatologie est absente (pas de douleurs) car l’édification radiculaire n’est pas terminée donc pas de congestion pulpaire.
L’atrésie : c’est l’arrêt du développement du maxillaire.
Les thérapeutiques endodontiques chez l’enfant
A- Les thérapeutiques endodontiques sur dents temporaires :
1/ Généralités :
L’objectif primordial d’un odontologiste est d’essayer de conserver au maximum la denture de lait, car sa présence favorise la mise en place de la denture de remplacement.
Il faut aussi rappeler le rôle important que joue la pulpe dentaire, et l’importance de sa conservation car si elle n’intervient pas directement dans la rhizalyse tout au moins elle la favorise, et nous savons que la pulpe des dents temporaires se défend bien contre les agression qui résultent de la carie, il suffira alors de l’aider en la mettant à l’abri.
Il faut tenter toutes les techniques de conservation pulpaire, d’une part pour favoriser la résorption physiologique des racines des dents de lait et l’évolution de leurs remplacent, et d’autre part pour éviter les problèmes parfois difficiles à résoudre que posent les dépulpations des dents de lait.
Si la dépulpation devient nécessaire, tout au moins conserver la dent pour le maintient de l’espace de la dent permanente.
2/ Examen clinique :
Avant tout traitement, il faut procéder à un examen clinique et radiologique méticuleux, cet examen comprendra :
L’interrogatoire :
La il faut faire appel aux parents.
L’examen des tissus mous :
Un changement de teinte (de la dent), une fistule au repos ou suintante sont le signe d’une mortification pulpaire.
L’examen de la dent :
Il nous renseignera sur le degré de destruction de la couronne, d’une éventuelle mobilité de la dent, les testes de vitalité seront difficiles à réaliser car ils manquent de précision sur les dents de lait.
L’examen radiologique :
La radiographie précède tout traitement et nous permet de situer l’âge de la dent.
3/ La thérapeutique dentaire et coiffage pulpaire :
1er) Traitement de la dentinite :
Dans le cas de dentinite, le traitement ne varie pas tellement par rapport aux dents adultes, seul le problème de l’instrumentation est posé, le petit patient n’aime pas la fraise et le contre-angle, et la turbine le traumatise beaucoup moins, seulement il faudra l’habituer au son de la turbine bien avant de l’utiliser en bouche afin d’éviter les surprises.
D’autre part il faudrait avoir en tête la proximité des cornes pulpaires.
2ème) Les coiffages pulpaires :
Ils peuvent parfaitement réussir sur molaires de lait, même si les racines sont en voie de résorption, cependant il s’agit la d’un tours de force car nous ne disposons que de très peu de place pour une obturation à 3 étages, et il faut aussi lutter pour une asepsie rigoureuse.
4/ Le traitement curatif des pulpites :
Avant tout traitement, il faudra avoir en tête les 3 périodes de la vie d’une dent de lait :
- La période labile constructive :
La il faut être bien prudent à cause du volume important des filets pulpaires, et des apex largement ouverts.
- La période stabile :
La dent est édifiée, les apex sont fermés, c’est le stade ou les traitements ont le plus de chance de réussir.
- La période labile destructive :
Le degré de rhizalyse +/- avancé des racines devra nous rendre très prudents.
1er) Les pulpotomies :
Elles semblent être le procédé de choix, elles seront tentées avant d’entreprendre tout traitement radiculaire.
a- Amputation mortelle (pulpotomie sous escharotique) :
Si la dent est en période stabile et si la cavité de carie ne présente pas de contre indication, le jeune âge du sujet nous fera préférer le pansement arsenical à l’anesthésie par infiltration «qui utilise une aiguille ».
Technique :
La dent sera totalement isolée.
Après un curettage dentinaire le moins douloureux que possible, poser le pansement arsenical et obturer à l’aide d’un pansement occlusif.
2 à 3 jours après, faire la désobturation et la suppression du pansement arsenical, la trépanation et éviction de la pulpe camérale à l’aide d’une fraise boule, un pansement à l’aide d’oxyde de zinc eugénol sera mis au contact des moignons radiculaires.
Le reste de la cavité sera obturé définitivement (après fixation de la pulpe mortifiée par un produit formolé dont on met une goutte lors de la préparation du pansement).
b- Amputation vitale (pulpotomie sous anesthésie) :
Elle sera choisie durant les périodes labiles (destructive et constructive).
Après avoir mis l’enfant en confiance, et si l’enfant est docile procéder à l’anesthésie par infiltration puis :
Isoler la dent.
Curettage dentinaire complet.
Trépanation de la chambre pulpaire.
Eviction de la pulpe camérale.
Puis coiffer aussitôt les moignons radiculaires à l’aide de Ca(OH)2, même si ces derniers saignent un peu, et obturer à l’eugénate.
En absence de signes cliniques, obturer quelques jours après définitivement en laissant le coiffage au fond et une couche d’eugénate.
2ème) Les pulpectomies :
Elles seront faites avec beaucoup de précaution dans les périodes labiles.
A- La bio pulpectomie (pulpectomie sous anesthésie) :
Isoler la dent, éviction de la pulpe camérale.
Réaliser l’extirpation des filets radiculaires, utiliser alors de gros tire nerfs dans le cas de racines résorbées afin d’éviter leur passage dans le parodonte.
Après avoir soigneusement nettoyer et asséché les canaux, procéder à l’obturation canalaire (pas d’élargissement), qui se fera à l’aide d’un lentulo que nous raccourcissons à la demande, l’extrémité obtenue par section s’engagera moins facilement dans le péri apex.
En outre la longueur du lentulo, devra avoir une longueur inférieure de 1mm par rapport à celle du canal toujours pour éviter l’atteinte du péri apex (le contrôle sera radiographique).
La pâte utilisée devra être résorbable, ainsi elle disparaîtra en même temps que la racine, la pâte de Walkhoff ou une pâte à base de Ca(OH)2 sont particulièrement indiquées.
B- La nécro pulpectomie (pulpectomie sous eschare) :
Le pansement arsenical peut être utilisé en période stabile et en absence de contre indication de AS²O³, le nécro mis au contact de la pulpe sera laissé 3 à 4 jours sous pansement occlusif (6 à 8 jours s’il est placé sur la dentine).
Le procédé est en gros identique à celui des dents permanentes adultes, seulement le pansement à action momifiante sera supprimé car les exsudats importants venus du foramen apical risquent d’imprégner le produit formolé et entraîner une arthrite médicamenteuse (le reste du traitement est identique à celui de la bio pulpectomie).
5/ Le traitement de la nécrose pulpaire :
On peut et on doit entreprendre le traitement de la nécrose pulpaire et de ses complications sur les dents de laits, si la pulpectomie des dents de lait pose des problèmes au contraire le traitement de la gangrène pulpaire se trouve facilité pour les raisons suivantes :
- il y à souvent chez le jeune enfant une fistule donc une possibilité de drainage ce qui nous met à l’abri au cours des 1ères séances du traitement.
- une mauvaise obturation canalaire qui n’atteint pas l’apex deviendra forcément bonne au cours de la rhizalyse.
* Technique opératoire :
Si les dents ne sont pas encore rhizalysées, la désinfection sera semblable à celle des dents permanentes, cette désinfection sera complète pendant 2 ou 3 séances d’une médication : formolée (type Rockless ou Ozomol) ou chlorée (type Chlore-phénol-camphre-menthol).
Si la rhizalyse est à un stade avancé, éviter les caustiques vigoureux et surtout utiliser de grosses mèches afin d’éviter d’aller trop loin.
L’obturation canalaire se fera à l’aide d’une pâte résorbable avec un lentulo raccourci à la demande.
B- Les thérapeutiques endodontiques sur dents permanentes immatures :
1/ Généralités :
La conservation d’une pulpe vivante chez l’enfant doit être notre 1er souci, notamment lorsque l’inflammation atteint une dent permanente à apex non édifié.
Même dans les cas de pulpites les dents immatures doivent être traitées :
- soit par coiffage pulpaire.
- soit par amputation vitale.
Nous aurons la satisfaction de voire ces dents terminer normalement l’édification de leur apex.
On ne s’orientera vers une pulpectomie totale que s’il y à pas moyen de l’éviter, car on se souviendra que plus le foramen est gros, plus les chances de succès sont grandes.
Dans les traitements qui vont suivre, nous ne parlerons que des atteintes pulpaires, les traitements des dentinites étant semblable à celui des dents matures.
2/ Les coiffages pulpaires :
Le coiffage sera directe, car la pulpe est lésée, enflammée.
Après un curettage dentinaire correcte sous anesthésie et dans des conditions d’asepsie rigoureuse
Après avoir réalisé la toilette de la cavité avec un produit antiseptique neutre tel que le H2O2 le produit de coiffage à base d’hydroxyde de Ca sera placé au contact de la pulpe et sans compression, il sera ensuite recouvert d’une couche de pansement à base d’oxyde de zinc eugénol et une obturation hermétique à l’ortho phosphate de zinc fermera le tout.
Le produit sera laissé en place tout le temps qu’il faudra à la pulpe pour se cicatriser et reprendre sa fonction dentinogénétique soit environ 2 à 4 mois.
Le foramen apical étant largement ouvert et permettant des échanges sanguins important, le succès est de règle.
Ceci étant di bien sur pour une inflammation pulpaire tout à fait superficielle, si l’inflammation pulpaire est assez évoluée le traitement sera l’amputation pulpaire.
3/ L’amputation pulpaire ou pulpotomie :
1er) Amputation vitale :
Elle consiste à amputer la pulpe sous anesthésie et à coiffer le moignon pulpaire, elle à pour but de conserver les qualités vitales et fonctionnelles de la portion pulpaire apicale.
Ce résultat est si important qu’on n’hésitera pas à recourir à cette technique même si l’inflammation est aigue, pendant les 6 à 9 mois durant lesquels la pulpe forme de la néo dentine l’enfant sera vu régulièrement.
2ème) Amputation mortelle :
Nous aurons recours à l’amputation sous escharotique que dans les cas ou l’anesthésie est impossible à pratiquer (contre indiquée par une affection générale ou enfant turbulent).
Grâce aux cellules migratrices venues du péri apex la continuation de l’édification apicale pourra se poursuivre mais mettra beaucoup de temps à le faire.
4/ La pulpectomie :
Nous n’aurons recours à la pulpectomie que dans le cas où nous ne pouvons plus l’éviter.
La technique est identique à celle utilisée pour les dents édifiées, la différence résidera dans l’obturation canalaire.
En effet il faut éviter à tout pris de gêner le foramen apical, l’apex étant largement ouvert là aussi le lentulo sera sectionné à la demande afin d’éviter son passage dans le foramen.
(Quand à la pâte utilisée les avis sont discutés).
La fermeture apicale aura lieu là aussi, mais se fera de manière anarchique.
Sous l’induction de la gaine de Hertwig, des cellules conjonctives venues du péri apex migrent vers le foramen, et l’on constate après une résorption dentinaire +/- importante de la portion apicale un dépôt sur ces mêmes parois d’un tissu dur ostéocémentaire, sa formation progressive va transformer l’obturation hétérogène en une obturation physiologiquement apicale.
Ce sont des examens cliniques et surtout radiologiques qui nous prouvons la guérison.
Les restaurations dentaires sur dents temporaires
1- Les matériaux utilisés :
Chez le jeune enfant, on peut utiliser les ciments adhésifs tels que :
- ciment à l’oxyphosphate de zinc ou ses dérivés comme le ciment pierre.
- les silicates.
- les amalgames : ce sont surtout les amalgames dépourvus de zinc riche en cuivre qui sont utilisés chez le jeune enfant, car en présence d’humidité le zinc peut entraîner une forte expansion nuisible à une bonne obturation, et nous savons à quel point la salivation est importante chez l’enfant.
- le cuivre sera indiqué lui grâce à sa propriété antiseptique.
- les tous derniers amalgames contiendraient du fluor sous forme de fluorure.
- les composites.
- on ajoutera enfin aux matériaux d’obturation utilisés, les couronnes pédodontique préformées qui apportent de nouvelles possibilités de conservation des dents en particulier des molaires.
2- Indications et technique d’utilisation des matériaux :
1- Les ciments à l’oxyphosphate de zinc :
C’est le meilleur ciment, le zinc fait briller l’amalgame.
Appelés aussi ciments pierre, ils ont des propriétés adhésives en milieu bien asséché, mais leur résistance est faible.
Ils seront donc indiqués pour la restauration d’une dent temporaire dont la durabilité sur l’arcade n’est plus très longue.
Pour la 3ème phase, dans le cas d’une dentinite, ils feront un fond protecteur.
2- Les silicates :
Ils sont à éviter sur les dents vivantes mais utilisables sur les dents dépulpées (à cause de leur grande concentration en H3PO4).
3- Les composites :
En denture temporaire, ils seront plutôt indiqués pour les dents dépulpées, car au moment du mordançage (déminéralisation de l’émail par l’acide), les tubulis dentinaires largement ouverts peuvent être infiltrés par l’acide (liquide, si l’acide est un gel on peut l’utiliser).
Cependant, correctement utilisés, ils permettent des reconstitutions sur les :
- dents permanentes en classe III, IV, et V [classe II sur dent immature, composite récent].
- dents temporaires en classe II.
Ils permettent aussi de reconstituer efficacement certaines dents qui présentent des hypoplasies (malformation des tissus dentaires : grisâtres) de l’émail, alors qu’autrefois c’était du ressort de la prothèse précoce.
Ils sont aussi utilisés pour la prophylaxie des caries de sillon notamment des 1ères molaires permanentes, ils sont utilisés sur dents vivantes, et il est nécessaire de mettre un protecteur à base d’hydroxyde de calcium.
4- Les amalgames :
Il reste bien le matériau le plus utilisé dans les obturations de classe II et V (postérieure) malgé la concurrence des composites.
Pour les classes II, l’utilisation d’une matrice de petite taille (ou matrice préfabriquée en élastique à usage unique) serait souhaitable.
La finition et le polissage après 48h, est une opération utile, qui améliore la tenue et la durée de l’obturation en diminuant le taux des récidives de caries.
5- Les couronnes pédodontiques préformées : pour les dents postérieures
a- Indication des coiffes préformées :
- indiqués dans le cas de caries rampantes (se déplace tout au tour pas verticalement) qui se développent en surface.
- la nécessité de maintenir un produit de coiffage, exemple : dent fracturée 2 à 3 cuspides ont sautées.
- le rétablissement de la hauteur occlusale, exemple : dent délabrée pour éviter l’agression.
- l’utilisation comme pilier pour des mainteneur d’espace ou des supports de crochets ou d’appareils fixés en ODF, exemple : dent permanente immature.
Leur but essentiel étant de maintenir la dent temporaire autant que possible sur l’arcade, si possible jusqu’à sa chute physiologique normale.
L’utilisation des couronnes chez l’enfant se fait sur les dents dépulpées, on ne peut envisager de les poser sur des dents vivantes, à l’exception de cas rares de (caries arrêtées : sèche, pas de développement, son évolution est bloquée par la salive ou l’apport d’un produit calcique ou défense par l’individu), et n’y seront posés qu’en périodes stabiles.
b- Contre indication :
Quand la dent temporaire est proche de sa chute.
L’inconvénient de ces couronnes est qu’elles provoquent très souvent des gingivites.
c- Technique opératoire :
* Préparation de la dent :
Après les soins habituels de la dent causale, réduire modérément les bombés des faces vestibulaires, linguales, mésiale et distale de façon à permettre l’insertion de la coiffe (ne créer ni épaulement, ni angle vif), diminuer la face occlusale d’une épaisseur de 1.5mm environ (dans le cas ou les cuspides sont là) et vérifier l’occlusion du moignon.
* Préparation de la couronne :
On choisit la coiffe d’après le diamètre mésio-distal de la dent concernée.
On découpe le bord cervical de manière à obtenir la hauteur occlusale.
On vérifie alors l’occlusion de la limite cervicale qui ne devra jamais être sous gingivale.
Polir les bords ainsi ajustés.
La bague ainsi préparée devra s’enfoncer comme un bouton par pression sur le moignon.
* Le scellement :
La couronne sera nettoyée et séchée.
Le moignon isolé est séché aussi.
Sceller alors la couronne à l’aide d’un ciment à l’oxyphosphate de zinc.
Faire mordre le jeune patient sur un rouleau de coton.
Enlever les excès de ciment.
d- Remarque :
Ces mêmes couronnes peuvent être utilisés pour les restaurations complexes des dents permanentes (postérieures) immatures, jusqu’à édification totale de la racine.
Car les ancrages intra radiculaires sont contre indiqués sur ces dents qui demandent la vitalité pulpaire pour l’évolution physiologique radiculaire.
Quand l’ancrage devient nécessaire, il ne sera réalisé qu’après 12 ans.
Lorsqu’on à une dentinite : fond protecteur + obturation définitive + coiffe (pour maintenir notre obturation définitive) → lorsque l’édification est terminé on va dévitaliser la dent et enlever la couronne puis scroupost pour faire l’obturation définitive.
Indication :
Une dent permanente immature : dent délabrée mais vivante.
Une dent nécrosée ou symptomatologie très accentuée : tous les canaux obturés à l’eugénate.
L’ancrage scroupost devient possible lorsque la racine édifiée.
0 commentaires:
Enregistrer un commentaire